先秦两汉至隋唐中医诊治痰病的学术思想.pdf

68 中华中医药杂志(原中国医药学报)2009年 1月第 24 卷第 1 期 CJTCMP,January 2009,Vol.24,No.1 中医痰病研究专栏中医诊治痰病的学术思想和实践经验，萌芽于秦汉，发端于晋唐，发展于宋元，兴盛于明清，近现代取得了长足的进步。在两千多年的发展过程中，由于历代医家和学者的研究与应用，在理论与实践两方面，不断充实与进步，到清末已具有丰富的学术内涵，成为中医药学术体系中独具特色的组成部分。其自宋元以来，以其普遍应用、疗效独特的实用价值而受到临床医家的广泛重视，而成为探讨研究的热点。为了使中医诊治痰病的学术思想和实践经验，更好地服务于当代，笔者基于既往相关研究，对古今中医诊治痰病的学术源流，按照不同历史时期，分为六个部分进行概要的研讨和阐述。先秦两汉时期 1.黄帝内经 论“痰症”病机 黄帝内经中，对人体气血的运行，津液的转输，饮食精微物质的受纳及消化、吸收、代谢过程，已有较多的论述，全书未明确论及“痰”的概念。但对与后世所言“痰病”相类的症候则多有记载。如：素问?评热病论云：“劳风法在肺下，其为病也，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒咳出青黄涕，其状如脓，大如弹九，从口中若鼻中出。”素问?通评虚实论 云：“凡治消瘅，仆击，偏枯痿厥，气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也。”此外，灵枢?刺节真邪篇 云：“有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠溜。久者，数岁乃成，以手按之柔。已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。”可见当时已认识到“瘤”的发生，与津液留结有关。而从中医学的理论与实践来分析，津液留结便是痰浊，气滞津结痰凝，可形成瘤。而这里所言津液久留所生“瘤”，有“以手按之柔”和“以手按之坚”两种病状，也是临床上的客观存在。此外，黄帝内经 十三方中，半夏汤、半夏秫米汤、生铁落饮等，均有化痰之效。2.神农本草经 的“祛痰化饮”药物 神农 先秦两汉至隋唐中医诊治痰病的学术思想潘桂娟1，柳亚平2（1中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2云南中医学院基础医学院，昆明 650200）摘要：中医诊治痰病的学术思想和实践经验，萌芽于秦汉，发端于晋唐，发展于宋元，兴盛于明清，近现代取得了长足的进步。文章基于先秦两汉至隋唐时期中医药典籍相关内容的整理研究，对痰病诊治的学术思想和临床经验进行研讨，希望能对现代中医养生与防治提供有益的参考和借鉴。关键词：痰病；诊治；源流 Academic thoughts of traditional Chinese medicine on diagnosing and treating phlegm disease from pre-Qin period to the Sui and Tang dynastiesPAN Gui-juan1，LIU Ya-ping2（1Institute of Basic Theory of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700，China；2School of Basic Medicine,Yunnan Traditional Chinese Medical Institute,Kunming 650200,China）Abstract:Traditional Chinese Medicine has its own academic thoughts and practical experience on diagnosing and treating phlegm disease,which has sprouted in Qin and Han Dynasties,originated in Jin and Tang Dynasties,developed in Song and Yuan Dynasties,become prosperous in the Ming and Qing Dynasties and made much progress in the recent years.This article shows researches of academic thoughts and clinic experiences on diagnosing and treating phlegm disease,which is based on ancient books and records of Traditional Chinese Medicine from Pre-Qin Period to the Sui and Tang Dynasties.Hope to provide benefi cial reference to modern clinic,health preservation,prevention and treatment of phlegm disease.Key words:Phlegm disease;Diagnosis and treatment;Origin and development通讯作者：潘桂娟，北京市东直门内小街16号中国中医科学院中医基础理论研究所，邮编：100700，电话：[phone]E-mail：fanjingyang_ 69 中华中医药杂志(原中国医药学报)2009年 1月第 24 卷第 1 期 CJTCMP,January 2009,Vol.24,No.1本草经 中已有“胸中痰结”、“留饮痰癖”之类的记载。其云：“恒山，味苦寒。主治伤寒热，热发温疟，鬼毒，胸中痰结，吐逆，一名互草。生川谷”。“巴豆，味辛温有毒。主治伤寒温疟寒热，破癥瘕结聚坚积，留饮痰癖，大腹水肿，荡涤五脏六腑，开通闭塞。利水谷道，去恶肉，除鬼毒蛊注邪物，杀虫鱼。一名巴椒。生川谷”。与此相关的记载，如：“大黄，味苦寒有毒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。生山谷”。“荛花，味苦寒。主治伤寒温疟，下十二水，破积聚大坚症瘕，荡涤肠胃中留癖饮食，寒热邪气，利水道。生川谷”。除以上明确论及痰饮的药物外，常用治痰（饮）药物，神农本草经 多有收载。3.伤寒杂病论 的“痰饮”论及治“痰”方证 到东汉，张仲景已有关于痰饮证治的明确论述。如金匮要略“痰饮咳嗽病脉证并治篇”，提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，根据饮邪所在不同部位出现的主证，将其病变分为痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮4类，并提出主治方剂，体现出不同的治疗方法及用药特点。但从该篇所论病变的特点看，基本属于饮邪为患、虽与痰相关，但与此后所云痰浊致病，在病机与证治上均有着显著的区别。但同是张仲景所论的另外一些方证，虽未明言“痰”病，但确与痰浊密切相关。如伤寒论中的小陷胸汤证、大陷胸汤证、苦酒汤证、甘草汤证、半夏散及汤证、三物白散证、瓜蒂散证，以及 金匮要略方论 中的栝蒌薤白白酒汤证、栝蒌薤白半夏汤证等，均属于痰浊证治的范畴。魏晋南北朝时期1.名医别录记载的“痰病”及主治药物 名医别录 对痰病用药的记载，已较神农本草经 明显增多，同时在某种程度上反映了理论上的进步。如 名医别录 中记载了朴硝、茯苓、细辛、柴胡等20种药物，治疗“停痰痞满”、“腹中痰实结搏”、“膈中痰水”、“胸中痰痹”、“心下结痰痞气”、“痰冷”、“痰热”、“痰满”等病变的功效。其云：朴硝主“停痰痞满”，芒硝主“腹中痰实结搏”，茯苓治“膈中痰水”，主“消痰水，逐皮间风水结肿”；细辛“破痰”，柴胡主除“诸痰热结实”，兰草除“胸中痰癖”，蕤核“破心下结痰气”，黄芩“主治痰热”，前胡“主治痞满”、“去痰实”；厚朴“消痰”，淡竹叶“主治胸中痰热”，枳实“主除胁痰”，松萝“主治痰热”，槟榔“除痰解”，生姜“去痰”，芫花“消胸中痰水”，荛花“主治痰饮咳嗽”，旋覆花“消胸上痰结唾如胶漆、心胁痰水、膀胱留饮、风气湿痹、皮间死肉”，乌头“消胸上痰冷”，半夏“主消心腹胸中膈痰热满结”，盐“吐胸中痰癖“等。名医别录 是隋以前较多地论及痰病证治的代表文献。此外，晋代葛洪所撰肘后备急方 卷四，记载的“治胸膈上痰饮诸方”中，提到治疗痰厥头痛的若干首方剂；南北朝时齐人姚僧垣于集验方 中，也记载了若干治痰方剂，包括治胸膈心腹中痰水冷气方，治风虚痰癖方，治痰饮久癖方等。总之，当时对痰病（症）的病位、寒热属性、临床特征等已有初步认识，并积累了一定的治疗经验。这一时期的其他医药学文献中，除引录张仲景的痰饮学说外，极少见到有关痰病的记载。2.褚氏遗书 论“痰病”成因及治禁 褚氏遗书 传为南齐人褚澄之作，全书仅由10篇短文组成，其中3篇涉及痰病诊治。虽内容不多，但意蕴深厚。褚氏遗书?本气 论及痰病发生机理，指出痰积于中，阻遏人体阴阳二气的运转，使上气逆上，下气郁下，脏腑失常，形骸受害，从而变证百出。还指出痰病本质属虚，因痰积于中，阻遏正气运行，影响正气生化，日久必成虚证。但因“气本衰弱，运转艰迟，或有不周，血亦偏滞，风湿寒暑乘间袭之，所生痰疾与痰积同”。说明痰的生成，也往往是正气虚衰，外邪侵袭，津液停滞的结果，其本质仍是虚证。无论从成因和转归来讲，痰病皆逃不出本气的损伤，故曰“痰积虚耳”。褚澄认为痰、血、精、津同源于水，强调痰与津液气血的依存关系，主张施行攻痰、发汗等法皆不可太过，须顾护正气和津液。褚氏遗书?审微 篇言：“疾有误凉而得冷，证有似是而实非，差之毫厘，损其寿命”。并举例说明宿痰、伤风、伤寒、时疫、中湿、中暑等疾病，皆会出现寒热往来和出疹之症状和体征，应留心鉴别。若属外邪为病而误认为痰病，行导痰之法，反而会损伤津血，使筋脉失荣，致肢体偏废，诚当诫畏。书中虽未述具体治法，亦不著方药，但所言医理处处切中肯綮。3.肘后备急方 论治“胸膈上痰”晋代葛洪所撰 肘后备急方 卷四，也记载有“治胸膈上痰饮诸方”，提到治疗痰厥头痛的若干首方剂。肘后备急方 卷四“治心腹寒冷食饮积聚结癖方”中，介绍用蟾蜍和芒硝合剂治疗心下停痰；中候黑丸治诸癖结痰饮，并专设“治胸膈上痰饮”一篇，指出治疗痰厥头痛当用吐法，所列数首方剂正是 千金要方 中的杜蘅汤、松萝汤、常山饮、单茗饮等，只不过在 肘后备急方 中诸方未全命名或名称稍异。卷八“治百病备急丸散膏诸要方”的“服盐方”，也在 千金要方 中得到进一步发扬。4.姚僧垣 集验方 从“风虚痰痹”论治诸症 70 中华中医药杂志(原中国医药学报)2009年 1月第 24 卷第 1 期 CJTCMP,January 2009,Vol.24,No.1南北朝时齐人姚僧垣，于公元六世纪所撰 集验方中，也记载了经“搜采奇异，参校征效”的若干治痰方剂，包括治胸膈心腹中痰水冷气方，治风虚痰癖方，治痰饮久癖方等。其中用于“风虚痰癖”的“小黄芪酒”，所治风虚痰痹，四肢偏枯，两脚弱，手不能上头，或小腹缩痛，胁下挛急，心下有伏水，胁下有积饮，夜喜梦，悲愁不乐，恍惚善忘；或久坐腰痛，耳聋卒起，眼眩头重，或举体流肿疼痹，饮食恶冷，啬啬恶寒，胸中痰满，心下寒疝等一系列症候，颇具痰病症候复杂之特点。5.陈延之 小品方 论“进补之前先下痰实”陈延之 小品方 提出进补之前先服下药以荡除胸腹瘀积痰实的观点。卷1“治胸胁痰冷气满诸方”中，收集了治疗冷痰的通气汤、半夏麦门冬汤、茱萸汤、生姜汤、半夏橘皮汤、半夏茯苓汤等方剂。总之，魏晋南北朝时期，对痰病（症）的病位、寒热属性、临床特征等已有初步认识，并积累了一定的用药经验。至于隋以前的其他医药学文献中，除或多或少地引录张仲景的痰饮证治学说外，极少见到有关痰病的记载。隋唐时期 1.诸病源候论 为痰病理论奠基之作 隋代巢元方奉敕主持编纂的 诸病源候论，是我国现存最早的论述临床各科诸病症候及病因病机的专书。笔者考析书中“痰饮病诸候”及其他各病候中有关内容，深感此书实为痰病理论发展的奠基之作。其贡献主要体现在4个方面。1.1 痰饮分论，首创痰病学说 诸病源候论一书，以张仲景痰饮之说为基础，吸收魏晋医家对痰病的新认识，立足于 黄帝内经 以来中医学的病因病机理论和辨证法则，对各种因痰饮而致的病变，进行了深入分析和系统总结，创造性地将“痰”和“饮”分别加以论述，为中医痰病理论的进一步发展奠定了基础。书中“痰饮病诸候”共16条。其中包括：痰饮合论2候，即痰饮候、痰饮食不消候；痰病专论5候，即热痰候、冷痰候、痰结实候、膈痰风厥头痛候、诸痰候；饮病专论9候，即流饮候、流饮宿食候、留饮候、留饮宿食候、癖饮候、诸饮候、支饮候、溢饮候、悬饮候。关于痰病，除上述热痰、冷痰等5候外，书中其他病候中还论及了痰癖候、饮酒人瘀癖菹痰候、虚劳痰饮候、解散痰癖候、妇人杂病痰候、妇人妊娠痰候、小儿杂病痰候等多种痰病证候。其对痰病诸候，详述病症、审辨病因、推求病机，为后世医家论治痰病奠定了理论基础。1.2 提纲挈领，论列痰病诸候 诸病源候论“痰饮病诸候”，分别论述热痰、冷痰、痰结实、膈痰风厥等，这是最早的痰病证候分类和病因病机专论。如“热痰者，谓饮水浆结积而生也，言阴阳否隔，上焦生热，热气与痰水相搏，聚而不散，故令身体虚热，逆害饮食，头面噏噏而热，故云热痰也”；“冷痰者，言胃气虚弱，不能宣行水谷，故使痰水结聚，停于胸膈之间，时令人吞酸气逆，四肢变青，不能饮食也”；“此由痰水积聚在胸府，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗，常欲呕逆，故言痰结实”；“膈痰者，谓痰水在于胸隔之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛。若手足寒冷至节即死”。以上所论，是立足于寒热虚实的辨证原则，加之以病因、病机、病位分析及临床特征而划分的，实开后世痰病辨证论治之先河。1.3 精究详审，揭示痰生诸病 中医多有“百病皆生于痰”的说法。诸病源候论 中已有“痰生诸病，其候非一”的记载。书中云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷，或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一。故云诸痰。”这就明确指出了痰积体内，可导致多种病理变化，其临床表现具有“诸候非一”的复杂性，如热痰结聚上焦，则身体虚热，逆害饮食，头面噏噏而热；冷痰结聚中焦，则时令人吞酸气逆，四肢变青，不能饮食；痰水与冷热之气搏结于胸府，则令人心腹痞满；气息不安，头眩目暗，常欲呕逆；膈间之痰与风痰互结，上冲于头，则头痛；痰停聚流移于胁肋之间，则胁肋时时作痛；风邪挟痰，乘于脏腑，上及于目，则目生肤翳，或目生内障，或目赤痛，或目茫茫，或目生珠管状物，甚则目珠脱出；小儿喂养不当，痰聚胸膈，则饮乳不下，吐涎沫，甚者壮热不止，继发惊痫等。以上为临床所常见，对后世诊断痰病多有启迪。1.4 辨证求本，阐发痰病病源 诸病源候论“痰饮病诸候”及有关病候中、对痰病发生、发展、变化的机理，进行了深入的剖析。其中，始终贯穿着因病生痰、因痰致病的理论认识。关于痰的形成，诸病源候论认为，是饮食不节、将适失宜、外邪干犯、血脉壅塞、脏腑功能失调等因素相互作用，以致人体水液运化失常，饮邪积聚不消的结果。关于痰的致病机制，诸病源候论 基本是着眼于外邪与内痰相兼为患，脏腑功能失调、阴阳气血失和，痰阻气机不利等方面加以论述的。以上仅举例说明 诸病源候论痰病学说之梗概，不难看出其已具备中医痰病理论之雏形。诸病源候论 首创痰病学说，胪列痰病诸候，揭示痰生百 71 中华中医药杂志(原中国医药学报)2009年 1月第 24 卷第 1 期 CJTCMP,January 2009,Vol.24,No.1病，阐发痰病病机，对中医痰病理论与实践的创新与发展，做出了重要的贡献，是中医痰病学术发展史上的一部重要文献。2.孙思邈诊治痰病的实践 唐代孙思邈所著 备急千金要方、千金翼方 堪称中医古籍之瑰宝；经后人辑佚的 银海精微，也反映出孙思邈诊治眼科疾病的学术思想。孙思邈有关痰病的论述，给后世以重要启迪。其诊治特点主要体现在以下几个方面。2.1 论风冷伤胃，脾虚生痰 孙思邈认为，风、寒二邪是痰饮之外因和助缘；痰饮之患每每缘自风冷伤胃，脾虚生痰。所以其书中常将风寒与痰饮并提以言病机，如“风虚痰癖”、“大风冷痰癖”、“风冷痰饮癥癖痎疟”等。所以他收录的治痰饮方，屡用辛温升散之品。又因风为阳邪，喜化热上行，寒为阴邪，易伤阳下驱；二邪同居，则病机复杂，故常寒温同用以调和阴阳。孙思邈治疗痰饮还善于因势利导，选择吐、下、消、和之剂；并且不弃药食诸物，皆因性灵活施用。2.2 论胆腑受邪，亦可酿痰 治痰名方“温胆汤”出自 备急千金要方，但孙思邈立方之初却是用以“治大病后虚烦不得眠”，并解释说“此胆寒故也”。备急千金要方?卷12胆腑 所收的其他方剂，如“半夏汤”、“千里流水汤”也体现了化痰的思想，可见其认为胆病与痰相关。从孙思邈对胆腑和胆经病证的描述，也能看到痰病的特点，如“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心澹澹恐如人将捕之，咽中介介然数唾足少阳之脉是动马刀挟瘿汗出振寒疟”，以上都是痰病与胆病相涉密切的征象。其实，痰并非直接出自胆腑，生痰之源仍在脾胃。胆与痰病相关，主要体现在胆与脾胃的相关性，孙思邈称“邪在胆，逆在胃”。2.3 论膈痰相搏，化热动风 痰虽起自风冷伤胃，然膈上之痰却常常化热生风，或上扰清空，或内乱神明，而引发诸症，如风眩（癫痫）、小儿惊风、多种眼疾、头痛等。孙氏备“薯蓣汤”一首，以疗胸中痰满之风眩；又设“白羊藓汤”，治疗胸中有痰之小儿惊痫。这一思想启发后世，在治癫痫等疾病时，当重视痰的因素。治疗眼科诸疾，孙思邈也注意到痰之影响。银海精微 中涉及“痰”之眼疾有“风牵出睑”、“风牵斜”、“鹘眼凝睛”、“辘轳展开”、“眼漠漠暗”等。眼科痰证之代表方剂有导痰消风散、夜光柳红丸、二陈汤加减方等。银海精微 记载的眼科常用药中，有半夏、陈皮、白附子、瓜蒌根、南星、皂角等多种消痰药。2.4 论痰阻枢机，寒热不调 痰阻枢机，令阳气时郁时发，而生寒热之变。孙思邈认为，痰聚胸中可令人寒热不调，或恶寒发热形似伤寒，或往来寒热发为疟疾；此类寒热证候并非全由外邪引起，乃是胸腹停痰与宿积阻碍阳气出入之枢机而然。关于痰积寒热之治疗，孙思邈多用吐下之法；小儿痰积腹满并发寒热，多以下法治疗。从其收载的方剂来看，孙思邈治痰非常重视涌吐方剂的运用，如松萝汤、葱白汤、杜蘅汤等。其次，采用的泻下剂有紫丸、芒硝紫丸、紫葛丸等，和解剂有乌梅丸、恒山汤、前胡汤等。2.5 论痰滞脘腹，阻隔逆上 痰浊停积脘腹、阻滞气机，临床可见脘腹胀满、胃痛、饮食不下、呕吐、吞酸、咳喘、眩冒、心悸气冲等。孙思邈治疗此类痰证，注重理顺气机，因势利导而施治；并根据虚实寒热，调方选药。治疗痰积腹满，孙思邈常用下法，即使婴儿也不例外。治疗小儿痰实结聚诸方，如“紫丸”、“芫花丸”、“真珠丸”等方中，也用大黄、巴豆、代赭石等峻烈之品。若心胸痰结，心闷寒冷者，也施用吐法，如“撩膈散”、“断膈汤”两方选用瓜蒂、松萝等药涌吐。治疗痰病胸腹胀满的和解剂，有“半夏汤”、“大半夏汤”、“旋复花丸”等。由此可看出，对于痰浊类实邪留滞的疾患，孙思邈是主张攻通的。他还强调“凡欲服补药及治诸病，皆须去诸虫并痰饮宿澼方可服补药，不尔，必不得药力”。这一思想无疑给予后世攻邪派医家极大的启发。孙思邈还将苦瓠瓤、柳枝皮、蜜醋等寻常之物作为吐剂，把食盐作为下痰之剂。此外，还注意运用灸膏肓俞、肺俞等法治胸膈痰冷所致诸疾；灸胃管、通谷等治疗脘腹痰饮。药食同用、诸法并施的医疗养生实践，极大地丰富了孙思邈的痰病疗法。在唐代千金要方、千金翼方、外台秘要，以及日本?丹波康赖等所撰集隋唐方书之大成的 医心方 等方书中，有关痰病证治的论述显著增多，但在理论上没有新的突破。先秦两汉时期对“痰”与“痰病”已有一定认识，对相应病症也使用祛痰方药治疗。魏晋南北朝时期，临床实践和治痰方药不断积累，为后世诊治痰病奠定了的基础。当时对“痰”的理解，介于水饮和痰浊之间，有时指“饮”而言，“痰”与“饮”的区别不够清晰。隋唐时期，医家逐渐开始重视痰病，并注意到“痰”与“饮”的差异；关注痰涎成因，并探索其病机，痰病治疗实践也有较大发展。隋唐文献中的治痰方药多以攻法为主，对方药的总结远远超出从前，并出现观想行气、灸法、食疗等多种疗法。(收稿日期：2008年7月30日)