后胡桃夹综合征患者彩色多普勒超声表现.pdf

中华医学超声杂志(电子版)2012 年2 月 第9 卷 第2 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，February 2012，Vol 9，No2171生殖泌尿超声影像学后胡桃夹综合征患者彩色多普勒超声表现罗晓莉朱建平江丽林聪平周初勋【摘要】目的分析后胡桃夹综合征患者彩色多普勒超声表现，探讨彩色多普勒超声检查对后胡桃夹综合征的诊断价值。方法回顾性分析 8 例经临床和相关检查确诊的后胡桃夹综合征患者的超声声像图。应用彩色多普勒超声检查观察左肾静脉的形态、走行，测量腹主动脉后方狭窄处和腹主动脉左侧扩张处左肾静脉的前后径、血流速度，计算狭窄处与扩张处的内径和血流速度比值。结果彩色多普勒超声可清晰显示左肾静脉自肾门处注入下腔静脉的全程。本组 8 例胡桃夹综合征患者经多角度、多切面扫查均见左肾静脉穿越腹主动脉后方与腰椎之间隙汇入下腔静脉，狭窄处左肾静脉内径为(15 04)mm，血流速度为(1545 301)cm/s;扩张处左肾静脉内径为(87 1 4)mm，血流速度为(228 34)cm/s;左肾静脉内径、血流速度比值分别为 1(6 5 0 5)及 1(7 2 0 9)。结论彩色多普勒超声检查可准确评价左肾静脉走行变异导致的左肾静脉扩张及血流动力学变化，对临床诊断、治疗后胡桃夹综合征具有重要的应用价值。【关键词】超声检查，多普勒，彩色;肾静脉;畸形;胡桃夹综合征Diagnosis of posterior nutcracker syndrome by color Doppler ultrasoundLUO Xiao-Li，LIN Cong-ping，ZHOU Chu-xun，ZHU Jian-pingDepartment of Ultrasonography，Fuzhou General Hospital，Fuzhou 350025，China【Abstract】ObjectiveTo investigate the value of color Doppler ultrasound in the diagnosis ofposterior nutcracker syndrome(PNCS)by analyzing the ultrasonographic data MethodsEight casesdiagnosed as PNCS according to history and examinations results were performed color Doppler ultrasoundThe morphology and pathway of the left renal vein(LRV)were observed After that，the anteroposteriordiameter of LRV and peak velocity were measured both at the dialated portion on the left side of aorta and thenarrowest segment between aorta and lumber vertebral The ratios of both the diameter and the peak velocitywere calculated later ResultsColor Doppler ultrasound can clearly display the pathway of LRV running intothe inferior vena cava In all the 8 cases，LRV was demonstrated to flow into the inferior vena cavaretroaortically by color Doppler ultrasound in multiple scanning planes The diameter of the narrowest portionof the LRV was(1 5 0 4)mm with the peak velocity of(154 5 30 1)cm/s，whereas the diameter of thedilated portion was(8 7 1 4)mm with the peak velocity of(22 8 3 4)cm/s The ratio of the diameterand the peak velocity between the narrowest portion with the dilated portion of the LRV were 1:(6 5 0 5)and 1:(7 2 0 9)respectively ConclusionColor Doppler ultrasound could evaluate accurately thehemodynamic changes due to left renal vein anomalies and is useful for the diagnosis and management ofPNCS【Key words】Ultrasonography，Doppler，color;Renal veins;Abnormality;Nutcracker syndromeDOI:10 3877/cma j issn 1672-6448201202 018作者单位:350025福州，南京军区福州总医院超声诊断科 福建医科大学福州总医院临床学院胡桃夹综合征亦称左肾静脉受压综合征，通常指穿行于肠系膜上动脉与腹主动脉间的左肾静脉受压引起左肾静脉高压所致的一系列临床表现1，是青少年期血尿、蛋白尿的原因之一。临床依据受压左肾静脉走行于腹主动脉前后方的不同解剖特点，胡桃夹综合征可分为前胡桃夹综合征与后胡桃夹综合征。左肾静脉走行变异所致的左肾静脉压迫即后胡桃夹综合征临床较罕见。本研究拟分析 8 例腹主动脉后左肾静脉压迫导致的后胡桃夹综合征的彩色多普勒超声表现，探讨彩色多普勒超声对后胡桃加综合征的诊断价值，同时提高超声医师对该病的认识。资料与方法一、对象2009 年 7 月至 2011 年 4 月我院收治的后胡桃夹综合征患者 8 例，其中男 5 例，女 3 例，年龄9 42 岁，平均年龄(23 0 11 2)岁。所有患者均有反复镜下血尿或肉眼血尿病史，并接受了彩色多普勒超声检查，该组病例中除年龄最大的 1 例女性172中华医学超声杂志(电子版)2012 年2 月 第9 卷 第2 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，February 2012，Vol 9，No2患者同时合并双肾动脉狭窄致肾功能不全外，其余7 例患者肾功能检查及尿相差镜检尿红细胞形态均未见异常，尿钙排泄量正常(Ca/Cr 0 20 mg/mg)，临床上均排除了肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾病。采用 Kim 等2 提出的胡桃夹综合征诊断标准，即狭窄处与扩张处左肾静脉内径、血流速度比值的均值1 5。部分患者经 CT 静脉造影显示后左肾静脉狭窄处与扩张处内径比值1 5，或膀胱镜检查可见左侧输尿管间歇性血尿。综合实验室及影像资料，本组 8 例最终诊断为后胡桃夹综合征。二、仪器与方法采用 Philips ATL-HDI 5000 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为 3 5 5 0 MHz。对患者双肾进行常规扫查后，取仰卧位，二维条件下清晰显示腹主动脉左侧左肾静脉长轴和左肾静脉穿越腹主动脉汇入下腔静脉的断面，分别测量腹主动脉左侧近肾门部左肾静脉扩张处内径以及腹主动脉与腰椎之间夹角处左肾静脉狭窄处前后径;而后在彩色多普勒条件下，将取样容积置于腹主动脉与腰椎之间夹角处和扩张处的左肾静脉，使血流与声束夹角 60，获得多普勒血流频谱，分别测得不同部位左肾静脉的峰值流速，计算狭窄处与扩张处左肾静脉内径和血流速度比值。结果彩色多普勒超声可清晰显示左肾静脉自肾门处注入下腔静脉全程，本组 7 例后胡桃夹综合征患者经多角度、多切面扫查未见左肾静脉自腹主动脉前方汇入下腔静脉，均经穿越腹主动脉后方与腰椎之间汇入下腔静脉(图1，2)，横断面 CT 静脉成像显示左肾静脉自腹主动脉后方与腰椎之间流入下腔静脉(图 3);另有 1 例可见左肾静脉分别自腹主动脉前、后方流入下腔静脉(图 4)。狭窄处左肾静脉内径为0 9 2 4 mm，平均内径为(1 5 0 4)mm;扩张处左肾静脉内径为6 4 11 4 mm，平均内径为(8 7 1 4)mm;狭窄处和扩张处左肾静脉内径比值为1 4 7 1 10 0，平均为 1(6 5 0 5)。彩色多普勒超声显示腹主动脉后方左肾静脉狭窄处彩色明亮，呈花色血流以及湍流频谱(图 5)，血流速度为126 214 cm/s，平均血流速度为(1545 301)cm/s;左肾静脉扩张处色彩暗淡，血流速度为 17 0 27 0cm/s，平均血流速度为(22 8 3 4)cm/s;比值为1 6 6 1 9 1，平均为 1(7 2 0 9)。注:AO 为腹主动脉，LKV 为左肾静脉图 1腹主动脉长轴切面示左肾静脉走行于腹主动脉与脊柱之间注:AO 为腹主动脉，LRV 为左肾静脉，IVC 为下腔静脉，SPINE 为脊柱，SV 为脾静脉图 2左肾静脉横断面示左肾静脉走行于腹主动脉与脊柱之间流入下腔静脉，彩色多普勒显示狭窄处彩色明亮，增宽处色彩暗淡，腹主动脉前方未见左肾静脉穿越图 3CT 静脉造影成像显示后左肾静脉于高位(腹腔动脉干水平)注入下腔静脉，箭头所示为腹主动脉后方狭窄的左肾静脉中华医学超声杂志(电子版)2012 年2 月 第9 卷 第2 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，February 2012，Vol 9，No2173注:AO 为腹主动脉，ALRV 为前左肾静脉，PLRV 为左后肾静脉，SMA 为肠系膜上动脉图 4周围型左肾静脉，腹主动脉左侧前、后方分别见一左肾静脉图 5多普勒超声显示腹主动脉后方左肾静脉狭窄处高速湍流频谱讨论自 de Schepper1 1972 年首先报道胡桃夹综合征以来，本病逐渐引起临床重视。胡桃夹综合征通常指左肾静脉汇入下腔静脉的过程中，走行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角区域受到挤压致左肾静脉、肾盂和输尿管静脉压力持续或间断增高，静脉扩张迂曲，静脉壁变薄、破裂，血液流入肾集合系统，产生血尿、蛋白尿等症状3，并且由于左肾静脉引流不畅致盆腔淤血导致左侧腰部酸痛不适，男性患者继发出现精索静脉曲张，女性由于卵巢静脉迂曲扩张而致盆腔静脉淤血。临床依据受压左肾静脉走行于腹主动脉前后方的不同解剖特点，胡桃夹综合征可分为前胡桃夹综合征与后胡桃夹综合征，后者临床罕见，本研究报道 8 例均属于后者。正常左肾静脉穿越腹主动脉与肠系膜上动脉之间的间隙汇入下腔静脉，由于其行程较长，易发生复杂的解剖变异。据文献报道后左肾静脉发育畸形分为 4 型4-5:型为后左肾静脉于原位汇入下腔静脉;型为后左肾静脉于 L4 L5 水平汇入下腔静脉;型为腹主动脉周围型左肾静脉;型为后左肾静脉汇入左髂总静脉。型与型左肾静脉压迫的发生率高于其他两型4。主动脉后左肾静脉为下腔静脉发育畸形的一种类型，系胚胎发育过程中下主静脉背侧吻合支的持续存在同时伴腹侧支萎缩所致，发生率为 2 1%2 9%6-7;周围型左肾静脉则为下主静脉背侧和腹侧吻合支的持续存在所致，发生率为 1 5%8 7%6-7。本组后左肾静脉发育畸形型 6 例，、型各 1 例。由于后左肾静脉走行于腹主动脉和脊柱之间，易受压致左肾静脉血液回流受阻从而导致胡桃夹现象的发生。彩色多普勒超声检查可通过不同断面扫查清晰显示左肾静脉走向，并可观察和测量相关血流动力学指标。在超声检查的过程中，一旦发现肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角处未见管状结构穿越，应疑有左肾静脉发育畸形，并于左肾门上下方仔细寻找有无后左肾静脉畸形，评估后左肾静脉形态和血流动力学变化。迄今为止，胡桃夹综合征临床诊断尚未有明确的诊断标准。临床广泛采用的诊断“金标准”为肾脏血管造影，通过压力测定可以反映左肾静脉受压情况，一般认为受压前后压差 3 mm Hg(1 mm Hg=0 133 kPa)时可诊断左肾静脉受压8，但该技术有创、操作复杂，不作为常规筛选方法。影像学检查已经替代有创性检查成为后胡桃夹综合征的主要检查方法，磁共振血管造影与多层螺旋 CT 血管造影成像可提供优越的图像后处理技术及高空间分辨力图像等优点在诊断胡桃夹综合征方面展现出巨大潜力，然而其价格昂贵、造影剂的肾脏毒性作用等限制了其临床应用。Kim 等 2 首先应用彩色多普勒超声对16 例后胡桃夹综合征患者进行诊断，发现以夹角处与扩张处左肾静脉内径比值1 5 为诊断标准，诊断敏感度与特异度分别为 69%、89%;以血流速度比值1 5 为诊断标准，诊断敏感度与特异度分别为80%、94%;而以左肾静脉内径比值、血流速度比值之和的均数1 5 为诊断标准联合诊断后胡桃夹综合征，结果与肾脏血管造影结果具有很好的相关性，诊 断 敏 感 度 与 特 异 度 提 高 到 90%、100%。Zhang 等9 在 Kim 等的研究基础上进一步探索，提出新的诊断标准为:(1)平卧位左肾静脉狭窄处血流速度 100 cm/s;(2)平卧位左肾静脉内径比值 3 及站立 15 min 后左肾静脉内径比值 5 为诊断标准，诊断敏感度与特异度分别为 78%、100%。由于临床缺乏对后胡桃夹综合征的认识，本病常会漏、误诊。本组 8 例患者在确诊之前均因反复血尿而接受174中华医学超声杂志(电子版)2012 年2 月 第9 卷 第2 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，February 2012，Vol 9，No2了慢性肾炎治疗。而且，病理状态下胡桃夹综合征患者的血管内径和血流速度与正常人有部分重叠，当受压的左肾静脉已建立良好的侧支循环，以内径、肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角作为胡桃夹综合征影像诊断标准，可使假阳性率提高。尽管 Kim 等所提出的诊断标准被广泛接受并运用于超声及其他影像诊断，仍有部分未达到这一诊断标准的患者漏诊。因此遇原因不明的血尿、腰部酸痛、左侧精索静脉曲张等患者应多方面分析其临床资料，必要时对照右侧精索静脉，观察左侧精索静脉有无反向血流现象出现，将有助于胡桃夹综合征的最终诊断。胡桃夹综合征临床治疗可采取内科保守治疗、左肾自体移植、左肾静脉狭窄处支架植入术、腹腔镜辅助或开放性手术等10。本组病例均未采纳外科手术建议而采用内科保守治疗，尿常规及彩色多普勒超声随访均未见病情进展。由于彩色多普勒超声检查简便易行、敏感性好，已成为胡桃夹综合征临床筛查和诊断的重要手段。相对于 CT、核磁及肾血管造影等检查手段，超声检查具有无创、费用低、可重复等诸多优点，易于观察肾静脉的解剖变异，并可以检测左肾静脉血流动力学变化，是临床诊断后胡桃夹综合征的可靠方法。参考文献1de Schepper A“Nutcracker”phenomenon of the renal vein andvenous pathology of the left kidney J Belge Radiol，1972，55(5):507-5112Kim SH，Cho SW，Kim HD，et al Nutcracker syndrome:diagnosiswith Doppler US Radiology，1996，198(1):93-973Wolfish NM，McLainePN，MartinD Renalveinentrapmentsyndrome:frequency and diagnosis A lesson in conservatism ClinNephrol，1986，26(2):96-1004Karaman B，Koplay M，Ozturk E，et al Retroaortic left renal vein:multidetector computed tomography angiography findings and itsclinical importance Acta 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中华医学超声杂志:电子版，2012，9(2):171-174