慢性心力衰竭患者呼吸肌功能测定的临床意义.pdf

1 9 2 P r e v e n t i O na n dT r e a t m e n to fC a n d i 0-C e r e b 陋卜V a s c u I a rD i s e a s eJ u n2 0 11 V 0 l11 N O3此减少糖尿病大血管并发症的发生有待进一步研究。参考文献 1 陆冉英，钟南I【|，主编内科学 M 第7 版北京：人民卫生出版社，2 0 1 0 7 7 8 7 7 9 2 I s h i d aT，z h e n gz，D i c h e kH L，e Ia 1 M 0 l e c u l a rc 1 衄i n go fn o n s e e r e t e de n d o t h e l i a lc e l l D e r i v e dl i p a s ei s o f 0 肌s J G 肌。而e s，2 0 0 4，8 3：2 4 3 3 1 3 I s h i d aT，C h o iS，K u n d uR K，e ta 1 E n d o t h e l i a ll i p a s ei sa 嘶0 rd e t e l l l l i-n 柚to fH D Ll e v e l l JJ C l i nI n v e s t，2 0 0 3，1 1 1：3 4 7 3 5 5 1 4J B a d e l l i n oK 0，W o l f eM L，R e i l l yM P，e ta 1 E n d o t h d i a ll i p a s ec o n c e n t r a-t i o n sa r ei n c r e a s e di nm e t a b o l i cs”d r o r r l ea 1 1 da s s o c i a t e d“t hc a r ya t h e m s c l e m s i s J P h sM e d，2 0 0 6，3：e 2 2 1 5J M c C o yM G，s u nG S，M a r c h a d i e rD，e ta l，C h a r a c t e d z a f i o n0 ft 1 1 el i p 0 1 y t i ca c t i 订【y0 fe n d o t h e l 瑚l i p a s e J p i dR e s，2 0 0 2，4 3：9 2 l 一9 2 9 6 J a y eM，K r a w i e cJ E n d o t h e l“l i p a s ea n dH D Lr n e t a b“s m J c u r r0 p i nI J i p i d o l，2 0 0 4，1 5 9：1 8 3 1 8 9 7 F e s t aA D，A g o s t i n 0RJ r，H o w a r dG c 1 1 r o n i cs u b c l i n i c a li n n a n 瑚m 6 0 n a sp a I to ft h ei n s u l i nr e s i s t 肌c es”1 d m m e：山eI n s u l i nR e s i s t a n c eA t h e m s e l 咖诊治分析s i ss t L l d y(I R A s)J C i r c u l a t i o n，2 0 0 0，1 0 2(1)：4 2 4 7 1 8J J e s c h k eM G，E i n s p a n i e rR，e i nD，e ta 1 I n s L l l i na t t e n u a t e st h es v s t e m i ci n n 枷1 1 1 a t o r yr e s p o n s et ot l e n T l a lt r a u n l a J M o lM e d，2 0 0 2，8：4 4 3 4 5 0 9 彤d k e rP M H i s e n s i t i v i yc r e a c t i v ep r o t e i n：p o t e n t i a la 由u n c tf o rd o b a l打s ka s s e s s m e n ci nc h ep 打m a r yp 阳v e m i o n0 fc a I d j o v a s c u l a rd i s e a s e J c i r-c l l l a t i o n，2 0 0 1，1 0 3：1 8 1 3 一1 8 1 8 1 0 B i s e e n d i a lR J，K a s t e l e i nJ J，s t m e sE s c-r e a c t i v ep m t e i na n da t h e m g e n e s i s：f m mf a t t vs t r e a kt oc l i n i c a le v e n t lJ j A 山e r e s c l e m s i s，2(聊，1 9 5(2)：1 0 1 8 1 1 P r a d l a l lA D，R i d k e rP M D oa 山e r o s c l e r o s i sa n dt y p e2d i a b e t e ss h a r eac o r n r n o ni n n 硼瑚a A t o r vb a s i s J E u rH e a nJ，2 0 0 2，2 3(1 1)：8 3 l 一8 3 4 1 2 N i s h i k a w a T，E d e l s t e i nD，B m w n l e eM r 1 1 l e“s s i n gl i n k：as i n d eu n i f y-i“gm e c h a n i s mf o rd i a b e t i cc o m p l i c a t i o n s d n e y J K i d n e yI n ts u p p l，2 0 0 0 7 7：S 2 6 3 0 1 3 M c c a yJD，D y s r e g L l l a t i o n0 ff 撕ya c i dr n e t a b o l i s mi nt h ee t i 0 1 0 舒o ft y p e2d i a b e t e s l J J D i a b e t e s，2 0 0 2，5 l：7 1 8 1 4 Y o u n gVM，T 0 b o r e kM，Y a n gF E to fl i n 0 1 e i ca c i do n 衄d o 山e l i a lc e l li 1 1 f 1 a t o r ym 础a f o r s l J J M e t a b o l i s m，1 9 9 8 4 7：5 6 6 5 7 2 慢性心力衰竭患者呼吸肌功能测定的临床意义潘浩，王宁夫，马辉，周亮，郭士遵，汪莉莉(杭州市第一人民医院心内科，浙江杭州3 1 0 0 0 6)摘要目的观察慢性充血性心力衰竭(c H F)患者心功能分级对呼吸肌功能的影响及呼吸肌功能与最大运动氧耗量的相关性。方法采用心肺运动试验仪测定7 2 例c H F 患者和2 7 例无心功能不全患者最大氧耗量(V 0 2m“)最大吸气口腔压(P i m a X)、最大呼气口腔压(P e m a x)。结果7 2 例c H F 患者均出现呼吸肌功能减弱，心功能级患者P i m a)【(7 6 4 3 3 2)K p a、P e m a x(8 4 3 3 4 1)K p a 低于对照组，差异有统计学意义(P o 0 5)；心功能级患者P i m a X(6 4 23 1 1)K p a、P e r n a)【(7 9 3 2 8 4)K p a 显著低于对照组和心功能I 级，差异有统计学意义(尸 0 0 5)；P i m a x、P e m a)【水平与v 0，m a x 呈显著正相关(r=o 4 3，P 0 0 5；r=o 5 2，P 0 0 1)。结论慢性心力衰竭患者呼吸肌功能水平与心功能分级和最大氧耗量相关，可作为评估心力衰竭的预后指标。关键词 心力衰竭；充血性；呼吸肌力；最大运动氧耗量中图分类号：R 5 4 1 6文献标识码：A文章编号：1 0 0 9 8 1 6 x(2 0 1 1)0 3 0 1 9 2 0 3D o I：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 9 8 1 6 X 2 0 1 1 0 3 1 0近2 0 年来临床上逐渐对神经内分泌的过度激活在心力衰竭的病理生理进程中的重要作用有了充分的认识，血管紧张素转换酶抑制剂、8 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等被广泛应用，慢性心力衰竭的发病率和死亡率都有了显著改善j。但慢性心力衰竭治疗目标首先应是改善心功能和消除相关的症状、提高生存质量。药物治疗并不能完全缓解心力衰竭患者疲劳、气促的症状，越来越多的证据显示呼吸肌疲劳常常是收稿日期：2 0 l l 一3 1 1；修回日期：2 0 1 1 4 2 0作者简介：潘浩(1 9 7 5)，男，硕士，主治医师，从事心血管内科工作。通讯作者：王宁夫，主任医师，E r 血l：w a n 印i n 咖 h o t l l l a i l c o m诱因之一 2 I，并未引起临床医师的足够重视。本文旨在探讨慢性心力衰竭患者心功能对呼吸肌肌力的影响及呼吸肌功能与运动最大氧耗量的相关性，为心力衰竭的治疗提供新的理论依据。1 资料与方法1 1 一般资料：选择2 0 0 8 年9 月至2 0 0 9 年6 月，经我院心血管内科住院诊断为慢性心力衰竭(c H F)至少半年的患者7 2 例，均符合F 删 I l i n g h 锄的c H F 诊断标准。年龄4 5 7 5(6 9 9 4 1 1 4 3)岁，心功能分级(N Y H A)I 级9 例(1 2 5)、级3 0 例(4 1 7)、级3 3 例(4 5 8)。其中高血压性心脏病2 3 例，缺血性万方数据!叠堕鱼笪痘堕迨垫!笙!旦箜!鲞箜!塑心肌病2 8 例，扩张型心肌病1 4 例，瓣膜病7 例。对照组由2 7 例单纯心脏病无心功能不全的患者组成，男1 5 例、女1 2 例，年龄4 3 7 2(6 2 2 8 1 6 7 2)岁，其中高血压病1 7 例，冠心病7 例，瓣膜病3 例。所有患者均进行常规体检和血生化、血常规、心电图、超声心动图检查。排除标准：心功能分级(N Y H A)级；经治疗无法控制的症状性室性心律失常；神经肌肉疾病；坐位血压 9 0 6 0 I I l l l m g；阻塞性肺病；急性心肌梗死3个月以内者；严重肝肾功能受损。1 2 方法：心功能测定采用美国百胜A U 3 超声心动图仪，采用心尖四腔图的单平面改良s i m p s o n 法测量收缩末期容积(E s V)、舒张末期容积(E D V)并计算左室射血分数(L V E F)值，每个参数均取连续3 个心动周期的平均值。呼吸肌功能测定和最大氧耗量测定采用美国森迪斯医学仪器有限公司(s E N s 0 R M E D I c s，V m a Xs p e c t r a)的心肺运动试验仪。由专人负责心肺运动试验，测试前做好患者的解释工作，提出配合试验的具体要求。呼吸肌功能测定：受检者测定时取坐位平静休息3 0 分钟，使患者充分熟悉测定要领后，受检者通过连续压力计的呼吸活瓣呼吸，夹鼻后分别在残气容积与肺总量位作最大吸气和呼气动作，以测定口腔内压。反复测定至差值 2 2 0 删m g、舒张压 1 2 0 删 1 H g)或逐渐下降、心电图S T 段水平或斜降型下移超过0 2“且持续2 1 1 1 i n、严重心律失常。1 3 统计学处理：应用s S P S l 3 o 版软件进行分析，计量数据以(矿s)表示，两组问比较采用检验，各因素之间关系采用直线相关分析。P 0 0 5 为差异有统计学意义。2 结果2 1 两组基线情况比较：两组年龄、空腹血糖(F B s)、总胆固醇(T C)、血红蛋白(H b)、体重指数(B M I)无显著陛差异，心力衰竭组射血分数(L v E F)(4 6 3 2 1 0 2 5)明显低于对照组(5 4 2 1 8 5 3)(P 0 0 5)。慢性心力衰竭患者P i I n a X(7 5 4 2 9 0)K p a、P e m a)(8 6 1 3 1 4)K p a、V 0 2m a X(2 0 7 0 5 9 7)I l d 蚝。m i n，均较对照组明显下降，差异有统计学意义(P 0 0 5)，见表1。表1两组患者一般情况及呼吸肌功能、最大氧耗量的比较(f s)注：与对照组比较+P O 0 5，一P 0 0 5)；心功能级患者呼吸肌功能P i m a x(7 6 4 3 3 2)K P a、P e m a X(8 4 3 3 4 1)K p a，均低于对照组患者，差异有统计学意义(尸 0 0 5)；心功能级患者P i m a)(6 4 2 3 1 1)P a、P e m a X(7 9 3 2 8 4)K p a，均显著低于对照组患者，差异有统计学意义(P 0 0 1)，也低于心功能工级患者且差异有统计学意义(P 0 0 5)，见表2。表2c H F 患者呼吸肌功能与N I 分级的关系(f s)注：与对照组比较。P O 0 5，一P O 0 1；与心功能I 级比较6 尸 O 0 5万方数据1 9 4 P r e v e n t i o na n dT r e a t m e n t0 fC a r d i o-C e r e b r a 卜、，a S c u I a rD i s e a s eJ u n2 0 11 V o|11 N o32 3c H F 患者呼吸肌P i m a X、P e n l a X 水平与V 0 2m a x相关性检测：c H F 患者呼吸肌功能最大吸气口腔压(P i m a X)和最大呼气口腔压(P e m a X)与v Qm a X 呈显著正相关(r=0 4 3，P 0 0 5；r=0 5 2，P O 0 5)。3 讨论近年来用于测定呼吸肌功能的方法很多，如跨膈压、膈肌肌电图等，但因缺乏大规模、多中心的临床研究资料，故目前尚无统一的诊断标准。最大吸气压(P i m a X)和呼气压(P e m a X)可以直接地反映呼吸肌力，是评估全部呼吸肌力量的指标，具有简单、易行和重复性好的特点。近年来，随着心肺运动实验仪的科学性、先进性的不断提高，采用心肺运动实验仪检测P i m a X、P e m a X 成为可能。呼吸肌疲劳是指由多种原因引起的呼吸肌舒缩活动不能产生维持一定的肺泡通气量所需要的胸腔压力，肌肉本身表现为肌力和(或)舒缩速度的下降。长期以来，对C H F 患者中呼吸肌疲劳问题未受到应有的重视。各种心血管疾病患者在发生心功能不全时，都会出现呼吸肌功能的改变：呼吸频率加快、呼吸用力，是呼吸肌功能代偿的表现；但是长期呼吸肌做功增加伴随着全身氧耗量增加、神经内分泌活动亢进，使呼吸肌发生疲劳，表现为P i m a X、P e m a X 降低，本研究的结果也得到证实；这不仅抵消了它带来的益处，反而会进一步加重心脏负担，使原发病加重。呼吸肌疲劳常常是难治性心力衰竭的诱因之一，慢性心力衰竭呼吸肌功能减退可导致患者死亡率和致残率增加_ 3 4 j，使心力衰竭的治疗复杂化。我们的研究发现C H F 患者随着心功能不全的加重，呼吸肌功能减退也越明显，严重心力衰竭患者应当重视呼吸肌疲劳的现象，有研究证实P e n 磁低于4 0 c mH，O(3 9 2 K p a)时，病人往往咳嗽无力，呼吸并发症的发生率增高；当P i m a X 下降至低于预计值的1 3 时，病人常发生呼吸衰竭。当P i n 磁低于2 0 2 5 c mH 0(1 9 6 2 4 5 K p a)时，应考虑行机械通气治疗 5，6 1；因此，对于慢性心力衰竭的患者应常常监测呼吸肌功能以配合治疗方案的调整。最早由w e b e r 等提出v 0，m a X 作为一个非创伤性的指标，评估慢性心力衰竭病人的心脏储备和功能状态。此后多项研究证实，峰值氧耗量是心力衰竭患者预后的分层指标，其价值变得非常明显。退伍机关军人心力衰竭实验(v H eF I)中的运动数据分析也证明v o m a x 是一个独立的预测死亡率指标。近年有研究发现当最大氧耗量与通气效率，氧摄取率及血流动力学参数结合时，有更佳的预测价值一曲J。本文发现，c H F 患者P i m a X、P e m a X 水平与v 伤m a x 存在正相关，提示P i m a X、P e m a X 的水平可以作为一种评价指标，对评价c H F 患者心功能严重程度以及长期预后有重要价值。M e y e rF J 等测定2 4 4 名相继入院c H F病人的P i m a X，C H F 病人的P i m a x 低于2 5 名正常对照者(7 6 3 3)v s(1 0 5 3 7)k P a，P 0 0 1 ，5 7 名病人(2 3)死于2 3 1 6 个月的随访期，死前P i 瞰更低为(6 3 3 2)k P a，而幸存者为(8 1 3 2)k P a(P 0 0 5)。多因素分析认为P i m a X 预测c H F 病人预后效果更准确l 蛔J。以上研究提示C H F 患者的P i H l 胍、P e m a X 在临床测定简便，可作为一种新的有价值的预后指标或补充因素。综上所述，我们认为慢性心力衰竭患者呼吸肌功能减弱与慢性心力衰竭水平相关，并可反映患者预后；临床医师治疗c H F 患者，应重视呼吸肌疲劳现象的发生，应注意改善呼吸肌功能。这对提高患者运动耐量和生活质量具有重要的现实意义。参考文献1 1J H 山1 ts A，A b r a 王l 砌W T，c h i nM H，e ta 1 2 0 0 9 u s e du p d a f ei n c o r p o r a t-e di n t ot h eA C C A H A2 0 0 5G u i d e l i n e sf o rt l eD i a g n o s i sa n dM a“a p n e n t“H e a n 蹦l u r ei nA d u l t s l J J c i r c u I a t i o n，2 0 0 9，“9(1 4)：e 3 9 l 一4 7 9 1 2J F o 呼撕n iL AJ r R u b l e s k iA，D o u d a sG，e ta 1 E v a l u 砒i o n0 fr e s p i r a c o r ym u s c l es t r 肌g t la n dp u l m o n a r yh m c t i o ni nh e a r tf a i l u r ep a t i e n t s J A r qB m sC a j o l，2 0 0 7，8 9(1)：3 6 4 1 3 j V a nd e rP a l e nJ，R e aT D，M 锄o l i oT A，e ta 1 R e s p i r a t o r ym u s c l es t r e n 殍h舳dd l er i s ko fi n c i d e n tc a I d i o v a s c u l a re v 即t s JJ 卟o m x，2 0 0 4，5 9(1 2)：1 0 6 3 1 0 6 7 4 J 0 h n s t o nA K，M a I m i n oD M，H a g a nG w，e ta 1 R e l a t i o n s h i pb e h 化肌l u n gf h c t i o ni m p a i r I T l e n ta n di n c i d e n c eo rr e c u e n c eo fc a I d i o v a s c u l a re v e n t si na 1 1 1 i d d l e a g e dc o h o r t J n o r 戕，2 0 0 8，6 3(7)：5 9 9 6 0 5 1 5 j N e r n e rS N，B a r b a sC S，C a l d e i m J B，e ta 1 E v a l u a f i o n0 f I I l a x i r r】a l i n s p i r a f o r yp r e s s u r e，t m c h e a la i r w 8 y0 c c l u s i o np r e s s u 粥，a n di t sr a t i oi nt 1 1 ew e 肌i n go u t c o m e J Jc r i tc a r e，2 0 0 9，2 4(3)：4 4 1 4 4 6 1 6 j B u d w e i s e rs，J o H e sR A，C r i e eC P，e ta 1 P m 鼬o s t i cv a l u e0 f m o u t ho c c l l d s i o np r e s s u 弛i np a t i e m sw i 山c l r o n i cv e n t i l a t o r yf a i l l l r e J R e s p i rM e d，2 0 0 7 1 0 l(1 1)：2 3 4 3 2 3 5 1 7 G 删P，L u n dL H，M a n c i n iD c o m p 面蚰n0 fp e a ke x e r c i s eo。y g e nc o n-s u r n p t i o na n dt|l eH e a r tF a i l l l r es u i v a】S c o r ef 西p r e d i c 廿n gp r 0 印o s i si nw o l n e nv e 删sm e n lJ A mJc a I d i o l，2 0 0 7，9 9(3)：3 9 9 4 0 3 8 c o h nJ N，J 0 h n s o nG R，s h a b e 画R，e ta 1 E j e c t i 册f 蕊0 n，p e a l(e x e r c j s eo。y 群I nc o n s u 瑚p t i o n，c a I d i o t l l o m c i cr a t i o，v e n 埘c u l a rd l y L|l J l 五聃，锄dp l a s r n an o r e p i n 印h r i n ea sd e t e 训n a l l t so fp r 0 印o s i si nh e a I t 翻l u r e T h eV-万方数据!坠堕查笪疸堕逾垫!生i 旦笙!鲞箜!塑H e F rV Ac o 叩e r a I i v es t u d i e sG r o u p J c i r c u l a f i o n，1 9 9 3，8 7(6s u p p l)：V 1 5 一1 6 1 9 j M y e r sJ，如e n aR，D e w 吖F，e ta 1 Ac a r d i o p u l m o n a r ye x e r c i s et e s t i n gs c o r ef 0。p r e d i c t i“g 叫t c o m e si“p a l i e n t s 衍t hh e a n 蹦l u r e J A mH e a nJ，1 9 5 2 0 0 8，1 5 6(6)：1 1 7 7 一1 1 8 3 1 0 M e y e rF J，B o r s tM M，z u g c kc，e ta 1 R e s p i r a t o r ym u s c l ed y s f u n c t i o ni nc 彻咎吼i v eh e a nf a i l u r e：a i n i c 8 lc o 丌e l a t i o na 1 1 dp T o 印0 s h cs i 印j 矗c a n c e J c i r c u l a t i o n，2 0 0 l，1 0 3(1 7)：2 1 5 3 2 1 5 8 诊治分析年轻心肌梗死患者急诊冠状动脉造影及临床特征分析周军波1，于忠2，徐卫峰1(1 宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波3 1 5 0 4 0；2 杭州市第一人民医院，浙江杭州3 1 0 0 0 6)摘要目的探讨年轻急性心肌梗死(A M I)患者急诊冠状动脉造影特点及临床特征。方法回顾分析4 4 4 例不同年龄A M I 患者冠状动脉造影结果及临床特征。结果4 0 岁以下A M I 患者达1 2 4 1，绝大多数为男性，发病与吸烟、肥胖及冠心病阳性家族史密切相关。发病急，胸痛症状典型，并发症少，死亡率低，冠状动脉以单支病变为主。4 0岁以上A M I 患者发病与高血压、糖尿病有关。约2 5 胸痛症状不典型，冠状动脉病变以多发、复杂病变为主。结论年轻A M I 患者冠状动脉病变及临床特点与年长A M I 患者不同，应采取不同的防治方式分别对待。关键词 急性心肌梗死；冠状动脉病变；冠状动脉造影；年轻人中图分类号：R 5 4 2 2文献标识码：B文章编号：1 0 0 9 8 1 6 x(2 0 1 1)0 3 0 1 9 5 0 3D o I：1 0 3 9 6 9 i i s s n 1 0 0 9-8 1 6 X 2 0 1 1 0 3 1 1近年来，年轻人心肌梗死(A M I)发病率呈上升趋势，低于4 0 岁的心肌梗死患者占所有心肌梗死患者的比例逐年增加。随着对胸痛患者的重视，绿色通道的开放以及临床检测水平的不断提高，愈来愈多的年轻急性心肌梗死患者得以早期诊断，早期治疗。但年轻心肌梗死患者可能具有与老年急性心肌梗死患者明显不同的特征，本文通过回顾分析对此进行初步探讨，现总结报道如下。1 资料与方法1 1 一般资料：回顾分析2 0 0 0 年1 月至2 0 0 7 年1 2月收治的A M I 患者5 3 2 例，其中男3 9 2 例，女1 4 0 例。年龄3 1 9 2(6 4 3 5 1 4 6 8)岁。4 0 岁以下患者6 6例，其中5 8 例完成急诊冠状动脉造影，5 7 例为男性，1 例为女性。4 0 岁以上患者4 6 6 例，其中完成冠状动脉造影有3 8 6 例，2 8 2 例为男性，1 0 4 例为女性。A M I诊断符合W H 0 诊断标准。按年龄段分组，将4 0 岁以下A M I 患者划分为年轻组，4 0 岁以上A M I 患者为年长组。比较两组问患者的临床特征及冠状动脉病变的差异。1 2 方法：观察内容包括：详细观察患者胸痛特点收稿日期：2 0 1 0 1 0 2 l；修回日期：2 0 1 1 3-4作者简介：周军波(1 9 7 0)，男，副主任医师，从事心血管疾病诊疗工作。通讯作者：于忠，主任医师，E r I】a i l：c y q 6 3 9 5 s i n a c o m及相关症状。详细记录既往病史，如高血压病、糖尿病、陈旧性心肌梗死、吸烟史以及冠心病阳性家族史。记录发病后心律失常，泵衰竭，休克，死亡等并发症情况。人院次日晨抽血查胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇(H D L c)、低密度脂蛋白胆固醇(L D L C)，血脂异常判断标准参考1 9 9 7 年中国血脂异常防治建议。冠状动脉造影(C A G)采用S i m e n s 公司大型C 臂x 光机，按常规方法于心肌梗死后进行，其中年轻组急诊c A G 绝大多数于发病后6 小时内完成，5 例于发病1 2 小时内完成。而年长组C A G 检查多于心肌梗死发生后一周至一月内完成。按C A G 结果判断冠状动脉受累数目，分为单支病变，双支病变和三支病变并分析梗死相关动脉(I R A)的分布情况。1 3 统计学处理：应用s P S s l 0 0 版统计软件，计量资料以(矿s)表示，采用f 检验，计数资料采用Y 2检验，P 0 0 5)，两组A M I 患者临床特征分析见表1，冠状动脉病变比较见表2。万方数据