提高儿童慢性咳嗽的诊治水平.pdf

临床儿科杂志 第2 5卷第6期2 0 0 7年6月JC l i nP e d i a t r V o l.2 5N o.6J u n.2 0 0 7咳嗽是儿童最常见的临床症候,学龄前儿童每月约有3 5%因咳嗽就诊,从多家临床研究中心资料显示,71 1岁儿童9%有慢性咳嗽 1。但有关小儿慢性咳嗽研究的专题文献国内外都较少。习惯上对儿童疾病的概念、诊断和治疗指南往往套用成人标准,以慢性咳嗽为例,成人按照I r w i n等于1 9 8 1年提出的以咳嗽受体和咳嗽反射解剖定位研究为基础所制订的诊断和治疗方案,9 0%以上成人慢性咳嗽患者可得到正确诊断和治疗,用于儿童则得不到相同的效果 2。说明在现代儿科文献中对儿童“慢性咳嗽”的研究存在缺陷。成人慢性咳嗽与儿童存在着病因、解剖学、生理学、免疫学方面的差异。儿科同仁有必要开展区域性协作,集中人力、物力研究小儿慢性咳嗽的常见病因、诊断方法、治疗方案,总结研究成果,制订出符合我国国情的儿童慢性咳嗽诊治指南,以供国内儿科医师参考和应用。1儿童慢性咳嗽的时间界限目前尚无统一认识,上呼吸道病毒感染(上感)和气管炎为引起儿童咳嗽的最常见病因,从临床上将气管炎分为急性、慢性、反复性。急性气管炎一般咳嗽多在1 01 4d消失,如咳嗽1 4d则多伴有其他因素存在 3,急性气管炎为自限性疾病,如咳嗽持续时间3周,即应考虑慢性/反复性(c h r o n i c/r e c u r e n t)支气管炎。因此有学者将儿童慢性咳嗽的时限定为咳嗽持续时间3周。但有学者统计呼吸道急性病毒感染患儿,有1 0%其咳嗽时间长达2 5d,因此将咳嗽持续时间3周定为慢性不太适宜。C h a n g等 4 提出咳嗽持续4周为儿童慢性咳嗽。按照P r a t t e r等 5 的建议将咳嗽时限分为三种,8周为慢性。我们认为按P r e t t e r将儿童慢性咳嗽定为8周较为合适。2儿童慢性咳嗽病因与成人的区别套用成人的理论和经验治疗儿童疾病,有时不能得到预期的效果。儿童慢性咳嗽的病因和治疗效果与成人不尽相同,在病原、生长发育、生理学、免疫学等方面均有差异。成人慢性咳嗽最 专家笔谈 提高儿童慢性咳嗽的诊治水平范永琛天津儿童医院(天津3 0 0 0 7 4)摘要:儿童慢性咳嗽的病原、咳嗽反射、呼吸控制等与成人不同,套用成人慢性咳嗽指南不适于儿童。咳嗽持续时间超过8周定为慢性。以干咳和咳痰两种不同咳嗽进行区分,对诊断有所裨益。干咳常见于哮喘、咳嗽变异性哮喘、百日咳、上呼吸道感染等疾病后,这些患儿胸片多为阴性,肺功能和支气管舒张试验有助诊断。咳伴痰多为呼吸道感染疾病,胸片多见异常,必要时可做胸部C T、纤维支气管镜检以助诊断。小儿慢性咳嗽明确并去除病因即可治愈。临床儿科杂志,2 0 0 7,2 5(6):4 2 1-4 2 3 关键词:儿童;慢性咳嗽;诊断;治疗中图分类号:R 7 2 5文献标志码:A文章编号:1 0 0 0-3 6 0 6(2 0 0 7)0 6-4 2 1-0 3I mp r o v i n gd i a g n o s i sa n dt r e a t me n t l e v e l o f c h i l d h o o dc h r o n i cc o u g hF A NY o n g-c h e n(T i a n j i nC h i l d r e nsH o s p i t a l,T i a n j i n 3 0 0 0 7 4,C h i n a)A b s t r a c t:T h ee t i o l o g y,r e s p i r a t o r yr e f l e xa n dr e s p i r a t o r yc o n t r o l o f c h r o n i cc o u g hi nc h i l d r e na r ed i f f e r e n t f r o mt h o s e i na d u l t s.G u i d e l i n e s f o r d i a g n o s i s a n dt r e a t m e n t o f a d u l t s w i t hc h r o n i c c o u g ha r e n o t s u i t a b l e f o r c h i l d r e n.C o u g hl a s-t i n gf o r m o r et h a ne i g h t w e e k s i s d e f i n e da s c h r o n i cc o u g h.D i v i d i n gc o u g hi n t ou n p r o d u c t i v e(d r y)a n dp r o d u c t i v e(w e t)c o u g hi s o f s o m e b e n e f i t s t o d i a g n o s i s.D r y c o u g hi s c o m m o n l y s e e ni na s t h m a,c o u g hv a r i a n t a s t h m a,p e r t u s s i s,p o s t u p p e rr e s p i r a t o r y i n f e c t i o n,e t c.C h e s t X-r a y f i n d i n g s a r e u s u a l l y n e g a t i v e i nt h e s e d i s e a s e s.P u l m o n a r y f u n c t i o na n db r o n c h i c t a s i st e s t m a yh e l pt h ed i a g n o s i s.P r o d u c t i v ec o u g hi s m o s t l ys e e ni na i r w a yi n f e c t i o n s w i t ha b n o r m a l m a n i f e s t a t i o n s r e v e a l e do nc h e s t X-r a y f i l m s.I f n e c e s s a r y,c h e s t C To r f l e x i b l e b r o n c h a s c o p y m a y b e u s e da s t h e d i a g n o s t i c p r o c e d u r e.D i s c l o s u r e a n dr e m o v a l o f p a t h o g e n i c f a c t o r m a y h e l pc u r e c h r o n i c c o u g h.(J C l i nP e d i a t r,2 0 0 7,2 5(6):4 2 1-4 2 3)K e yw o r d s:c h i l d r e n;c h r o n i c c o u g h;d i a g n o s i s;t r e a t m e n t4 2 1临床儿科杂志 第2 5卷第6期2 0 0 7年6月JC l i nP e d i a t r V o l.2 5N o.6J u n.2 0 0 7常见病因为慢性支气管炎和慢性阻塞性肺炎。儿科呼吸病文献和教科书均未见记载 4。以上两种疾病均少见于儿童。哮喘病是成人和儿童慢性咳嗽的常见病因,但据T h o m s o n等的研究,儿童哮喘患儿的咳嗽很少有以咳嗽为单一症状的病例。进一步研究包括气道细胞学检查,在儿童哮喘气道以嗜伊红细胞为主或表现为嗜伊红细胞性支气管炎(e o s i n o p h i l i cb r o n c h i t i s)者少见 1,病毒呼吸道感染在成人引起普通感冒,而在儿童特别是婴幼儿可致严重呼吸道疾病,如毛细支气管炎和格鲁布(C r o u p)。儿童支气管、肺发育异常所致的慢性咳嗽少见于成人。在气道发育,包括呼吸肌、胸腔结构成熟,咳嗽反射敏感等方面儿童也不同于成人,学龄前儿童不知情的支气管异物是引起慢性咳嗽常见病因之一,应引起儿科医师的警惕。健康学龄儿童每年引起57次上感,成人2次/a,两者也不相同。儿童时期呼吸反射(r e s p i r a t o r yr e f l e x)及呼吸控制(r e s p i r a t o r yc o n t r o l)等与成人不同,咳嗽敏感性儿童不及成人。3儿童慢性咳嗽常见病因及其临床特点不同年龄段慢性咳嗽的常见病因不尽相同,各年龄组慢性咳嗽常见病因见表1。3.1婴幼儿期慢性咳嗽常见病因3.1.1先天性支气管、肺发育异常虽为少见疾病,但应提高对其认识,多在新生儿期出现症状,除咳嗽外多伴有呼吸困难,持续或反复呼吸道感染或出现哮鸣、喘憋,常被误诊为支气管炎、肺炎、肺不张等。5 0%患儿伴有器官先天性畸形 6。胸片有明显改变有助诊断。3.1.2反复上感和上感后婴幼儿时期特别是学龄前儿童,冬春季节易患反复呼吸道病毒感染 7,每次上感损伤气道黏膜需要46周始能修复。病毒性上感黏膜受损及炎症产生炎症介质,刺激上呼吸道感觉神经元上行支,咳嗽反射敏感性增强 8。一次上感咳嗽可持续46周。冬春季节难愈,反复上感咳嗽持续数月。其临床特点有:咳嗽发生于冬春季节,夏天不咳;开始时先有上感症状如流涕、发热,后出现咳嗽,可为干咳,可伴咽部痰鸣;两次上感间可见咳嗽减轻;体征方面可见流涕、咽红,肺和胸片(-)。3.2学龄前慢性咳嗽常见病因3.2.1儿童支气管异物是小儿常见的呼吸道疾病,每年因支气管异物于天津儿童医院急诊的患儿有2 0 0余例 9。多数患儿有急性吸入异物史而直接经五官科取出异物,少数患儿由于缺乏吸入史和急性症状,表现以慢性咳嗽为主要症状长期以气管炎、哮喘、肺炎误诊误治。在学龄前儿童特别是婴幼儿,如无其他因素引起慢性顽固性咳嗽,则最常见的病因为支气管异物和结核性支气管瘘 9。3.2.2儿童原发肺结核婴幼儿原发性肺结核,以肺门/纵膈肿大淋巴结为主的临床和胸片为突出表现,支气管被肿大的淋巴结压迫或穿入引起的突出症状有阵咳、顽固性犬吠样咳嗽、发绀伴咳嗽困难。3.3学龄期儿童慢性咳嗽常见病因3.3.1哮喘和咳嗽变异性哮喘(c o u g h%v a r i a n t a s t h-m a)哮喘为儿科最常见的呼吸道慢性疾病,以咳嗽为主要或唯一表现的不典型哮喘,在儿科已屡见报道,而且往往构成诊断上的困难 1 0。它之所以不同于典型哮喘是患儿的气道咳嗽反射过于敏感,患儿检查常不存在气道阻塞和肺功能可完全正常。患儿咳嗽为干咳,用一般止咳药治疗无效,对抗白三烯药如Z a f i r l u k a s t治疗有效。3.3.2慢 性 鼻 窦 支 气 管 炎(c h r o n i cs i n o b r o n-c h i t i s)为儿童慢性咳嗽最常见的病因 1 1 1 4,我们的观察认为本病是慢性咳嗽发病之首。由于儿童4 2 2临床儿科杂志 第2 5卷第6期2 0 0 7年6月JC l i nP e d i a t r V o l.2 5N o.6J u n.2 0 0 7病例多由其父母代诉,家长把注意力集中在咳嗽方面,而忽视鼻部症状,因此儿童病史较为模糊和片面,主要表现为慢性咳嗽和咽痛(s o r e t h r o a t)。咽干、咽部有异物感和慢性咳嗽,鼻、鼻窦分泌物刺激咽下喉部咳嗽受体和咳嗽反射,较正常人敏感性增强 1 1。慢性鼻、鼻窦炎不及时治疗可引起骨、骨膜炎症。前额窦炎可引起硬脑膜外、硬脑膜下脓肿及眼眶周围炎。3.3.3单纯性慢性支气管炎儿童较成人慢性支气管炎少见,但我们在1 3 5例小儿慢性咳嗽中有1 9例诊断为慢性支气管炎,因此不应忽视,随着近年来工业化进展,工业污染、汽车尾气、被动吸烟等对呼吸道的损害日益增加,吸烟与慢性支气管炎的发病呈急性增加应引起社会进一步重视 1 5。4儿童慢性咳嗽之诊断步骤4.1病史和查体儿童慢性咳嗽的病因诊断很重要,其病因与年龄密切相关,年龄越小,先天性器官发育异常可能性越大。起病时特点也有助于病因诊断,如吃奶时出现呛咳和/或呕吐,常提示气管食管瘘或胃食管反流。夜咳或晨起咳伴咯大量痰应考虑支气管扩张。白天干咳、夜不咳,为神经性咳嗽的标记性特点 1 5。阵咳伴流涕、鼻堵、夜间打鼾声、张口呼吸均提示慢性副鼻窦炎。上感后干咳可持续数月,咳嗽前多有上感史。查体特别注意上气道鼻、咽、耳慢性病灶,肺部有干湿罗音、哮鸣音。4.2胸片以咳嗽为主超过3周者,根据咳嗽性质应考虑拍胸片。4.2.1胸片正常、咳嗽以干咳为主主要有:上感后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、咳嗽变异性鼻炎、神经原性咳嗽 1 5、嗜酸性粒细胞性支气管炎、慢性鼻支气管炎、先天性支气管狭窄、支气管食管瘘等。4.2.2胸片异常的慢性咳嗽常伴有咳痰,不同疾病有不同的胸片特点。4.2.2.1先天性肺发育异常胸片表现有:一侧肺不透明,病侧胸腔变小(肺发育不全),对侧气肿;病侧膈肌上升;病侧肺/段肺气肿(先天性肺气肿);肺有囊性改变,多数或原发。4.2.2.2原发肺结核我院5 1例3岁以下婴幼儿原发肺结核胸片表现(均经支气管镜检)为:纵膈/肺门淋巴结肿大,多为一侧(5 1/5 1例),成团块状分叶结节状,并可见气管、支气管变形、移位(2 2/5 1例);肺段性改变,肺不张/肺气肿(3 1/5 1例);病侧肺下叶可见支气管播散性病灶(2 2/5 1例)。4.2.2.3支气管异物可表现为:肺一侧气肿,纵膈气疝为早期最常见异常表现;先有充塞性气肿后肺叶或肺段不张和实变(阻塞性肺炎);胸透可见纵膈摆动。4.2.2.4慢性气管炎和支气管扩张肺纹理增加、气管黏膜增厚;肺纹理变不规则,双轨道样,管腔内可见串珠样充气影;囊性支气管扩张见多发性不规则囊性气液面;肺下叶结状阴影代表有肺感染。4.2.2.5哮喘病一般不必拍片,病情较久者胸片可见:肺纹理增重伴肺小点状阴影;双肺充气过高;膈肌下降,肋间隙变宽;线条状多发性肺段不张(黏液阻塞小气道引起)。5儿童慢性咳嗽的治疗首先去除病因,病因去除,咳嗽即止。如:支气管异物,气管镜下取出异物,结核性支气管淋巴瘘吸出干酪物,咳即止。另外不论任何病因引起的咳嗽,儿童被动吸烟(特别家庭成员有吸烟者)危害很大,慢性气管炎患儿,杜绝吸烟则9 0%患儿咳嗽即见缓解。有报告父母停止吸烟,儿童咳嗽痊愈 4。成人停止吸烟则9 4%1 0 0%慢性咳嗽患者咳嗽消失或减轻 1 6。根据引致慢性咳嗽的病因,可采取以下具体措施。5.1反复上感或上感后加强患儿免疫抗病能力,矫正缺钙及佝偻病予以V i t A+D及钙片。中药处方五味子、乌梅、百合、百果、五倍子清、半夏橘红各6g,甘草3g。此处方根据我们的经验,对以上疾病引起的干咳治疗有效,小儿久咳不愈者加服57d泼尼松,可促使炎症吸收而止咳。5.2咳嗽变异性哮喘和咳嗽变异性鼻炎给抗哮喘病治疗,口服扎鲁斯特有效。5.3慢性副鼻窦炎、慢性扁桃体炎夜间打鼾,咳嗽、张口呼吸,可用中药汤剂治疗,服药1周内即见疗效。连服2周症状即止,包括影像学改变9 0%可恢复正常。内科治疗无效之慢性感染性副鼻窦炎,应考虑做鼻窦手术。5.4百日咳(下转第4 4 1页)4 2 3临床儿科杂志 第2 5卷第6期2 0 0 7年6月JC l i nP e d i a t r V o l.2 5N o.6J u n.2 0 0 7应用大环内酯类药,红霉素1 4d,阿奇霉素57d,可拉霉素7d 1 7。参考文献:1M a r c h a n t J M,M a s t e r s L B,T a y l o r S M,e t a l.E v a l u a t i o na n do u t c o m eo f y o u n gc h i l d r e nw i t hc h r o n i cc o u g hJ.C h e s t,2 0 0 6,1 2 9(5):1 1 3 2-1 4 4 1.2M c g a r v e y L P.C o u g h.6:Wh i c hi n v e s t i g a t i o n s a r e m o s t u s e-f u l i nt h e d i a g n o s i s o f c h r o n i c c o u g h?J.T h o r a x,2 0 0 4,5 9(4):3 4 2-3 4 6.3C h e r n i c K V,K e n d i g E L.D i s o r d e r s o f t h e r e s p i r a t o r y t r a c ti nc h i l d r e nM.5 t h.S a u n d e r s,1 9 9 0:3 5 0-3 5 1.4C h a n gA B,G l o m bWB.G u i d e l i n e s f o r e v a l u a t i n gc h r o n i cc o u g hi np e d i a t r i c s:A C C Pe v i d e n c e!b a s e dc l i n i c a l p r a c-t i c eg u i d e l i n e sJ.C h e s t,2 0 0 6,1 2 9(1S u p p l):2 6 0 S-2 8 3 S.5P r a t t e r M R,A b o u z g h e i bW.M a k et h ec o u g hg oa w a yJ.C h e s t,2 0 0 6,1 2 9(5):1 1 2 1-1 1 2 2.6R y c h m a nF C,R o s e n k r a n t z J G.T h o r a c i c s u r g i c a l p r o b l e m si ni n f a n c y a n dc h i l d h o o dJ.S u r g C l i nN o r t hA m,1 9 8 5,6 5(6):1 4 2 3-1 4 5 1.7 范永琛.小儿慢性气管炎临床类型及治疗原则 J.临床儿科杂志,2 0 0 3,2 1(7):4 1 8-4 2 0.8P r a t t e r M R.C o u g h a n d t h e c o m m o n c o l d:A C C Pe v i d e n c e!b a s e dc l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e sJ.C h e s t,2 0 0 6,1 2 9(1S u p p l):7 2 S-7 4 S.9 范永琛.儿内科所见的小儿支气管异物 J.中华儿科杂志,1 9 8 4,2 2(1):4 0-4 2.1 0D i c p i n i g a i t i s P V.C o u g h!v a r i a n t a s t h m a:H o wt oc l i n c hat o u g hd i a g n o s i s;T h es o l es y m p t o mi st h ec o n s p i c u o u sJ.J R e s p i r D i s,2 0 0 2,2 3(2):1 0 3-1 0 9.1 1P r a t t e r M R.C h r o n i c u p p e r a i r w a y c o u g hs y n d r o m e s e c o n-d a r y t o r h i n o s i n u s d i s e a s e s(p r e v i o u s l y r e f e r r e dt o a s p o s t-n a s a ld r i ps y n d r o m e):A C C Pe v i d e n c e!b a s e dc l i n i c a lp r a c t i c e g u i d e l i n e sJ.C h e s t,2 0 0 6,1 2 9(1S u p p l):6 3 S-7 1 S.1 2S o b o l S E,F u k a k u s aM,C h r i s t o d o u l o p o u l o sP,e t a l.I n f l a m m a t i o na n dr e m o d e l i n go ft h es i n u sm u c o s ai nc h i l d r e na n da d u l t s w i t hc h r o n i c s i n u s i t i sJ.L a r y n g o-s c o p e,2 0 0 3,1 1 3(3):4 1 0-4 1 4.1 3R i c eD H.C l e a r i n gu pc h r o n i cr h i n o s i n u s i t i s:p r a c t i c a ls t e p s t o t a k eJ.J R e s p i r D i s,2 0 0 5,2 6(1 0):4 1 5-4 2 2.1 4K i n n e yWL.R h i n o s i n u s i t i s:a no v e r v i e wo f t h et h e r a p e u-t i c i n t e r v e n t i o nJ.J R e s p i r D i s,2 0 0 3,2 4(7):2 9 2-2 9 6.1 5L i nN,M c M o r r i s M.U n u s u a l c a u s e o f c o u g ha n dw h e e e z ei na 1 0!y e a r!o l dc h i l dJ.A n nA l l e r g y A s t h m a I m m u n,2 0 0 6,9 6(3):4 7 8-4 8 2.1 6B r a m a n S S.C h r o n i c c o u g h d u e t o c h r o n i c b r o n c h i t i s:A C C Pe v i d e n c e!b a s e dc l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e sJ.C h e s t,2 0 0 6,1 2 9(1 S u p p l):1 0 4 S-1 1 5 S.1 7R a f e i K,L i c h e n s t e i nR.A i r w a yi n f e c t i o u sd i a e a s ee m e r-g e n c i e sJ.P e d i a t r C l i nN o r t hA m,2 0 0 6,5 3(2):2 1 5-2 4 2.(收稿日期:2 0 0 7-0 2-2 7)(上接第4 2 3页)参考文献:1 万莉雅,范永琛.小儿慢性咳嗽的常见病因及临床特点J.临床儿科杂志,2 0 0 5,2 3(6):4 1 1-4 1 3.2R o s e nM J.C h r o n i cc o u g hd u et ot u b e r c u l o s i s a n do t h e ri n f e c t i o n s:A C C Pe v i d e n c e!b a s e dc l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e-l i n e sJ.C h e s t,2 0 0 6,1 2 9(1S u p p l):1 9 7 S-2 0 1 S.3V e l i s s a r i o uI,K a f e t z i s D A.C h r o n i c c o u g hi nc h i l d r e n:r e-c e n t a d v a n c e sJ.E x p e r t R e vA n t i I n f e c t T h e r,2 0 0 4,2(1):1 1 1-1 1 7.4D o nM,F a s o l i L,P a l d a n i u s M,e t a l.A e t i o l o g y o f c o m-m u n i t y!a c q u i r e dp n e u m o n i a:s e r o l o g i c a l r e s u l t s o f ap a e-d i a t r i c s u r v e yJ.S c a n dJ I n f e c t D i s,2 0 0 5,3 7(1 1-1 2):8 0 6-8 1 2.5H a r d i n gS M.C h r o n i cc o u g hJ.C h e s t,2 0 0 3,1 2 3(3):6 5 9-6 6 0.6R i c h a r d S,M a d i s o n M.T h e p e r s i s t e n t l y t r o u b l e s o m e c o u g hJ.A mJ R e s C r i t C a r e M e d,2 0 0 2,1 6 5(1 1):1 4 6 9-1 4 7 4.7 崔爱东,周千祥,陈连清,等.肺炎衣原体感染与支气管哮喘的研究 J.临床肺科杂志,2 0 0 4,9(5):4 8 3-4 8 6.8 茅宝山.大环内酯类药物的抗炎作用一个新的治疗动向 J.临床儿科杂志,2 0 0 2,2 0(1):4 9-5 0.(收稿日期:2 0 0 6-0 3-2 1)!4 4 1