老年患者血液透析并发症的原因分析与治疗现状.pdf

要。舒芬太尼是较强的阿片类镇痛药物，与阿片受体亲和力强，镇痛强度更大。其代谢产物(去甲舒芬太尼)的药理活性仍为舒芬太尼的1 1 0，由此舒芬太尼的作用时间更持久口o。此类药用于术后静脉镇痛的潜在风险主要是延迟性呼吸抑制和过度镇静，所以为了追求镇痛效果而加大舒芬太尼剂量并不可取】。地佐辛是人工合成的混合型阿片受体激动拮抗剂，对k受体产生激动作用，对斗受体只产生较弱的效应，有时还拮抗激动药的部分效应。k 受体主要分布于大脑、脑干和脊髓，地佐辛主要通过激动k 受体产生中枢镇痛镇静作用，其镇痛作用比吗啡、喷他佐辛更强，由于其对“受体有不同程度的拮抗，呼吸抑制和药物依赖发生率低，对呼吸影响小，恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率低。本组使用地佐辛复合舒芬太尼用于老年人术后静脉镇痛，发现其镇痛效果与单独使用舒芬太尼相比无显著差异，而镇静效果D S 组明显优于S F 组，其他不良反应的发生率D s 组明显少于s F 组。有文献报道，阿片类药物对呼吸抑制发生率为0 2 一0 7，以静脉给药为最高(1 2)】。本组在使用静脉镇痛期间循环稳定，未发生呼吸抑制，可能与舒芬太尼对弘l 受体(镇痛)较啦受体(呼吸抑制)有更高的选择性及地佐辛拮抗斗受体及激动k 受体有关。本文两药联合使用具有用药剂量小、镇痛镇静效果好、不良反应少的优点，尽管如此地佐辛、舒芬太尼两药均有不同程度的呼吸抑制作用，术后仍应加强呼吸及心电监测，使老年人术后静脉镇痛期间更加安全。4 参考文献1N a f i oY，T a h a iS，S h i n g uK，d 以R p o n s e0 fp l a s m aa d r e n o c o r t c o t t r o p i ch o r m o n e，c o r t i l，a n dc y t o k i n e sd u r i n ga n da f t e ru p p e ra b d o m i n a lB u 瑁e 叮 J)A n 幽i o l o g y，1 9 9 2；7 7：4 2 6-3 1 2 王桂芝芬太尼与曲马多用于老年全麻术后自控镇痛的临床比较 J 中华临床实践杂志，2 0 0 6；5(6)：5 0 8 3 庄心良，曾因明，陈伯銮，等现代麻醉学 M)北京：人民卫生出版社，2 0 0 6：5 2 4 4c e U e rE，C h r u b a s i kJ，G r a fR。钟以Ar a n d o m i z e dd o u b l e b f i n dc o m p a r-i s o n0 fe p i d u r a ls u f e n t a n i lv e l l I l l si n t r a v e n o u ss u f e n t a n i lo re p i d u r a lf e n t a on y l 姆*i aa f t e rm j a b d o m i n a ls u r g e r y J】A n e s t I IA m _ l g，1 9 9 3；7 6(6)：1 2 4 3-5 0 5 夏明，商屯军术后恶心呕吐的发生因素及其预防(J)麻醉与复苏分册，2 0 0 1；2 2(4)：2 2 0 2 0 1 1 _ 0 l 一1 2 收稿2 0 1 1 彤-1 9 修回】(编辑徐杰)老年患者血液透析并发症的原因分析与治疗现状娄岩常晓敏田淑侠程远娟江波高东辉(吉林大学第二医院，吉林长春1 3 0 0 4 1)(关键词】老年人；血液透析并发症；原因分析；治疗现状(中图分类号】R 4 5 9 5【文献标识码】A(文章编号】1 0 0 5-9 2 0 2(2 0 1 1)1 5-2 9 8 7-0 3随着人口老龄化趋势的加快，老年肾病患者接受血液透析(H D)的比例逐年增加，而且年龄也越来越大。H D 是最常见的血液净化方式之一，H D 能代替部分肾脏功能，清除血液中的有害物质，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。但是H D 并发症较多，如低血压、高血压、心律失常、肌肉痉挛等嵋J，严重影响老年透析患者的情绪，打击治疗疾病的信心，降低了治疗疾病的依从性和主动性，增加透析死亡率。为提高老年患者的透析质量，降低透析并发症的发生率，降低死亡率，现将老年患者H D并发症的原因分析和治疗现状给予综述。1 老年患者H D 并发症的原因分析与治疗现状L 1 心血管并发症由于老年入的自身因素，如血液动力不稳定，机体耐受程度差等，很难达到充分性透析，所以老年患者H D 心血管系统并发症较多，也较为复杂。据国外文献统计数据表明心血管并发症是老年H D 主要的死亡原因，因此应通讯作者：常晓敏(1 9 6 4-)，女，副主任护师，硕士生导师，主要从事血液净化护理研究。第一作者：娄岩(1 9 8 5 一)，男，在读硕士，主要从事血液净化护理研究。加强透析性心血管并发症的预防和治疗H。1 1 1 低血压老年透析患者最常见并发症之一，发生率为5 0 一7 5”】，一般在透析后3h 出现，常伴有出汗、头晕、周身不适等症状。老年患者较年轻患者更易出现此并发症，更为，严重，并且容易引起其他并发症，因此在H D 的过程中应特别重视哺)。透析性低血压主要原因有：老年患者的自身机体因素，如营养不良、动脉粥样硬化、机体耐受性差、心脏代偿能力不足等；透析速度过快、透析量过大或者透析前服用降压类的药物H 1；有效循环血量减少、透析液钠浓度过低及其透析液温度过高一】。针对以上原因除补充营养，改善贫血，减缓透析速度，扩充血容量等基本措施外，可采取建设性的治疗方案。白霞风叫报道采取低温联合可调钠治疗透析性低血压取得很好的疗效，具体措施是在低温联合的情况下透析4 0r a i n 后将透析钠浓度由1 4 6m m o l L 线性降到1 3 6m m o l L，透析即将结束前恢复到正常水平。付源等”将具有选择性激动外周血管a 受体效应的盐酸米多君与低温血液透析联用能够降低症状性低血压的发生率，值得I I 缶床推广。老年透析患者透析过程中参麦注射液联合5 0 的葡萄糖静脉点滴，能保持透析时的血压稳定，有效率为8 9，对低血压的预防有很大的治疗效果。万方数据1 1 2 高血压据国外文献报道此并发症发生率为5 0 一9 0”，透析性高血压具有比较顽固、难以处理、越透越高的特点，也是透析病人死亡的主要因素之一【|引。透析过程中高血压发生的主要原冈是：高张液体输入过快过多，细胞外液体容量扩增纠；透析时情绪紧张，肾素分泌增加，及原有高血压病史；超滤不足，或者应用促红细胞生成素(r H u E p o)“。一般治疗措施为控制水盐的摄入量，保持两次H D干体重变化不超过4。对于肾素依赖性高血压，透析期间可含服降压药物，如硝苯地平、开博通，必要时静脉滴注硝普钠73。冯婉娜等 报道指数衰减透析钠浓度可明显减少透析相关性高血压的发生，具体方法是在透析的整个过程中将起始钠浓度由1 5 0m m o l L 线性下降到1 3 5m m o l L，此法值得临床推广。1 1 3 心律失常据国外文献报道透析引起的心率失常的发生率为3 l 左右”，一般在透析后2 4h 开始出现，主要症状是胸闷、心悸、头疼，心前区疼痛等。是透析过程中常见的死亡原因之一，每年大约2 0 的血液透析患者死亡J，其中3 l 患者死于心律失常。老年H D 并发症心律失常主要的类型、并发原因及治疗措施如下：房室传导阻滞：主要原因是高血钾，血钾浓度过高抑制心肌的兴奋性，降低了传导速度。治疗措施是：透析期间禁止食用含钾离子丰富的食物，如香蕉、橘子等。同时也要积极治疗原发病。先透析后超滤，可以避免超滤的过程中血钾进一步升高，并且可以酌情选用第三代血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)药物拉“。另一种措施是在透析早期静脉注5 N a H C O，溶液3 0 0r n l，促使钾离子转移到细胞内，减轻心脏的进一步损伤m 1；室上性心动过速：以心房扑动和心房纤颤为主，主要原因是低钾血症，也是独立的危险因素j。治疗措施：透析过程中可以进食含钾丰富的食物。严格控制透析期间的体重，透析期间体重增加小于3k g。透析液钾离子浓度的选择应根据个体的情况进行选择，一般透析钾浓度在3 0 3 5m m o l L 时，心律失常发生率较低忸”。马樱3 报道若发现心律变化时，将血流量降到1 5 0 1 8 0m l m i n，然后静脉滴注胺碘酮(1 5 0n a g 加入5 0 葡萄糖4 0“)，可以有效治疗透析并发的心律失常。针对不同类型透析性心律失常给予相应治疗，可以有效治疗心律失常，提高老年的透析质量、降低死亡率。1 1 4心力衰竭发生率为1 9 2 3，临床表现为端坐呼吸，口唇发绀，咯粉红色泡沫样痰，呼吸频率和心率加快等症状。主要原因是高血压和贫血哺】，其次是营养不良、胶体补充过多过快、超滤不足等。一般治疗措施为吸氧。立即取端坐位，限制水盐摄入，限制高血压，增加透析次数，限制超滤量等。刘军等拉报道在透析后静脉推注1g 左旋肉碱，6 个月后观察统计数据表明评价心脏的各项指标，如心排出量、左室射血量等都趋于正常，并且接受左旋肉碱治疗的老年H D 没有发生心力衰竭的现象，此法可以在临床广泛推广。温黎青等嘲3 报道左旋卡尼汀联合环磷酰苷葡胺也有改善透析引起的心力衰竭之功效，治疗后心肌功能评价分级提高，具体方法是9 0n a g 环磷酰苷葡胺加入1 0 葡萄糖2 0n l l，1g 左旋卡尼汀加入0 9 N a C I 溶液1 5I I l l，然后同时静注，1 次d，1w 为一疗程。1 2 肌肉痉挛发生率为1 0 1 5，具有一过性、疼痛剧烈的特点，常发生于透析的中后期，老年患者常会因此提前结束透析，从而影响透析质量旧】。发生机制与低钠和循环量减少有很大关系，其次是组织缺氧、P H 值升高等影响因索。一般治疗措施有保证老年患者透析期间体重变化在5 的干体质量以内，静脉补充生理盐水或者葡萄糖酸钙等】。艾萍等报道利用可调钠H D 方法能够有效防治肌肉痉挛，具体方法是在透析的全过程中将初始钠浓度1 4 5m m o l L 以每小时2 3m n l o V L 的速度降到1 3 5m m o V L。姚利群等纠在每次透析治疗后将lg 左旋卡尼汀加入0 9 生理盐水1 5l I I l 缓慢静推，1 2W 后结果表明肌肉痉挛的发生率明显下降，而且此法对老年人机体无副作用，同时还能改善心肌之功效。1 3 头痛发生率为5 一1 0【3 3】，头痛的特点是前额及颞部为主的闷痛或胀痛，透析后症状消失。多与失衡综合征、高血压、神经性头痛相关。一般处理措施是给予老年透析患者镇静、止痛剂，或者是采用中医针灸的方法】。罗国鸿等【3”报道给予老年透析患者适当的扩血管治疗减少脑血流速度，能够降低透析性头痛的发生率。刘猛等o 报道可调钠透析可以降低头痛的发生率，此法具有维持细胞内外渗透压平衡而不会引起口渴感的优点，具体方法是透析的过程中将透析钠浓度由1 4 8m m o V L 线性下降到1 3 8m m o L L，有较强的临床实用价值。谷红霞等旧经过试验证明临床普遍应用的无醋酸盐碳酸氢盐透析液能降低头痛的发生率。1 4 失衡综合征(D S)其发生率为3 4 一2 0，常发生在H D 的诱导期，患者常伴有头痛、呕吐、昏迷等症状。主要原因是透析过程中血浆尿素清除速度大于颅内尿素清除速度，产生尿素反向渗透效应；脑脊液酸中毒。一般治疗措施为调节于体重、合理摄入蛋白、增加透析频率等。主要治疗和预防措施是：维持老年人蛋白营养有助于降低D s 的发生率m；可调钠透析、静注高张钠(心血管疾病患者慎用)、静注5 0 的葡萄糖4 0 6 0I I I l 都可以有效预防D s】。但应注意D s 一般在2 4h 内自行缓解消失，若不恢复应考虑其他因素。2 小结近年来环境的污染加剧、生活节奏和饮食结构的改变等诸多因素容易引起老年人心血管疾病和糖尿病，心血管疾病及糖尿病却成为慢性肾脏疾病重要的诱发因素j。随着老龄化的趋势逐年加剧，肾脏疾病所导致的老年终末期肾病也越来越多【4“，目前治疗终末期肾病的主要方法有H D、腹膜透析和肾脏移植，由于经济、文化背景等因素诸多家庭选择维持性H D来代替部分肾脏功能，维持生命，所以透析患者人群组成结构中老年患者占有很大比例。虽然透析技术及透析仪器不断完善，但由于老年机体的诸多因素，如营养不良、高血压等，影响透析的充分性，很容易引起并发症，增加老年透析患者死亡比例，所以医护人员应高度重视并发症的防治。医护人员首先要对老年透析患者及其家属进行宣教，制定个体透析方案。在透析的过程中密切观察病情，做好尽快、尽早处理。掌握老年患者透析的时机，保证老年患者透析的充分性。同时维持营养、补充足够的能量。对透析过程中心血管的并发症多考虑体液因素，不同的心血管并发症应采取不同的措施，如可调钠透析、体万方数据娄鲞笠耋堡星耋查邀重逝荭蕉瘗的厦固盆赶皇渔痘塑丛筮!躯液渗透压的调整等。其他并发症也要采取相应的治疗措施。2 23 参考文献1 杨雪莲虞志斌，李列平老年维持性血液透析特点和分析 J 临床和实验医学杂志，2 0 0 7；6(1)：4 4 5 2 彭靖。刘致中，孙桂霞老年维持性血液透析患者常见并发症及对策 J 中国中西医结合肾病杂志，2 0 0 6；7(1)：3 9 坍3 肖湘成，周巧玲，肖云，等老年血液透析患者临床资料分析(J 中国现代医学杂志，2 0 0 5；1 5(2 1)：3 2 7 6-8=，4U SR E N A LD A T AS Y S T E M E x c e r p t sf r o mt h eU S E D S1 9 9 9a n n u a ld a t ar e p o r t J J A mJK i d n e yD i s，1 9 9 9；3 4(2”：1 1 7 6 曲5 孟建中，石继魁，李丹丹关注老年血液透析患者的特殊问题(J)国际移植与血液净化杂志，2 0 0 7；5(6)：1 9-2 1 6L a t t mD LC h r o n i cd i a l y s i si np a t i e n t so v e ra g e6 5 J】JA mS o cN e p 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