影响呼吸重症监护病房慢性阻塞性肺病患者机械通气时间的因素.pdf

第 卷 第期 年月武汉大学学报（医学版），作者简介：曹霞，女，医学博士生，副主任医师，主要从事呼吸内科危重症的研究通讯作者：李清泉，男，教授，博士生导师，主要从事肺癌早期诊断与治疗的研究影响呼吸重症监护病房慢性阻塞性肺病患者机械通气时间的因素曹霞黄毅李清泉武汉大学人民医院呼吸内科湖北武汉 摘要目的：探讨呼吸重症监护病房的慢性阻塞性肺病（）患者机械通气时间分别大于，的潜在危险因素。方法：前瞻性记录和回顾性分析患者在疾病稳定期，入住呼吸重症监护病房时及在呼吸重症监护病房期间的特征。以检验，检验和逻辑回归分析作为统计学方法。结果：例 需要机械通气患者入选。其中 例患者机械通气时间小于，机械通气时间大于，的患者分别为 例，例和例。机械通气持续时间与社区获得性肺炎，入住时基础肺功能实验结果和血气分析均无明显相关性。发生呼吸机相关性肺炎（：；，：，）作为机械通气大于的独立预测因子；呼吸机相关性肺炎也是机械通气大于（：；，：，）的危险因素；机械通气大于 主要与入住呼吸重症监护病房时急性生理与慢性健康评分（：；，：，）和白蛋白水平（：，：，）相关。结论：入住时病情严重程度和入住呼吸重症监护病房后发生呼吸机相关性肺炎是 患者的机械通气持续时间的主要决定因素。关键词呼吸重症监护病房；慢性阻塞性肺病；机械通气时间中图分类号 文献标识码文章编号 （），：（），（）（）：，：，（），（）（），（），（；，：；：，）第期曹霞，等影响呼吸重症监护病房慢性阻塞性肺病患者机械通气时间的因素 （：；：，）（：；：，）（：；：，）：；慢性阻塞性肺病（，）是一种重要的公共健康疾病，在美国慢性病发病率和死亡率中居第位，预计 年在全球疾病负担中占第位。这些患者中约 需要接受机械通气治疗并且入住呼吸重症 监 护 病 房（，），约 处于机械通气（，）大于 的高危风险，撤机失败，而撤机失败和机械通气延长（，）被认为是预后不良的独立预测因子。本研究通过观察不同机械通气时间 患者入住 及期间的临床参数，以探讨 患者机械通气时间分别大于，的潜在危险因素。资料与方法 研究对象及入选标准本研究在武汉大学人民医院 历经年（年月 年 月）完成的。研究入选病例及临床特征为需要机械通气并入 住 的 患 者，全 部 病 例 均 符 合 急性加重期的诊断标准以及 需要有创机械通气的标准。其中 例（）患者经肺功能试验诊断（，），无气道受阻记录患者，则根据临床标准即病史及临床表现、胸部 线、呼吸机流量容积曲线显示持续气流受限来诊断。研究方案获得本院临床医学试验伦理委员会的批准并得到受试对象直系亲属的知情同意。对所有入选患者收集数据，记录以下信息：基线特征包括：年龄、性别、吸烟史、合并症、结果、气流受限严重程度分级、长期氧疗和家庭无创机械通气治疗等、例患者病情稳定期超声心动图测定肺动脉压以及先前入院住 次数；入住 时特征 包 括：急 性 生 理 与 慢 性 健 康评 分（，）、身 体 质 量 指 数（，）、氧合指数、血气分析、社区获得性肺炎（，）、插管前无创机械 通 气（，）、加重期应用全身激素、机械通气指征及患者入住途径；入住 期间特征包括：机械通气时间、和住院时间、是否需气管切开、败血症、致病 菌、呼 吸 机 相 关 性 肺 炎（，）天数及次数等 严重程度根据标准分类。合并症包括心功能不全、高血压、冠心病、慢性肾功能不全和糖尿病；全身激素的应用为至少静脉或口服给药（）；如果患者不具备插管条件首选 ，使用 每天至少，通气模式为 ，通常调整为 ，为；插管条件和有创通气见 指南。主要设备 通气机（美国伟康）用于 和呼吸病房的 ，伽里略通气机（瑞士夏美顿）用于 的有创机械通气（），某些患者在急诊科即被插管而没有使用 。和撤机方案：所有患者初始通气均采用辅助容量控 制 模 式（：，：，：，根据动脉血氧饱和度 来调整 ），患者能耐受此模式后换成 模式，然后压力支持逐级下降至 在耐受后即拔管。诊断是基于气管内吸引物培养 ，临床诊断是依据下列标准：持续 或以后出现肺部浸润影加上体温 或，白细胞计数 或，脓痰或痰液脓性改变，且从气管抽吸物分离出病原菌，阳性的临床和微生物学诊断对 的诊断都是必需的。首次发作被当做持续机械通气的危险因素分析。统计学分析数据使用均数标准差，检验比较百分率，检验连续变量，检验使用非参数分析，逻辑回归分析用于评估持续时间的潜在危险因素。以 为差异有统计学意义。武汉大学学报（医学版）第 卷结果 例 患者被纳入，恶性肿瘤患者被排除。例中的（例）吸烟，（例）从急诊科转入，（例）来自呼吸病房。入选病例的一般特征、入住监护时的特征和治疗资料分别见表。例（）气管插管周后行气管切开术。入院诊断为急性发作的 （），（），合并 ，严重呼吸性酸中毒（）。表入选病例一般特征 临床特征相应数值年龄（岁）性别（男女）占预计值百分比（）占预计值百分比（）疾病严重程度（分级）轻度中度重度 极重度 有合并症（例）吸烟（例）平均肺动脉压（）长期家庭氧疗病例（例）家庭机械通气病例（例）急诊科转入病例（例）呼吸病房转入病例（例）表入选病例入住监护室时的临床特征 项目数值或例数 评分 氧合指数（）氧分压（）二氧化碳分压（）曾经无创通气治疗病例（例）社区获得性肺炎病例（例）糖皮质激素治疗病例（例）插管指征（例）呼吸停止氧分压 低氧血症与高碳酸血症 呼吸性酸中毒表入选病例的监护室治疗资料 项目数值或例数机械通气时间（）治疗时间（）住院时间（）并发呼吸机相关肺炎病例（例）并发脓毒血症病例（例）死亡病例（例）平均通气时间（），其中 例患者机械通气时间小于，机械通气时间大于，的患者分别为 例，例和例。患者行机械通气无论超过或未达到，其 参数，血气分析结果，是否使用激素治疗，先前是否使用 均无显著性差异（）。机械通气超过 的 患者白蛋白水平明显较低，通气大于者氧合指数显著低于通气小于者，各研究中死亡及拔管患者数见表。表各机械通气阶段死亡或脱机病例（例）机械通气阶段死亡脱机 合计 通气时长和显著相关参数见表。参数中仅有 是通气大于的独立预测因子，也是通气大于 的危险因子。在逻辑回归分析（表）表不同机械通气时长病例的临床特征 变量（）（）（）年龄（岁）评分 入院时白蛋白水平（）合并症（）（）（）（）（）（）（）（）氧合指数（）呼吸机相关性肺炎（）（）（）（）（）（）（）死亡（）（）（）（）（）（）死于，之前的患者不在下次统计学分析之内 机械通气时间，机械通气时间，第期曹霞，等影响呼吸重症监护病房慢性阻塞性肺病患者机械通气时间的因素中，评分、血清白蛋白水平是通气大于 的独立预测因子。相关分析支持：大于（，），大于（，），大于（，）与 的出现显著弱相关。患者在插管后（）出现 。表机械通气时间大于、和 的慢阻肺病例的危险因素 ，机械通气时间 呼吸机相关肺炎 呼吸机相关肺炎 年龄 评分 白蛋白水平 致病菌为铜绿假单胞菌（）、大肠埃希氏菌（）、鲍曼不动杆菌、（）、克雷伯氏杆菌（）、嗜麦芽窄食单胞菌（）、铜绿假单胞菌合并克雷伯氏杆菌（）、大肠埃希氏菌合并 （）、铜绿假单胞菌合并大肠埃希氏菌（）。，比较 患者的死亡率增高显著相关（表）。讨论随着呼吸支 持技 术 的不断提高，越来越 多 的 合并严重呼吸衰竭的患者能得到有创机械通气（）治疗，但是临床医生又面临着另一个难题即脱机延长和脱机困难，尤其对于 合并严重呼吸衰竭的患者，文献报道该类患者脱机时间占据整个通气时间的 以上，这一难题的直接后果为大量的医疗费用、的长时间入住、明显增加的死亡率等。本研究目的在于通过评估一组 机械通气患者的临床特征来预计 患者机械通气时长。虽然早先有报道在不同患者人群 持续时间的影响因素，但本研究侧重不同，仅围绕 患者进行探讨，较全面地评价临床和化验室参数，试图发现，的决定性因素。该研究发现 患者及 的最重要的决定因素是 ，的预测因素是入院时 评分和患者血清白蛋白水平，而入院时出现社区获得性肺炎（）、患者基础肺功能状况、血气分析及年龄等与 持续时间无关，同时还观察到 与 应用机械通气患者的死亡率显著相关。呼吸机相关性肺炎（）导致机械通气患者总体上 在 多 滞 留，众 所 周 知 是 发生的最主要危险因素（相对危险度）。加上 患者肺部结构异常，常见合并支气管扩张，反复住院和抗生素的使用，使他们成为耐药菌株的易感人群，使得合并 后感染不易控制。因此，作为本研究中 和 的独立风险因素不足为奇，但我们仍用逻辑回归分析了这些参数，因为本研究的目的是评估 机械通气患者的独立风险因素。另外，即使 在单变量分析中与 显著相关，但逻辑回归分析提示 不能作为独立预测因子。在一项大的患者观察中，等指出虽然 发展的累积风险度随着时间延长而增加，但日风险率在后缩小，估计第天的日风险是，第 天为，第 天为。本研究患者发生 在第天左右，这可以解释此研究中 对持续时间的影响。本研究还显示入院时危重 患者是 的 高 危 风 险 因 素。高 评 分 与的关联曾在早期研究中报道。等的研究表明 评分比其它撤机指标关联更显著。等的研究也提示在入院诊断时即能确定并根据 评分判断生理损伤。另一 项 研 究 显 示，急 性 生 理 学 评 分 和 从第天开始，可用来给手术病人进行风险分层。可是这些研究是在混合的 患者中完成，而 患者特征没有做系统地研究，且这些研究中的 患者数量有限。血清白蛋白水平同样是 的高危风险因素。病人多存在不同程度的营养不良。营养不良的患病率与疾病的严重程度密切相关。据报道，有急性呼吸衰竭的 危重症病人存在营养不良的比例高达 以上，营养不良更是 机械通气患者常见的并发症，而营养不良更易累及呼吸肌，使其收缩力和耐力降低，损害通气驱动功能，导致机械通气患者的脱机延长或困难。一部分研究试图探讨年龄是否显著影响 持续时间和 患者死亡率，尽管早期一些研究推断年龄对患者机械通气效果造成重要影响，近期研究 发现年龄对混合 患者人群没有影响。我武汉大学学报（医学版）第 卷们对 患者研究也得出同样结论，即年龄对 没有影响。本研究发现，甚至在单变量分析中气流限制与延续时间无明显相关。除入院时氧合指数，血气分析值和 持续时间无显著相关，在本研究人群中，氧合指数与显著相关，但不是独立预测因子。并发症与 显著相关，但没有达到作为独立预测因子的显著性水平。在 例 机械通气患者，例（）患者，的患者分别为 例（），例（）和例（）。与文献报道相似。总之，结果显示出现是 使持续时间超过 的主要决定因素，也是相关的唯一可控制的风险因素。另外，入院时疾病严重程度和低蛋白血症有关。参考文献 ，：中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病（）诊治规范中华结核和呼吸杂志，（）：中华医学会重症医学分会慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南（）中华急诊医学杂志，（）：，：，：，：，：，：，：，（），：，（）（），：，：，（）：，（）：（收稿）编辑沈建国