心力衰竭 文档.doc

　一、基本知识% N# i* R  [' H! c7 Y' w$ C7 d
　　概念：心力衰竭是一个综合征，是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态，其发病率和患病率均随年龄的增加而增加。随人口的老龄化，心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问题。5 v5 m& ]. v) r* e$ R$ C& \5 u
　　1.心力衰竭的基本病因及病理生理& ~* S6 K2 }' h9 T8 W/ o
　　冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似。上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。
* a$ v. X# S  T, m; V4 O　　在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：' L7 |# `" d7 p. H( w. v4 k4 |
　　（1）心肌收缩力减弱：冠心病、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病等。9 O' u2 L0 n. z0 Z, I7 E" k# |0 Z
　　（2）后负荷（压力负荷）增加：高血压（体循环高压）、主动脉瓣狭窄（左心室）；肺高压（肺动脉高压）和肺动脉瓣狭窄（右心室）、肺心病等。（zy2000-2-19；zy2001-2-005）* c3 E4 e* T# O5 H) t1 W  @. p
　　引起左室后负荷增高的主要因素是7 h( m/ X% N4 U
　　A.肺循环高压) Q! G( U3 U1 \/ c% L0 q
　　B.体循环高压- s3 @. N  D. o
　　C.回心血量增加
0 ^4 x8 B7 m3 L; p: b/ x* v; O　　D.主动脉瓣关闭不全6 [0 @" w* t5 Y' H' }1 k
　　E.红细胞压积增大
9 r. l7 E8 S# [$ m　　[答疑编号911010101：针对该题提问]
0 k: ]1 i% ~5 ^  j+ b7 l/ b' |, \　　【答案】B1 v2 n6 R5 G4 g
　　【解析】两年执业出完全一样的一道题。引起左心室后负荷增高的主要因素是体循环高压。
2 y- r* I7 l+ d1 {; d　　（3）前负荷（容量负荷）增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流等脉瓣反流性疾病、房间隔缺损、室间隔缺损等左向右分流的先心病和甲状腺功能亢进、动静脉瘘等代谢需求增加的疾病。（zl2001-2-007）, R$ V& c% S( K+ f
　　2.心力衰竭的诱因：按照发生的顺序依次为，感染、心律失常和治疗不当。它们是心力衰竭最主要的诱因。
2 K$ |1 \, ?  e　　（1）感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因发病隐袭而被漏诊。（zy 2003-1-25；zl2002-1-073）( H& S: }) C- E# x4 ^* c6 b. f
　　老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是
* @, N6 p( K6 ?  D　　A.过度劳累9 y* a2 A" b. S
　　B.摄入液体过多
- a( i. u8 i1 H# ~9 Z$ ]- S　　C.心肌缺血6 n' O/ i8 E% s
　　D.室性期前收缩0 e. \6 G/ U: `6 u. m5 I5 m+ O
　　E.呼吸道感染
' u  {( O* a9 e, j3 J　　[答疑编号911010102：针对该题提问]4 ?) {: h0 r8 p  n; ~( N( z/ O. O
　　【答案】E+ p2 L+ P3 \( o- R) |+ G
　　【解析】2002年助理的题目在2003年又重复出了。呼吸道感染为心力衰竭最常见诱因。
- N  p: {; M1 U3 v  ?& V4 [　　（2）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。
7 p: B) A. D- k7 x　　（3）治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、β阻断剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体类消炎药）的药物。
. H9 W3 O+ k4 h2 u. @　　3.心功能分级：先确定患者为急性心梗或是非急性心梗, R! V1 r8 ?4 |
　　非急性心梗心功能分级：如风湿性心脏、陈旧心梗等
8 z& {- b  K' P9 S　　（美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案：1928年）是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：
0 J6 u3 A- t( s! U( `　　I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。6 l$ U, e0 U, d6 m5 j- E, K
　　Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
; `! h7 ^' @, l) D! ^+ [' B& b　　Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状。
9 @* _; P) X5 l　　Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
) V3 @( u# s8 j- E+ r; F! m/ M$ U% g　　急性心梗心功能分级：
" D0 z2 F' w* h( p: E　　急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级0 f4 F( x% X- S: w, D& o  j  F
　　急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用Killip分级法：0 H: g: k! J; i* d/ q% G
　　Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；
; |; ]" N9 m# a9 w; y7 o, d　　Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜1／2肺野；小于1／2为Ⅱ级& k% w" @  _/ u4 `
　　Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺野（急性肺水肿）；% W. a  e& n: a, B, f
　　Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。
! t/ x* d+ L3 W" F- g) u7 Q" C　　考情分析：心功能分级2002执业年重复了2000年助理的题目，其后每年都有1－2道题目。
8 s4 Q  q$ @4 E  M, \& w　　（123-124题共用备选答案）
- t& g6 N5 g- Q3 a% j4 A　　A.KillipI级
7 t" W( v/ H) n0 f: b　　B.KillipII级
% P( ]) {7 `3 c# Q* }5 t4 _8 Y　　C.KillipIII级
0 u9 \" G7 S5 {　　D.NYHAII级  w; j3 X" P8 M0 E  W) V$ P
　　E.NYHAIV级
1 J4 ^' ~+ s5 j9 j　　急性心肌梗死，肺部有湿啰音，但啰音范围小于1/2肺野，判断为7 y( ?# V. D/ H% x. u
　　[答疑编号911010103：针对该题提问]+ ~  w! d3 A+ G$ M3 Q$ @$ F
　　【答案】B3 `5 {2 f: {. {8 u  G1 ]% Z
　　zy2008-3-124风湿性心脏病，休息时有心悸，呼吸困难或心绞痛，任何活动均可加重上述症状。判断为& Q0 ?) U% C6 u- K
　　[答疑编号911010104：针对该题提问]$ V$ o9 N, L+ D8 y5 z" r5 q% J7 G
　　【答案】E1 D) `- \9 m: ?4 ~4 D
　　（123～127共用题干）- r/ v0 Z, ]1 d2 v+ t& j
　　女性，68岁。冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院，入院时血压为150/90mmHg（20/12kPa），经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死  ?. S, c; ?! L" j1 B& C
　　最可能的心电图表现为$ W0 }8 y4 O9 y, k3 M- a" ^+ i. j
　　A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高% o& X3 W  ~) u4 r6 L
　　B.V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高
5 Z1 I9 a+ _) N& G1 E4 V　　C.V1～V4出现冠状T波
7 ]4 Y* F# B4 k3 i7 @! [　　D.频发室性早搏3 z( p/ @1 X' ^  i5 C9 w' E
　　E.Ⅲ度房室传导阻滞
& z* H8 i* J/ d' D　　[答疑编号911010105：针对该题提问]
: B( m9 G9 o7 b4 Z　　【答案】B
1 n) N7 a5 n1 O* }　　【解析】心电图胸导ST段弓背向上抬高，并出现异常Q波为急性前壁心肌梗死的表现。- ^: ]7 B& a- z
　　此时最具特征性的实验室改变是
+ I3 s0 R9 A1 Q' H. O. p　　A.血清LDH水平增高
  ^9 f5 I+ J# k+ Y5 Z　　B.血清GOT水平增高
$ y& [( z( y; E$ P　　C.血清GPT水平增高$ X7 V) b( ]( O
　　D.血清CPK-MB水平增高
4 p! Q- P6 [: y0 `& Y& y. L+ \. ^　　E.血清肌红蛋白下降4 X8 V. F: k0 Z/ J2 I# h8 x) d8 t/ M  N. \
　　[答疑编号911010106：针对该题提问]
; e: ]# i% R( i: k: O& ]" b) b　　【答案】D
" ]. V3 X6 z9 \6 J　　【解析】急性心肌梗死后6小时血清CPK-MB开始升高。
% N- g8 b! S! Y" @　　上述患者出现频发室性早搏，有时呈短阵室速，最恰当的处理是
1 G1 P: W0 ~1 Z" Q/ |/ G3 t　　A.静滴维拉帕米( ^8 t% E! p6 A8 [
　　B.口服美西律
' C* a4 G( d. ]* ?+ D  Y　　C.静脉使用利多卡因' E1 o& V. \: e3 T- R
　　D.口服普鲁卡因酰胺/ ^9 }/ g4 a& B9 q5 E
　　E.静点硝酸酯类药物
$ b, t& Q. B7 B! {! ~! }) A$ l　　[答疑编号911010107：针对该题提问]% h. p" z$ g2 ^1 r7 g
　　【答案】C$ F# ^+ O- _) Q) \* p
　　【解析】静脉使用利多卡因抗室性心律失常。
6 a0 A% t5 X, e& x8 v　　第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次／分，律齐，血压80／50mmHg，双肺满布中小水泡音。此时患者的心功能分级为$ I& {- p1 z# ~/ X3 T
　　A.Killip分级Ⅳ级
: I6 m! K2 j$ U% A& ^　　B.Killip分级Ⅲ级
$ R0 V. f6 \, A( _3 ?' p5 P7 O　　C.纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅳ级
) V4 ^; E+ k* b' i8 M7 s( u　　D.纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅲ级% c& _/ m' Y: P2 x7 {2 {
　　E.全心衰竭
  `0 q& w3 }+ b/ U% D: k　　[答疑编号911010108：针对该题提问]
9 P. ^3 u% b6 {3 V　　【答案】A
! X2 m4 d8 b8 f0 d　　起病4周后，病人反复低热，左肺底部有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发
1 c. h9 I! Y& Y- i3 u, e+ x　　A.肺部感染
( l( e: @; W, L4 j4 [　　B.急性心包炎
; c0 V- |. ^9 h+ A6 T& Y　　C.感染性心内膜炎0 S0 ^8 u2 o6 X; P* b0 x# t# _
　　D.心肌梗死后综合征; Z- |% H7 y4 T0 _: P
　　E.肺栓塞
/ ^. l. `5 x, H1 P! ^6 y: E$ ^　　[答疑编号911010109：针对该题提问]+ s, x" f8 ]; n* y
　　【答案】D! ^% X# e/ C" ^( s3 D/ j" K
　　【解析】心肌梗死后综合征于急性心肌梗死后数周或数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。
4 Z( ?! W- m' ~7 o+ s1 _. `2 @6 n　　患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后即缓解。其心功能分级应为  @. }: j# q& P2 F
　　A.心功能1级- l, G+ R& T0 x( z, u
　　B.心功能2级
+ p8 B! h* k% u. T9 `　　C.心功能3级0 F- d& u4 V5 L
　　D.心功能4级
' {4 E, D: ]' c' Y1 q, A6 K$ l9 C　　E.以上都不是
0 u1 o  r8 a9 o. T　　[答疑编号911010110：针对该题提问]
+ I, Y, E! t+ L4 g% \　　【答案】B7 h8 c3 B1 h0 M( h: w& }
　　【解析】NYHA心功能分极标准为：1级指体力活动不受限制；2级指体力活动轻度受限，一般的体力活动引起疲劳、心悸、气短；3级指体力活动明显受限，比一般为轻的体力活动就可引起疲劳、心悸、气短。4级指体力活动能力完全丧失，休息时就有心力衰竭症状，任何体力活动都会使症状加重。本题患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后可缓解。其心功能分级应为B，心功能2级。# b4 T. p2 s' }0 A" U- p
　　4.心力衰竭的类型：心力衰竭的病因繁多，分类标准不一，常用的有以下几种分类法：  g, t5 y1 P# c$ M
　　（1）根据心脏的受损部位分类6 \9 {: H: ~8 ~9 D5 l0 [; N; r
　　1）左心衰竭主要是左心室搏出功能障碍，多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）高血压病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全等。机体的病理变化是由心输出量减少以及肺部淤血、水肿所引起。9 `* |7 _  c3 Z3 V" R0 T8 G
　　2）右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，见于肺心病、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病，并常继发于左心衰竭。此时心输出量减少，体循环淤血，静脉压增高，常伴有下肢水肿，严重时可发生全身性水肿。7 j2 e( O1 u( z9 Q/ q" V
　　3）全心衰竭左、右心都发生衰竭称为全心衰竭，见于：①持久的左心衰竭可使右心负荷长期加重而导致右心衰竭；②心肌炎、心肌病等病变如发生于全心、亦可引起全心衰竭。: L1 q  [/ D. _9 m% k
　　（2）根据发病的速度分类
+ \9 n2 C7 X6 Z　　1）急性心力衰竭发病急骤。心输出量急剧减少，机体来不及充分发挥代偿作用。常可伴有心源性休克。常见原因为急性心肌硬死，严重的心肌炎等。
% f% o+ f5 x: ^4 g, ^) d　　2）慢性心力衰竭较常见，病人长期处于一种持续的心力衰竭状态，并伴有静脉淤血和水肿。常见原因为心脏瓣膜病、高血压病、肺动脉高压等。
6 G: i# n0 O( D5 V5 J4 ^　　（3）根据心力衰竭时心输出量的高低分类( b( d1 s+ g9 z3 b& \+ J
　　1）低心输出量性心力衰竭：常见于冠心病、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病等。此种病人在基础状态下心输出量就低于正常。# O1 M, L# y/ Z& g0 Q
　　2）高输出量性心力衰竭：继发于代谢增高或心脏后负荷降低的疾病如甲状腺机能亢进症、贫血、维生素B 1缺乏病（脚气病）和动静脉瘘等。在此种情况下，由于循环血量增多或循环速度加快，心室前负荷增加，心输出量代偿性地增高，心脏必须作更多的功。但心肌的能量供给却不足，故容易导致心力衰竭。发生心力衰竭时心输出量比心力衰竭以前有所降低，但可稍高于正常水平。然而，由于组织需氧量增高、外周血管扩张、动静脉短路等原因，这些病人的心输出量虽可比正常水平稍高。但组织的供氧量仍然不足。
; j. l8 X& D1 s, V% ]3 U4 {0 ?# u/ M& K! t0 @% E$ m2 l
　　二、慢性心力衰竭' d6 k' w/ H: m: T8 Y( l9 T5 |* ^
　　（一）临床表现$ M* p8 ~1 s5 G  ~! [
　　1.低心输出量的表现：①疲劳、无力、倦怠；②劳动耐量下降；③夜尿次数增多、少尿；④焦虑、头痛、失眠。
# g4 `& `" j6 |, K' i　　2.左心衰竭：主要表现为肺淤血、肺水肿（这是最先引起的病变）和心排量降低。
. b" @3 ~' T  P" r, B7 L　　（1）症状- |; i( @2 i! d4 u7 I1 X
　　①程度不同的呼吸困难：左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难又称心源性哮喘，其发生与睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等因素有关。为了减轻呼吸困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。
5 j0 C# h  l" @5 P8 X* D　　②咳嗽，咳白色浆液泡沫状痰、痰中带血丝；也可引起大咯血。
  p" m2 r5 M; G" `1 d　　③乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。1 P6 Z* c$ d! w- ^. S  M" Y
　　（2）体征：除基础心脏病固有体征外，患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。两肺部湿性啰音：特点为常见于两肺底，并随体位变化而变化。7 Q/ e; F+ ?% l
　　女，68岁。高血压病20年，活动后心悸、气短3年。l周前受凉后咳嗽、咳黄痰，喘憋加重，不能平卧。否认慢性咳喘史。查体：BP l70／100mmHg，心率115次/分，P2亢进，心律齐。双肺满布哮鸣音及中小水泡音。其喘憋最可能的原因是3 U$ e) x* |+ D2 v
　　A.支气管哮喘9 w+ h9 \+ ~& y8 u
　　B.慢性支气管炎急性发作
6 K0 o; P( I# A, R3 d# v' m" M　　C.肺栓塞7 q& W& a" Y3 n5 ]- b  `( ?8 ~
　　D.心力衰竭2 r1 b- S& L- `( `" K* N3 `8 W
　　E.急性心包炎
3 f3 e0 r- L8 W$ ~* [5 M% k6 M# Z　　[答疑编号911010201：针对该题提问]& f% v3 }' V6 a* Z' n+ R
　　答案：（D）7 ~: Z, R5 X% z/ z2 x9 F
　　3.右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。右心衰由肺动脉高压所致，常见者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期。: u0 W( j  V' |* S8 W! h) w* r
　　（1）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。继发于左心衰或单纯性的右心衰均可有劳力性呼吸困难的症状。7 Z) L' D: {7 B
　　（2）体征" v3 A8 ^8 B- F
　　①身体下垂部位水肿为其特征，常为对称性可压陷性。一般来讲，非卧床病人，对称性双下肢凹陷性水肿为右心衰竭较早出现的临床表现。右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高。胸腔积液多见于全心衰时，以双侧为多见，单侧则以右侧更为多见。' l' [5 B/ ?1 [' @4 D, W- p
　　②肝、颈静脉回流征阳性是右心衰竭患者最常见的体征。: w4 W* S5 Y, a# q' r
　　③肝脏肿大并常伴压痛。心源性肝硬化晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。! o5 B% b$ u3 C' Q5 P
　　④除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭患者最有诊断意义的体征是胸骨左缘3～4肋间闻及舒张期奔马律，由于舒张期右室充盈，血液冲击衰竭的右室壁发生震动产生。与左心衰竭时闻及左室舒张期奔马律的临床意义一样。右心衰竭时如合并肺动脉高压可以有P2亢进，如合并三尖瓣相对性关闭不全，可闻及胸骨左缘3—4肋间的收缩期杂音，但均不是右心衰竭所特异的体征。2 N9 a5 Q. L- H9 Y6 F3 U: F3 a
　　右心衰竭时产生水肿的始动因素是8 }  O  y& i0 ~/ G7 o2 r+ h  s
　　A.毛细血管滤过压增高
. N. {' v( A% q　　B.毛细血管通透性增加
! P& \. i9 ]5 \% }7 `　　C.肾小球滤过率下降7 Z: U4 w# f$ \% Z' |
　　D.血浆胶体渗透压降低0 @! g/ J& G' z/ {7 `$ B# _
　　E.淋巴液回流障碍0 P( `7 B$ V% V; G) m
　　[答疑编号911010202：针对该题提问]
0 }# N! s" x6 n; P　　答案：（A）3 f. N2 N; Z( S8 p
　　【解析】右心衰竭时，体静脉压力增高，毛细血管滤过压增高，渗出到组织间隙，产生水肿。
5 H* [  Y( t. p0 R  i　　心力衰竭患者水肿通常首先出现在, `) w8 \% j5 ^7 g& x7 X% g# L
　　A.眼睑
3 e) b% o0 m! X% l2 W/ l4 @　　B.双手% d8 @( I4 N/ _* i% [
　　C.颜面: i/ e1 `7 ]5 N
　　D.身体最低部位: ^3 m8 p1 ^! T: ?6 q- T5 [& Q
　　E.腹部
9 J! T9 ?+ i. ^. j: ?" s& f　　[答疑编号911010203：针对该题提问]
6 h7 e- G1 `. F. A# E5 p　　答案：（D）/ E. {; n! g. b3 R' G
　　【解析】心力衰竭患者水肿通常首先出现在身体最低部位。肾衰引起的水肿最先出现于组织疏松部位如眼睑。" z  a" s3 G" w) f1 d, v- u$ W' Q
　　4.全心衰竭：继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排量减少，因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。: e9 [% p7 V  ~
　　5.并发症：（1）心律失常；（2）电解质：紊乱低钾较常见；（3）淤血肝，严重者可发生心源性肝硬化；（4）血栓栓塞：可导致肺栓塞。% i  K; D- J2 W
　　6.实验室检查：0 C8 o  @) ^& x! P9 a9 g% P+ [
　　心钠肽由心房合成分泌，心衰时心房压增高，心钠肽分泌增加，有助于诊断心衰。5 ~  a6 j4 p! B' [
　　X线检查：心脏的大小和外形的动态变化、肺淤血的有无。! y% z9 z: \2 q" T5 z  k) E' Q/ W
　　超声心动图：比X线检查更准确。（1）收缩功能：正常左室射血分数（LVEF）>50%，运动时至少增加5%。；右心室射血分数（RVEF）应≥40%。（2）舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E／A>1.2。
8 i1 d7 Z8 U9 Z$ I" l! v　　放射性核素检查。9 I" f4 H/ D# Z
　　心－肺吸氧运动试验。, o6 k. {8 l& c, h2 g, ?- O
　　有创血流动力学检查。
5 I$ o6 D4 s6 ^! k5 K　　对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭
5 ]' E+ y' s2 \　　A.心电图0 j3 {, T6 U$ ], |
　　B.胸部X线检查
3 f' J# u% V1 E) n8 o7 `- B8 y2 @　　C.冠状动脉造影" {2 p) p! O- P
　　D.血浆心钠肽水平4 ?* ]! r9 d8 i) u* `- z6 e& e. ?
　　E.血浆肌钙蛋白水平
9 S2 o  T0 C: D: F: `0 k' G　　[答疑编号911010204：针对该题提问]- Z) {" h# p9 o% Z6 y: n9 V& J" R
　　答案：（D）
+ w+ d5 \6 G# d% h2 l7 h8 D　　【解析】心钠肽由心房合成分泌，心衰时心房压增高，心钠肽分泌增加，有助于诊断心衰。# s. Y9 J0 J+ K. V% p- T, Q
　　（二） 诊断与鉴别诊断
  d- Z4 }) p/ L1 c+ O　　1.诊断/ t$ K1 ]9 s5 K: }
　　心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断右心衰的重要依据。( U) \$ ~: L7 b  K
　　男，70岁，高血压病30年，夜间阵发性呼吸困难10年，间断双下肢水肿、少尿5年。近1月上述症状加重，伴厌食和腹胀。查体：BP 180／100mmHg，端坐位，心界向两侧扩大。心率1lO次／分，心律绝对不齐。双下肺可闻及中小水泡音。肝肋下4cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。肝颈静脉回流征阳性。双下肢有可凹性水肿。该患者最恰当的心功能评价为
) _% Y& Y4 Q% f6 l5 v1 i　　A.全心衰竭" o, q8 ]8 |" @" \1 {1 t( c: P. N
　　B.右心衰竭，失代偿
. P7 E( X% n: X/ @  G　　C.心功能II级（NYHA分级）
% y8 E$ k$ I* x6 A　　D.心功能III级（NYHA分级）3 J$ L, L- E# G) e8 C$ b
　　E.心功能IV级（NYHA分级）# S1 n# V4 L' W8 U  o
　　[答疑编号911010205：针对该题提问]
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