肛肠测压在内括约肌重建术中的应用.pdf

收稿日期：?资金项目：安徽省科委“九五”攻关项目资助课题（?）作者单位：蚌埠医学院附属医院 普外科，安徽 蚌埠?作者简介：骆杰（?），男，安徽淮南人，主治医师?文章编号?（?）?临床医学 肛肠测压在内括约肌重建术中的应用骆杰，李光华，吴允明摘要目的：探讨自体肠平滑肌内括约肌重建术后对低位直肠癌患者肛门功能的影响。方法：对?例低位直肠癌自体肠平滑肌移植内括约肌重建患者术前、术中及术后?个月，分别行肛肠测压。结果：术后肛管静息压明显降低（?），直肠静息压和重建内括约肌“静息压”无明显改变（?）；肛门最大收缩压和最大耐受容积较术前均明显降低（?），随着时间推移逐渐恢复，但不能恢复到术前水平；肛门直肠抑制反射无明显恢复（?）。结论：肛肠测压检查是一种安全、无创的客观检查技术，可对术前、术后肛肠功能细微和量化的评价，为术后肛肠功能恢复提供客观指标。关键词直肠肿瘤；肛门 损伤；肛肠测压中国图书资料分类法分类号?；?文献标识码?，?，?（?，?，?，?）?：?!?#$?%?&%?%?&?%(?!)?)?*?&?&?&?*?%?*?*?!(?&?*?&?!*?&?)?*?%&?&!?!&?：?*?&?*$)?!?!?#%*?!?(?!)?)?*?&?&?&?*)?#?*?*?!(?&?*?&?!*?&?+?%*?，#?*?#?!?%?*(?*?：?&?*?!?(*?!?*?)?!?*?$)?*?#?%?*(?*?（?）?,+-?!?%?&?&?*?&?*?!?(*?!?*?#*?&?!*?&?*?!(?&?*“*?!?(*?!?*?”)?*?+!?*-?#（?）?.?/?!0?1?(*?!?*?#?/?*?&?%?*?&?)?*?*?$*?#?&?#（?）?#*?!*?#?*?#?$?&?*!?%?+?*?!*?%*?&?+?*$*?%?/)?!?+-?!（?）?：?*?&?*$?!?*?&?&?0?，&?2?!?+?#0?-?-?%?*?&?%?&?#%?*?+3?&?-?*?%*?!*?%?%?&?%?*(?*?*?&?(?!?!；?!?3?*$；?*?&?*$为了解自体肠平滑肌移植内括约肌重建术后对低位直肠癌患者肛门功能的影响，?年?月?年?月，笔者采用4?5?型智能双导肛肠压力检测仪，对?例低位直肠癌患者术前、术中及术后分别进行肛门直肠压力学研究，以评估低位直肠癌自体肠平滑肌内括约肌重建术后肛门直肠功能的效果，现予报道。?资料与方法?研究对象男?例，女?例；年龄?岁。肿瘤距肛缘?&?例，?&?以下?例。?手术操作要点充分游离结肠及结肠脾曲，于齿线平面切除直肠及病变，结肠下拖并在齿线处与肛管固定。自体肠平滑肌参考6&?#方法?，?移植，在拖出结肠末端?&?以上行内括约肌重建，内括约肌长度?&?。包裹松紧度由术中测压决定，包裹处肠腔内压力应为?2 7?。?直肠肛管测压方法受检者术前?#，术中及术后?、?、?个月分别进行测压，术前、术后测压时无需禁食。术前、术后患者取左侧卧位屈髋?8。肛门口涂以液状石蜡油（不扩肛、不做肛门指诊及肛门镜检查，以免影响测压结果）。测压装置为合肥微电子研究所产4?5?型智能双导肛肠压力检测仪。首先向测压球囊内注入?水，调整调零电位器，将信号调整在?2 7?左右，将球囊送入肛门直肠内，术后测试者送至移植平滑肌片以上?&?处，这时可记录直肠或新直肠静息压。然后将球囊缓慢向肛外牵拉，在移植平滑肌片处测得压力为重建内括约肌“静息压”。在肛管部可测得最高压力区时停止，此时，测试者有一定的收缩动作，收缩停止时记录数据为肛管静息压。取出球囊，换以大球囊通过测压杆内腔插入直肠内，测压杆的水囊中心位于肛管内，向大球囊内快速注入?空气引起肛门直肠反射，肛管压力曲线下降至原压力水平?9以上时为肛门直肠抑制反射阳性。测压杆位置不变，嘱受试者用最大力收缩肛门，所显示的值为最大收缩压。不断向球囊内注气，至受试者不能耐受下腹或有会阴处的充盈感或排便紧迫感时所注入的气体总量为?蚌埠医学院学报?年?月第?卷第?期直肠最大耐受容积。术中患者取截石位，只测重建内括约肌“静息压”及新直肠静息压。?统计学方法采用?检验和?检验。?结果?测压结果对?例患者术前、术中及术后?个月内进行肛门测压。术后肛管静息压明显降低（?），直肠静息压及重建内括约肌“静息压”无明显改变（?），最大收缩压较术前明显降低（?），随着时间推移逐渐恢复，但未能恢复到术前水平。最大耐受容积明显降低（?），但随着时间推移也逐渐恢复。术后肛门直肠抑制反射阳性率明显降低，且术后?个月内无明显恢复（见表?）。表?不同时期的肛肠压力结果（?；?；?）时间肛管静息压直肠和新直肠静息压重建内括约肌静息压肛门最大收缩压直肠最大耐受容积（?）肛门直肠抑制反射阳性数阳性率（?）术前?术中?术后?月?月?月?组内?检验：与术前比较?；与术后?月比较?，?；与术后?月比较?功能结果随访?例，平均?个月（?个月），按席忠义等?肛门功能分类将其标准初步分为?类（优：每天排便?次，功能近似术前，感觉满意；良：每天排便?次，感觉满意，有便意感，但不能控制稀便；一般：便意感不明显，内裤常有污粪；差：无便意，大便失禁。肛门功能结果见表?。患者术后?个月内，存在不同程度的大便失控，大便次数增多，每天?次，但有便意感随着时间推移功能随之恢复，?个月后基本恢复正常。表?术后不同时期的肛门功能结果?；构成比（?）术后时间优良一般差?月?（?）?（?）?（?）?月?（?）?（?）?（?）?月?（?）?（?）?（?）?年?（?）?（?）?（?）?讨论肛门直肠压力测定对肛门直肠及排便生理的研究，尤其对直肠肛管术后生理功能的评价有重要意义。肛门直肠测压虽有近百年历史，但因获得的资料不易解释，故进展缓慢。近年来随着测压仪器的日益完善，使测压法逐渐在临床应用。目前应用于人体肛门直肠测压方法有气囊法、灌注导管法和?系统检查法。本组采用?型智能双导肛肠压力检测仪，测压为气囊法，操作简单，重复性好，便于临床普及。肛门自制是一个复杂的生理功能，主要由内外括约肌共同完成，神经激素起着协调各部的作用。肛管借助肛门括约肌的张力性收缩，使其在静息状态下处于一种高压状态。肛管静息压由内、外括约肌共同收缩产生，其中内括约肌起主要作用，约占?，而外括约肌仅占?。肛管静息压高于直肠静息压，肛管直肠静息压的压力差是阻挡粪便和气体从直肠溢出的被动屏障，是肛门自控功能的重要指标。肛管静息压高于直肠静息压，肛管处于完全闭合状态，使肛管近端免受肠内容物刺激，保证机体处于无便意状态。本组术前肛管静息压平均为?，由于手术远切缘位于齿线，切除大部内括约肌及部分外括约肌，致使术后肛管静息压及最大收缩压明显降低（?）（最大收缩压由外括约肌收缩时产生），而外括约肌的随意性收缩不能持久，仅?左右?。移植的自体肠平滑肌经?犬的动物实验及笔者的山羊动物试验得知可以存活，移植的肠平滑肌在组织学、解剖学上与内括约肌相近，有自主收缩作用，不因去神经而作用消失，是当前替代内括约肌最理想的材料?。包裹松紧度应适当，包裹过松，包裹处肠管腔内压力过小，不能有效的起到内括约肌作用以控制粪便和气体从直肠溢出；过紧则包裹处压力过高，可能导致继发性肠梗阻，甚至包裹远端肠管缺血、坏死。术中自体肠平滑肌包裹段结肠内压力即重建内括约肌静息压范?!?#$%&?(?，?%?)*?，+(?，,(?围为?，与正常人肛管静息压?及本组术前肛管静息压?相近，既能起到粪便节制作用，又不会继发性肠梗阻及远端肠管坏死。本组术后?的患者不能测出肛门直肠抑制反射，但只有?的患者有污粪，说明肛门直肠抑制反射不是控制排便的决定性因素。现认为肛门直肠反射的消失，使肛管直肠在排便过程中精确控制作用受影响，这与部分患者术后早期出现污粪现象有一定关系。本组?例中术后?月反射阳性仅?例，?个月后有?例反射阳性，其肛门功能也进一步恢复。肛门自制功能除赖于肛管括约肌的完整性外，还与直肠容量和顺应性有关，直肠在维持肛门功能自制中有“贮存自制”功能?，由于本测压仪不能行直肠顺应性检查，因而本组未有直肠顺应性变化的资料。全直肠切除以后，最大耐受容积下降主要是由于新直肠容量明显减少，粪便储存功能下降，可能是因为：（?）术后盆腔组织水肿，瘢痕形成，限制直肠扩张；（?）新直肠容量小，导致直肠贮存功能降低。因而术后便频明显，术后?个月内高达?次 天。但随着时间推移，新直肠代偿性扩张后，最大耐受容量逐渐增加，便频症状得到改善，?个月后?患者排便为?次 天。（本文承蒙杨永康教授指导，特此志谢！）参考文献?，?，?（?）?李光华，吴允明，程庆君，等?自体平滑肌移植节制性结肠造口?例报告?中国实用外科杂志，?，?（?）?席忠义，邢守正，王振国?!?根治术后结肠套叠式人工肛门功能的观察?中华外科杂志，?，?（?）?李实忠，屠岳，喻德洪?正常人肛肠动力学研究?中国肛肠病杂志，?，?（?）?张东铭?肛肠外科解剖生理学!?西安：陕西科技出版社，?#?，$%?&?&?%?&?&?&(?，?，?（?）?黄乃健?中国肛肠病学!?济南：山东科技出版社，?刘宝华，张胜本，王亚旭，等?肛肠测压在人工肛门重建术后的应用?中国肛肠病杂志，?，?（?）?收稿日期：?作者单位：蚌埠医学院附属医院 老年病科，安徽 蚌埠?作者简介：郝利明（?)），女，江苏南京人，副主任医师，副教授?文章编号?（?）?左上叶前段肺炎拟诊为肺癌?例郝利明，童慧患者男性，?岁。不规则发热?，?*，伴有左侧胸痛，咳嗽、咳痰，有时少量痰血，少量脓痰。外院用青霉素治疗，效果不佳，于?年?月?日收住我科。患者无肺结核病史。吸烟史?年，每天?支。入院体检：?*，?次 分，+?次 分，,?。神志清楚，呼吸平稳，左上肺叩诊浊音，听诊左上肺有局限性干湿性罗音。心肺与腹部均正常。胸片示：左肺门有?-?块影（见图?）。胸部.?片示：左肺上叶前段?-?块影，内有偏心空洞，内壁不光滑，块影边缘有细、粗毛刺（见图?）。入院诊断：左上肺癌可能。实验室检查：,.?-?/，#?；+,.?-?/；0%?1/。?2 3正常。尿常规、肝功能、肾功能均（)）。痰涂片见大量中性粒细胞，部分小淋巴细胞。痰找抗酸杆菌及癌细胞?次均为阴性。痰培养阴性。结核菌素试验：?4（)）。纤维支气管镜（纤支镜）镜检：各管口未见异常。肺泡灌洗（,/5）结果：结核菌、癌细胞、支气管刷检均（)）。给予舒氨新、头孢去松钠联合抗感染治疗。?周后复查胸片示：左上块影消失。余有少量小斑片阴影（见图?）。最后诊断：左上叶前段肺炎。随访?个月胸片未见异常。讨论本例年龄在?岁以上，有长期吸烟史，胸片示左肺门处有?-?大块影，部位在上叶前段。临床往往考虑为支气管肺癌可能。尽管胸片和.?片显示为肺癌的特征，但是经过仔细分析病史和辅助检查，可以找出一些疑点：（?）血象偏高；（?）痰涂片有大量中性粒细胞和部分小淋巴细胞；（?）纤支镜检查未见异常；（?）抗感染治疗效果佳。故笔者认为，叶段性肺炎对于中年患者，临床表现可以不典型，更没有特殊的病理变化过程?。病原体不是常见的肺部感染的细菌，应考虑为化脓性细菌感染，如金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌。治疗应采用两种细菌兼顾的药物，联合以较大剂量静脉给药，疗程?周?，病灶是完全可以吸收的。至于形成类似空洞肿块的段性肺炎，其机理有待进一步探讨。（本文图?见封三）关键词肺炎；放射造影术中国图书资料分类法分类号+?；+?文献标识码$参考文献?朱贵卿?呼吸内科学!?北京：人民卫生出版社，?郝利明?拟诊肺癌炎性块影?例?蚌埠医学院学报，?，?（?）?蚌埠医学院学报?年?月第?卷第?期