老年人上腹部手术后肺部并发症发生的影响因素及护理.pdf

呕吐为主的药理作用有关 。参考文献 石延华，苏建慧 妇科术后硬膜外自控泵镇痛的观察及护理 中国临床保健杂志，（）：，：，（）：李柴龙，吴凯，红詹鸿 枢丹预防妇科术后恶心呕吐发临床观察 临床麻醉学杂志，（）：刘国凯，黄宇光，章云飞，等 曲马多与吗啡患者自控镇痛的临床效果比较 临床麻醉学杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：朱明炜，曹金铎，祝学光，等 托烷司琼治疗腹部手术后恶心、呕吐的多中心随机对照研究 中国药理学杂志，（）：魏欣，姚尚龙，张小铭 托烷司琼不同给药方式对术后镇痛恶心、呕吐的预防作用 临床麻醉学杂志，（）：郁葱，罗玉琳，张青等 恩丹西酮两种给药方式对预防儿童术后自控镇痛相关恶心呕吐的对比观察 临床麻醉学杂志，（）：，（）：，（）：，（）：（收稿日期：）护理专栏基金项目：解放军总院科技创新苗圃基金项目（）作者简介：王晶，主管护师，：老年人上腹部手术后肺部并发症发生的影响因素及护理王晶，陈曦，李文兵（解放军总医院南楼临床部国际医学中心住院一科二病区，北京 ）摘要 目的探讨老年人上腹部手术后肺部并发症发生的围手术期危险因素及护理对策。方法收集 年月日至 年月日连续 例 岁以上择期全身麻醉行上腹部手术患者临床资料，包括临床表现、胸部 线检查、麻醉时间、留置鼻胃管及下床活动时间等。分析这些因素与术后肺部并发症发生的关系。结果 例（）发生术后并发症。最常见的是肺炎（），其次是肺不张（）或气管支气管炎（）、支气管痉挛（）等。经多因素回归分析，术后留置鼻胃管、术前有呼吸道症状、麻醉时间长与术后肺部并发症发生密切相关。结论老年患者上腹部手术后易发生肺部并发症，术前进行干预及围手术期合理的护理可降低术后肺部并发症的发生率及死亡率。中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，关键词 手术后医护；消化系统外科手术 副作用；肺疾病；老年人中图分类号：文献标识码：，（，）（）（），；，（）（），；，；术后肺部并发症（）是老年人上腹部手术后最常见且最严重的并发症，也是重要的死亡原因之一。国内外文献关于老年上腹部手术后 的发病率报道差别很大，在 之间 。术后严重肺部并发症如肺炎、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征等往往和患者术前状态有关。因此充分了解 发生的相关危险因素，进行围手术期风险评估及护理干预，对有效防治 ，提高手术成功率非常重要。对象与方法 研究对象连续选取我院老年外科 年 月 日至 年 月 日 岁以上择期全身麻醉下行上腹部开腹手术者共 例，其中男性 例，女性 例，年龄 岁，平均（）岁。手术指征包括：胃癌或胃大部切除术 例，肝部分切除、肝移植或胆囊切除术 例，结肠癌手术 例，胰腺癌手术 例，脾切除 例。详细记录患者术前基本情况，包括吸烟史、呼吸系统慢性基础疾病如慢性阻塞性肺病（）、哮喘等，是否具有呼吸道症状如咳嗽、咳痰、气喘及呼吸困难等，胸部 线检查及动脉血气等结果。并记录全身麻醉持续时间、术后开始下床活动时间、鼻胃管留置时间等术中术后情况。诊断标准 术后肺部并发症术后有下列情况之一者确认发生 ：急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作、支气管痉挛、肺不张、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、气胸、急性呼吸衰竭。术前动脉血气由瑞士 型血气分析仪测定，安静未吸氧时抽动脉血。小于 及 大于 认为异常。统计学处理通过 统计软件进行数据分析。两组间均数比较行 检验或 检验，率的比较行 检验，相关性检验采用 回归多因素分析。结果术后 例（）发生 ，包括 例肺炎（），例（）肺不张，例（）气管支气管炎或慢性支气管炎急性发作，例（）支气管痉挛，例（）急性呼吸衰竭，例（）肺血栓栓塞。术前、术中及术后各因素与 关系分别见表 。经多因素回归分析，所有围手术期因素中，仅留置鼻胃管（，为 ，）、术前有呼吸道症状（，为 ，）、麻醉时间大于 （，为 ，）是 的独立危险因素。讨论 发生率及危险因素分析肺部并发症是上腹部手术后常见的并发症及死亡原因。本组 发生率较高，达 ，原因可能为本组患者中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，表 围手术期危险因素与 关系因素例数发生 未发生 值年龄（，岁）性别（例）男 （）（）女 （）（）吸烟状况（例）吸烟戒烟从未吸烟 （）（）（）（）（）（）术前 哮喘史（例）有 （）（）无 （）（）术前呼吸道症状（例）有 （）（）无 （）（）术前胸部 线异常（例）有 （）（）无 （）（）术前动脉血气异常（例）（）（）（）（）手术麻醉时间（例）（）（）（）（）术后留置鼻胃管（例）有 （）（）无 （）（）注：（）内数据为百分构成比（）均为 岁以上的老年人，且全部采取全身麻醉及接受上腹部手术。术后 最常见的是肺炎、肺不张，其他还有气管支气管炎或慢性支气管炎急性发作、支气管痉挛、急性呼吸衰竭及肺血栓栓塞。共 例死亡，例死于肺炎后呼吸衰竭，例死于心肌梗死后心力衰竭。单因素分析结果显示：麻醉时间大于 、哮喘病史、留置鼻胃管、术前有呼吸道症状等危险因素与 发生相关（）。但经多因素回归分析后，仅留置鼻胃管、术前有呼吸道症状、麻醉时间大于 是 的独立危险因素（，值分别为 ，）。上腹部手术尤其是胃肠手术后常规留置鼻胃管胃肠减压的做法仍很常见。国外文献报道鼻胃管是术后 发生的一个重要危险因素 。本研究结果也充分说明这点。鼻胃管增加 发生的机制可能有：鼻胃管的存在通过影响声门关闭而干扰了术后有效咳嗽，从而导致咯痰困难，痰液引流不净；口咽部分泌物及细菌更容易从口咽部误吸入肺；鼻胃管的刺激还可引起膈肌功能不全；这些原因均可引起肺不张、肺炎等 更易发生。本组研究显示，术前有呼吸困难及咳嗽、咯痰症状是 发生的重要危险因素。其预测 发生的特异性及敏感性分别为 及 ，诊断有效率为 。有文献报道，发生率一般随着手术麻醉时间延长而增加，尤其是当麻醉时间超过 时大大增加，故麻醉时间长是 的独立危险因素 。本研究结果也支持这点。护理对策 术前评估及预防收集详细的病史和体格检查报告，全面了解患者的情况，分析评估，找到可能诱发呼吸道感染的因素，进行术前的护理干预，尽可能减少 的发生。术前未戒烟，吸烟 支 年，可使 的发病率增加，术前 周内仍吸烟，危险最高，本研究结果显示术前仍吸烟者 的发生率为 ，而术前戒烟及从未吸烟者分别为 及 。文献报道戒烟超过 个月与非吸烟者危险性相似，而术前 周停止吸烟能够减少肺部并发症的发生 ，因此如为择期手术的患者应劝其提前戒烟。积极治疗呼吸道症状本研究表明术前有呼吸道症状与 发生密切相关。因此对于术前有呼吸道症状者应在围手术期采取积极措施，以尽可能减少 的发生。首先，对于术前有症状者应给予支气管扩张剂、胸部理疗、抗生素、停止吸烟等针对性治疗措施，以尽可能控制症状。其次，不少文献报道术前进行深吸气呼气训练及有效咳嗽训练是预防术后肺泡萎陷及低氧血症最有效，最简单的方法，对老年人及术前有呼吸道症状者尤为有益 。咳嗽训练方法：深吸气，屏息 ，咳嗽 次。此训练咳使病人学会作吸气后较有力的咳嗽（有一定的冲击力），以利于分泌物随气道震荡流动和排出。深吸气、呼气方法：病人平卧，护士置双手距离病人胸壁 ，吸气时要求病人做最大努力吸气，扩胸去触及手掌心，吸气时用双手挤压前胸壁和腹部，抬高膈肌以帮助呼出残气 。术后应严密监护，密切观察血氧饱和度的动态变化，使其保持在中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，以上。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。此外，对于术前即有咳嗽咯痰呼吸道症状者可给予 氯化钠注射溶液 ，并选择性加入庆大霉素 万 ，糜蛋白酶 等药物超声雾化吸入，次 ，次，可持续 ，雾化吸入时，嘱其口唇完全饱和管道，缓慢深呼吸，保证药物沉降于支气管表面，达到预期效果。加强手术麻醉后病人的护理本研究结果表明手术麻醉时间大于 者 发生率显著升高，其原因主要为随着麻醉时间的延长，气道内积聚的分泌物也越多，术后排痰的难度大，增加了术后肺部感染或肺不张等并发症的发生率。对于这些病人护理的关键在于气道的廓清及分泌物的引流。麻醉未清醒时，将患者置平卧位，头偏向一侧，插管患者注意定时湿化气道吸痰。病人清醒后，根据病情可给予半卧位，采用“湿、翻、拍、咳”综合措施预防。鼓励深呼吸，指导咳嗽时保护切口减轻疼痛，鼓励尽早离床活动。如病情不允许离床活动，可侧卧位更换方向，促进分泌物引流。做好鼻胃管的护理上腹部手术尤其是胃肠手术后常规留置鼻胃管胃肠减压的做法仍很常见。国外文献报道鼻胃管是术后 发生的一个重要危险因素 。本研究结果也充分说明这点。鼻胃管增加 发生的机制可能有：鼻胃管的存在通过影响声门关闭而干扰了术后有效咳嗽，从而导致咯痰困难，痰液引流不净；口咽部分泌物及细菌更容易从口咽部误吸入肺；鼻胃管的刺激还可引起膈肌功能不全；这些原因均可引起肺不张、肺炎等 更易发生。手术前 天及术晨留置胃管后，注意口腔护理，氯化钠注射溶液口护 次 ，根据病情需要可选用药物进行口腔护理。鼻饲时需抬高床头 ，鼻饲前需回抽胃液，观察颜色、性质及量，判断胃管位置及消化功能情况后，再进行进食。鼻饲前彻底吸痰，鼻饲后在 内不要吸痰，如在鼻饲期间需要吸痰，需先停止鼻饲。速度控制在 ，温度适宜。注意保暖，限制探视人员，防止诱发肺部感染及发生院内交叉感染，定期进行痰培养，观察其颜色、性质及量的变化。综上所述，导致术后发生 的因素很多，尤其是高龄老人，作为特殊的人群，术前伴有呼吸道症状，术中手术麻醉时间长、术后留置鼻胃管均是老年上腹部手术后 发生围手术期最重要的危险因素，因此我们认为，术前应对这些危险因素进行充分的危险评估分析及呼吸道问题的正确合理治疗护理，对于减少 的发生，提高手术成功率非常重要。参考文献 朱建平，张宗明，陈以安，等 岁以上老年人外科疾病的围手术期处理 实用老年医学，（）：，（）：李进军，伍冀湘，梁杰雄，等 上腹部术后心肺并发症的危险因素分析 心肺血管病杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：罗丽铭，谢丽珍 循证护理在预防老年患者守候肺部并发症中的应用 白求恩军医学院学报，（）：章凌华，乐革芬 老年病人腹部手术后肺部并发症的危险因素分析 护理研究，（）：，（）：（收稿日期：）中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，