耳鼻咽喉头颈外科.docx

耳鼻咽喉头颈外科
原研究

热焊接对双极扁桃体切除术：
比较研究

George T. Karatzias，医学博士，Vassilios A. Lachanas, 医学博士和Vassilios G. Sandris, 医学博士,公共卫生博士，希腊,拉里撒

目的：用于比较热焊接扁桃体切除术（TWT）和双极电烧扁桃体切除术（BET）的过程。
研究的设计和设置：一个具有前瞻性，用于接受扁桃体切除术的150名连续的成人患者的随机性研究。适应症包括慢性扁桃体炎和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。排除条件包括扁桃体脓肿史，出血性疾病，和扁桃体切除术相关的任何其他手术。患者随机分配到 TWT或BET组。对术中出血，手术时间，术后疼痛，并发症率以及恢复正常进食进行了评估。
结果：在TWT组中没有明显的术中出血，而BET组中的平均出血量为16毫升。关于平均手术时间，发现没有明显的不同。在TWT组中，平均术后疼痛评分和恢复进食的平均时间要明显的低。一次出血在BET组中有一例发生，二次出血在TWT组中发现1例而在BET组中有3例。
结论：热焊接扁桃体切除术过程提供了充分的止血，降低了术后疼痛并且加快了正常进食的恢复。
循证医学评估： A-1b
2006年美国耳鼻咽喉头颈外科基础科学院。版权所有。

扁桃体切除术是一个最常见的耳鼻喉外科手术，是由Celsus在公元前第一世纪时引入的。自此以后，许多技术得以发展，包括钝剥离，环状刀切除，电烧，冷冻术，超声波去除，射频低温消融，激光扁桃体切除术，结扎束扁桃体切除术以及双极和单极电热剥离。
热焊接系统（TWS；加利福尼亚，萨拉托加，Starion Instrument）是一个新的外科手术设备，用于组织的同时封闭和切开。它是由能源供应单位（图1A），灼烧钳以及脚踏开关组成。TWS使用位于设备尖端的发热元件结合压力以使组织内的蛋白质分子变性。将组织夹在绝缘钳口之间，因为只有这个区域才有聚焦热。组织中的蛋白细胞变性并一个接一个消融，形成严密封口。高度集中的热量适用于设备钳口中组织中间，从而最大限度地减少对附近组织的任何影响。TWS已经应用于扁桃体切除手术，提供充分的止血，而且术后疼痛也微乎其微。
在本研究中，热焊接扁桃体切除术是和双极电烧扁桃体切除术做对比的，特别是关于术中出血，手术时间，术后疼痛，恢复正常饮食时间和并发症。
方法
在我们部门对接受扁桃体切除术的150例成人患者进行了一项前瞻性研究。所有出现慢性扁桃体炎或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的扁桃体切除术成年患者都被邀请参与到研究中来。排除条件包括扁桃体脓肿史，出血性疾病，和腺样体切除术或扁桃体切除术相关的任何其他手术。因这些患者接受参与到研究中来，而获得同意书。所有手术都是在全身麻醉的情况下，由两个资深的外科医生（G.K.,V.）实施的。患者被随机分配到TWT或BET组。

图1.（A）热焊接系统的电源供应器。（B）刺刀型超薄钳。（C）刺刀型超薄钳尖端。设备的作用部分是由镍铬合金加热元件和热绝缘背衬组成的。
在TWT组中，在可用的TES电力供应单元手柄中，选择了一个能用于止血和剥离的工具-刺刀型超薄钳（110-005D）（图1B）。抓住每个扁桃体并将其来回中线，然而不对黏膜实施切割。使用Bayonet UltraSlim钳将电源供应器设置为“1”对前柱黏膜进行消融，然后使用同样的钳子，将电源供应器设置为“8”将其切开。以同样的方式实施，将扁桃体从周围的组织上剥离。使用同样的钳子进行下柱进行消融和切割，并移除扁桃体标本。止血是使用UltraSlim钳将电源供应器设置为“1”实施的。
在BET组中，使用的是Bayonet双极钳和KarlStorz双极电凝器（设置为40瓦）。先剥离前柱黏膜，继续向下直到下柱。溶解下柱并完全移除扁桃体标本。任何扁桃体窝的进一步止血，都使用双极钳使其牢固。
术中出血是通过测量吸瓶里的量和测量手术前后塞入体内的纱布的重量来估计的。手术时间（界定为扁桃体剥离时间以及必要时的止血时间）实在手术结束时记录的。所有患者在手术后的第二天全部出院。所有患者都是使用同样的止痛体系（每八小时口服1000毫克扑热息痛，直到术后第二天）。在术后1，3，5，7，10和14天时，通过电话对患者进行采访。在联系的所有天中，使用类比范围来询问关于患者的术后疼痛（范围，0-10，0=无痛，10=无法忍受的疼痛），以及恢复正常进食的时间。恢复正常进食的时间界定为在患者术后恢复饮食时能无痛摄入固体食物。患者和研究者都不了解扁桃体切除术技术。
结果
我们的系列包含150名患者，88名男性和62名女性（比率：1.42/1）.患者的年龄范围从17到56岁（平均年龄26.8岁）。TWT和BET组分别由81名（45名男性和36名女性；比率：1.25/1）和69名（36名男性和33名女性；比率：1.09/1）被试者组成。没有一个患者失去追踪。
术中出血
在TWT组中，在任何案例手术中都没有明显的出血，除了一个由于扁桃体动脉（下柱区）单方面出血而失血5毫升。在这个患者上使用了单极电刀。BET组的平均术后出血为16毫升（范围，0-45毫升）
手术时间
TWT组的平均手术时间为22.67±0.38（平均±SEM）分钟（范围是20-28分钟），BET组的为22.23±0.20（平均±SEM）分钟（范围是19-24分钟）.这个差别不是很明显（P>0.5）（表1）.
表1
热焊接扁桃体切除术（TWT）和双极电刀扁桃体切除术（BET）组的平均手术时间，平均恢复正常饮食的时间，初次和二次术后出血。

TWT组（n=81）
BET组（n=69）
手术时间±SEM
22.67±0.38
22.23±0.20
恢复正常饮食时间±SEM
8.44±0.12
12.01±0.30
初次术后出血（n）
0
1（1.4%）
二次术后出血（n）
1（1.2%）
3（4.3%）
表2
热焊接扁桃体切除术（TWT）和双极电刀扁桃体切除术（BET）组的术后1，3，5，7，10和14天的平均疼痛评分以及整体平均疼痛评分

平均疼痛评分±SEM

TWT组（n=81）
BET组（n=69）
术后第1天
8.86±0.15
9.54±0.07
术后第3天
8.26±0.16
9.26±0.09
术后第5天
7.90±0.19
9.12±0.12
术后第7天
6.65±0.23
7.54±0.18
术后第10天
2.20±0.15
4.03±0.19
术后第14天
1.04±0.09
2.51±0.26
整体平均疼痛评分
5.82±0.16
7.00±0.15
术后疼痛
TWT和BET组术后1，3，5，7，10和14天的平均疼痛评分以及整体平均疼痛评分都列在标2里。TWT组的整体平均疼痛评分为5.82±0.16，而BET组的是7.00±0.15。这种差异在统计上是显著的（P<0.001）。两组的最大疼痛评分都出现在术后的第一天。在所有的术后天中，相比而言，TWT组的疼痛评分要明显的低于（P<0.001）BET组。
恢复正常饮食时间
TWT组的平均恢复正常饮食时间为8.44±0.12（平均±SEM）天（范围：7±10天），BET组的为12.01±0.30（平均±SEM）天（范围：8±14天）。这种差异在统计上是显著的（P<0.001）。（表1）
术后出血
在BET中有1例受试者发生初次出血。有9名患者（TWT组4名和BET组5名）返回声称二次术后出血。有5名患者（TWT组2名和BET组3名）体检时在口中或咽部没有任何血液显示的这些患者都没有任何问题的出院。TWT组有1名（1.2%）受试者以及BET组有3名（4.3%）受试者被确认扁桃体窝出血或有血块，这些患者都住院。在BET组的1名患者需要在全麻的情况下控制出血。
其他并发症
BET组中有7名患者（8.64%）出现了轻微的扁桃体及悬雍垂水肿，但都在24小时内没有用额外药物的情况下解决了。在TWT组中没有悬雍垂或扁桃体周水肿发生。两组中都没有其他的并发症发生。
论述
热焊接系统是一个新型外科设备，直接使用热能和压力使血管和其他组织同时达到消融和分离。热能产生元件是一个简单的由低压直电流驱动的电阻加热丝，因此与双极电刀不同，它没有电流通过设备钳口抓住的组织。设备的作用部分是由镍铬合金加热元件和热绝缘背衬组成的，热绝缘背衬将镍铬合金线的热效果与设备的其他部分隔离以避免钳口的下端变热（图1C）。关闭设备的两个颚，将热元件压至设备上带硅胶“外套”的另一端颚上。硅胶“外套”有助于建立一个梯度热量面，由一个窄高温切割区和位于侧翼的每一边的低温消融区组成。梯度热量面对设备功能是至关重要的并使得设备能同时实施切割和凝血。由于镍铬元件的热辐射，切割区的宽度比导线的物理直径要大一些。在这个区域，温度已经足以通过直接雾化的方法实现有效切割，且很少炭化。该温度已经经过测量，范围是300-400℃。在距离导线中心超过大约500微米处，温度就已降到100℃以下，这个温度是使蛋白质变性法溶解和封闭组织的最理想的温度范围。硅胶“外套”运用压力或卷曲法在低温消融区将血管壁结合在一起，在切断的血管末端产生一个强大的封闭。这种压力效应与组织的热变性一起产生消融和封闭。由设备产生的该效应作用在血管上用于将其完全切割同时在切割的血管两端形成消融（封闭）区。
在本研究中，以及我们部门的前一个研究中，TWS提供了充分的止血，而在TWT组中没有明显的术中出血，但有1名患者发生二次术后出血，而BET组中出现3名患者。
由于上述的TWS热扩散到邻近组织是最小的，所以术后疼痛也是微乎其微。在我们的系列里，TWT组的所有术后天中的平均疼痛评分以及整体平均疼痛评分都明显低于（P<0.001）BET组，同时，平均恢复正常饮食时间也以TWT组明显的低。另外，TWT组中没有热损伤的痕迹，而BET组中有8.64%的患者有轻微的扁桃体及悬雍垂水肿。
在TWS发生器可用的手柄中，使用的是Bayonet UitraSlim Forceps（110-005D）。它是一个单次使用，脚踏开关控制，手持的手术设备，很容易操作，不需要特别的训练，大约成本为280€/$340.最近，有一个有争议的估计显示由于使用可重复的手术设备做扁桃体切除术导致变种克雅氏病(v-CJD)的比率为1:5000。在英国，2000年期间已经实施使用一次性设备。另一方面，一次性设备与增加的术后出血并发症有关。用于热焊接扁桃体切除术的Bayonet UitraSlim Forceps（110-005D）是完全符合一次性仪器使用准则的，因为它是单次使用设备，能安全的防止v-CJD的传播，已经充分止血。
结论
综上所述，我们相信热焊接扁桃体切除手术过程可以证明一次性扁桃体切除术设备是一个合算的选择，它提供分止血，降低术后疼痛，加快恢复正常进食并且安全防止v-CJD传播。