单侧与双侧椎弓根螺钉加椎间植骨融合治疗退行性腰椎不稳效果比较.pdf

第 2 0卷第 6期 2 0 1 0年 1 1 月 江 苏 大 学 学 报(医 学 版)J o u r n a l o f J i a n g s u U n i v e r s i t y(Me d i c i n e E d i t i o n)Vo 1 20 No 6 NO V201 0 单侧与双侧椎 弓根螺钉加椎 间植骨融合 治疗退行性腰椎不稳效果 比较 贡小强，张亚俊，黄永辉(1 金坛市中医医院骨科，江苏 金坛 2 1 3 2 0 0；2 江苏大学附属医院骨科，江苏 镇 江 2 1 2 0 0 1)摘要 目的：观察减压后采用单侧椎弓根螺钉加椎间植骨融合术和双侧椎弓根螺钉加椎间植骨融合术治疗退 行性腰椎不稳症的疗效。方法：3 l例退行性腰椎不稳症患者，其中 1 4例减压后采用单侧椎弓根螺钉内固定加椎间植 骨融合(A组)，1 7例减压后采用双侧椎弓根螺钉内固定加椎间植骨融合(B组)。手术前以及末次随访时按日本矫形 外科学会(J O A)腰腿痛疗效标准(2 9分法)进行评价，计算改善率和优良率，并随访观察植骨融合情况。结果：术中出 血 A组平均 1 5 0 m l，B组平均2 8 0 mt；手术时间 A组平均 1 0 0 mi n，B组平均 1 7 0 mi n。两组手术时间及出血量比较差 异 均有 统计 学意义(P 0 0 5)，随访 1 4 3 7个月(平均 2 1 个 月)，末次 随访时 同组 J O A评分与术前 比较差异有统计学 意义(P 0 0 5)。两 组间J O A评分改善率、优良率以及植骨融合率均无显著性差异(P0 0 5)。结论：减压后采用单侧与双侧椎弓根螺 钉加椎 问植骨融合术都能有效 治疗 退行 性腰 椎不稳 症。与后 者 比较，前 者手术 方法简单，是 治疗退 行性腰椎 不稳可 供选择的较好方法。关键词 腰椎不稳症；椎弓根螺钉；椎问植骨融合；单侧固定 中图分类号 R 6 8 1 5 文献标志码 A 文章编号 1 6 7 1 7 7 8 3(2 0 1 0)0 6 0 5 3 1 一 o 4 Co m p a r a t i v e s t u dy o f un i l a t e r a l a n d l a t e r a l p e di c l e s c r e w fix a t i o n wi t h i nt e r v e r t e br a l bo d y f us i o n a f t e r d e c o mpr e s s i o n i n t r e a t i n g de g e n e r a t i v e l umba r i ns t a bi l i t y G O N G X i a o q i a n g ，Z H A NG Y a-j u n ，HU A NG Y o n g h u i (1 D e p a r t m e n t o f O r t h o p a e d i c s，J i n t a n T r a d i t i o n a l C h i n e s e Me d i c a l Ho s p i t al，J i n t a n J i a n g s u2 1 3 2 0 0；2 D e p a rt me n t o f O r t h o p a e d i c s，t h e A f f i l i-a t e d Ho s p i t a l o f J i a n g s u U n i v e r s i t y，Z h e n j i a n g J i a n g s u 2 1 2 0 0 1，C h i n a)A b s t r a c t 0b j e c t i v e：T o i n v e s t i g a t e t h e s u r g i c a l o u t c o me o f u n i l a t e r a l a n d l a t e r a l p e d i c l e s c r e w fi x a t i o n wi t h i n t e r v e r t e b r a l b o d y f u s i o n a ft e r d e c o mp r e s s i o n f o r d e g e n e r a t i v e l u mba r i n s t a b i l i t y M e t ho d s：T hi rty-o n e c a s e s o f d e g e n e r a t i v e l u mba r i n s t a bi l i t y we r e r e v i e we d r e t r o s p e c t i v e l y Fo u r t e e n c a s e s un d e r we n t a u n i l a t e r a l p e d i c l e s c r e w fi x a t i o n w i t h i n t e r v e r t e b r a l b o d y f u s i o n a f t e r d e c o m p r e s s i o n(g r o u p A)，w h i l e 1 7 c a s e s e x p e fi e n c e d u n i l a t e r a l p e d i c l e s c r e w p l a c e me n t(g r o u p B)J O A 2 9 s c o r e s y s t e m w e r e u s e d t o e v a l u a t e t h e n e u r o l o g i c a l f u n c t i o n a n d t h e e x c e l l e n t r a t e a n d i mp r o v e r a t e，a n d f us i o n s t a t u s we r e r e v i e we d r e t r o s pe c t i v e l y a s we l 1 Re s ul t s：Th e a v e r a g e b l o o d l o s s wa s 1 5 0 ml i n g r o up A，28 0 ml i n g r o u p BTh e a v e r a g e o p e r a t i o n t i me wa s 1 0 0 mi n i n gro u p A，a nd 1 7 0 mi n i n g r o u p B Th e b l o o d l o s s a n d o p e r a t i o n t i me b e t we e n t wo g r o u p s s h o w e d r e m a r k a b l e d i f f e r e n c e(P 0 0 5)A f t e r a n a v e r a g e o f 2 1 mo n t h s f o l l o w u p(r a n g e，1 4 3 7 m o n t h s)，J O A s c o r e b e t w e e n t w o g r o u p s a t fi n a l f o l l o w u p s h o w e d n o s i g n i fi c a n t d i f f e r e n c e(P 0 0 5)Ho w e v e r，t h e r e w a s s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e c o m p a r e d w i t h p r e o p e r a t i v e c o u n t e r p a rt s(P 0 0 5)C o n c l u s i o n：U n i l a t e r a l a n d l a t e r a 1 p e d i c l e s c r e w fi x a t i o n wi t h i n t e r v e r t e b r a l b o d y f u s i o n a f t e r d e c o mp r e s s i o n a r e b o t h o p t i o n a l 作者简介贡小强(1 9 6 4 一)，男，江苏金坛人，主治医师，主要从事骨外科临床研究。5 3 2 江 苏 大 学 学 报(医学版)第 2 O卷 f o r d e g e n e r a t i v e l u mb a r i n s t a b i l i t y Co mpa r e d t o t h e l a t t e r，u n i l a t e r a l p e d i c l e s e r e w f i x a t i o n a p pe a r s r e l a t i v e、l y mo r e c o n v e n i e n t wi t h t h e s a me e f f e c t Ke y wo r d s l u m b a r i n s t a b i l i t y s y n d r o m e；p e d i c l e s c r e w；i n t e r v e r t e b r a l b o d y f u s i o n；u n i l a t e r a l f i x a t i o n 腰痛是困扰人类的常见病和多发病，而临床观 察表明，腰痛患者的症状与腰椎不稳关系密切，其病 因大多为退变所致。椎 弓根螺钉加椎间植骨融合术 是公认 的治疗腰椎不稳症的有效方法。随着脊柱外 科微创技术的发展，1 9 9 2年 K a b i n s 等 首先报告了 单侧椎弓根螺钉内固定术的临床应用，并认 为单侧 固定的融合率和并发症与双侧固定问无差异。我科 自2 0 0 7年 6月至 2 0 0 9年 2月采用单侧与双侧椎 弓 根螺钉内固定加椎问植骨融合手术治疗退变性腰椎 不稳患者，现对两种手术方式的疗效进行回顾性分 析，报道如下。1 资料与方法 1 1 一般 资料 2 0 0 7年 6月至 2 0 0 9年 2月我院收治 的退变性 腰椎不稳症患者中，获得 随访且时间在 1年或以上 的患者 3 l 例。根据椎间融合方法不同分为单侧椎 弓根螺钉内固定加椎间植 骨融合组(A组)和双侧 椎弓根螺钉内固定加椎问植骨融合组(B组)。A组 1 4例，男 9例，女 5例；年龄 3 57 6岁，平均 5 5 7 岁。B组 1 7例，男 l 0例，女 7例；年龄 3 77 8岁，平均 5 7 2岁。1 2 临床表现 3 1例患者 中出现腰 痛并伴有 下肢放射痛、麻 木、小腿酸胀感、间歇性跛行 1 9例，其 中 A组 9例，B组 l 0例。仅有下肢神经症状 和问歇性跛行而无 腰痛症状者 7例，其中 A组 3例，B组 4例。仅有腰 痛而无下肢神经症状及间歇性跛行者 5例，其中 A 组 2例，B组 3例。所有病例均有保守治疗 3个月 无效病史。1 3 影像 学检查 两组病例均常规行腰椎正侧位、前 屈后伸位 x 线片，腰椎 C T及 MR I检查。腰椎 不稳 的诊 断标 准 ：腰椎前屈后伸位 X线片矢状面位移 4 m m，或角度变化 1 0。，均诊断为腰椎不稳症。A组出现 不稳节段为：I 节段 2 例，节段 7例，s 节段 4例，L 及 L S 两节段 1例。B组 出现不稳节段 为：L 3 4 节段 3例，L 4 5 节段 8例，L S 节段 4例，L 5 及 k s 两节段 2例。1 4手 术方 法 两组病例均采用全身麻醉或硬膜外麻醉。俯卧 位，腰部后正中手术入路，显露不稳椎体及其下位椎 体的椎板、小关 节及 横突 根部，分 别置 人单 侧(A 组)或双侧(B组)椎 弓根螺钉。显露不稳节段，切 除不稳节段的部分或全部椎板、黄韧带，扩大侧隐窝 松解神经根，牵开硬膜囊及神经根，切开椎问盘后方 纤维环，摘除变性髓核组织，用终板刮除器刮除终板 至骨面渗血。安放 预弯 的连接棒，适度 撑开椎间隙 后旋紧螺帽。将减压 咬除 的椎板以及关节突骨质，用咬骨钳将其咬成颗粒状(约 2 3 m m)植入椎体 问，并用打击器将碎骨块打实。纵向加压固定椎弓 根钉系统，探查植骨块无后移，冲洗、闭合切 口，负压 引流。1 5 术 后 处 理 术后引流留置 2 4 4 8 h(引流量 5 0 m l 2 4 h 时可拔除)；常规使用抗生素 3 d；腰 围保护 3个月，术后 2 3 d可下床活动，避免过度弯腰及负重，术 后第 3个月行腰背肌功能锻炼。1 6 评价标准 依据 日本 骨科学会(J O A)1 9 8 4年制定的腰腿 痛疗效标准(2 9分法)进行评价，改善率=(术后评 分 一 术前评分)(2 9一术前评分)1 0 0 ，改善率 7 5 1 0 0 为优，5 0 7 4 为 良，2 5 4 9 为 可，0 2 4 为差，以优+良计算优 良率。融合率依 据文献 3 方法判断。融合：融合 节段有 连续骨小 梁通 过，在动态位摄 片上，节段间相对活 动小 于 4 m m；可能融合：融合节段问未见有连续骨小梁通过，但在动态位摄片上，节段 问相对活动小于 4 m m；不 融合：融合节段间有明显 的间隙，动态位摄片上，节 段间的活动大于 4 m m。I 7统计学方法 计量资料以均数 标准差(xs)记录，组 间比 较采用 t 检验；计数资料以百分率()表示，组问比 较采,Nx 检验 应用 S P S S 1 3 0软件对结果进行统 计学处理，以 P 0 0 5为有统计学意义。2 结果 术中出血 A组平均 1 5 0 m l(1 0 02 2 0 m 1)，B组 平均 2 8 0 m l(2 3 04 8 0 m 1)；手 术 时 间 A组平 均 第 6 期 贡小强，等单侧与双侧椎弓根螺钉加椎间植骨融合治疗退行性腰椎不稳效果比较 5 3 3 1 0 0 mi n(8 51 3 0 ra i n)，B组 平 均 1 7 0 mi n(1 2 0 2 0 0 mi n)。两组手术时间及 出血量比较差异均有统 计学意义(P 0 0 5)，同组末次随访时评分与术前 比较差异有统 计学意义(P 0 0 5)。J O A评分改善率、优 良率 以及植骨 融合 率两 组 间差异 无统计 学 意义(P 0 0 5)。表 1 两组 J OA评分、J O A评分 改善率、优 良率、植 骨融合率 Ta b 1 E x c e l l e n t r a t e。J OA s c o r e i mp r o v e r a t e a n d b o n y u n i o n r a t e o f t wo g r o u p s a：与 同组术前 比较，P 0 0 1 3讨论 腰椎退行性不稳是引起下腰痛 的重要原因_ 4 J，其发病率也越来越高，受到 临床 医生的广泛关 注。腰椎退行性不稳导致腰椎骨质增生并可在生理载荷 情况下发生异常活动，从而引起腰痛、腰椎 畸形、神 经压迫等，往往严重影响患者 的工作和生活。椎 问 盘退变，椎间小关节变性及结构完整性丧失，以及小 关节增生骨赘形成、黄韧带肥厚而引起椎 管狭窄等 为退行性腰椎不稳的主要病理改变。椎 间关节的增 生压迫是引起临床症状 的主要来源。因此应 以 椎间关节为中心进行 减压，且 减压范 围要充 分 J。一般认为，全椎板切除加椎间关节前内侧增生骨赘 减压，甚至椎间关节切除才能达到充分减压。对非 常严重的退行性改变，局部增生组织压迫神经根，应 行广泛的椎板切除减压及部分椎间关节切除。但是 亦有学者认为广泛腰椎手术减压有可能破坏脊柱的 稳定性 J。经椎弓根 的固定器材具有三维空间的多重矫正 力，能与下腰椎生理弯曲良好适应，且有最少的内固 定节段，为 目前 临床应用较 为广泛 的内固定方法。椎间植骨被认为是最理想的融合方式，行椎 问植骨 的同时允许对椎管进行充分减压，植 骨融合后能防 止椎间隙的进一步高度丢失，避免了继发性神经根 管狭窄。联合使用椎弓根钉系统并行椎间融合对内 固定系统为椎间植骨融合提供更稳定的条件，减少 了椎问植骨下陷的发生，而椎 间融合后可分散椎 弓 根钉所承受的部分应力，减少 了螺钉松动、断钉等 并发症的发生 J。本研究采用后路椎 间植骨，植骨 来源为术中减压咬除的椎板以及关节突骨质，并用 咬骨钳将其咬成颗粒状。其优点在于：颗粒状骨 体积小，易于血管尽快长人。颗粒骨表面积大，表面存活细胞较多，有利于释放更 多的细胞生长因 子，从而发挥骨诱导作用，使宿主骨更容易向移植骨 爬行替代。在载荷作用下可发生形变，刺激骨生 长。与 自体髂骨相比，避免 了二次手术切 口以及 取骨区疼痛、出血、感染。与椎问融合器(C a g e)相比有利于减轻患者的经济负担。脊柱 过度坚 强内固定会造成植骨 区的应力遮 挡，可导致骨质疏松和移植骨的吸收，并导致骨融合 率下降，而适 当的应力作 用有 益 于植 骨 区的骨融 合 J。因此部分学者提 出采用单侧椎 弓根钉 内固 定技术治疗腰椎不稳症，其 目的在于减轻过度坚强 内固定所造成的应力遮挡，且该方法与 常规双侧椎 弓钉固定相比，可明显减少显露时间，而融合率和并 发症无统计学差异，术 中出血量、手术 时问、住 院时 问和治疗费用均有明显降低。但 目前单侧椎 弓根钉内固定适应证相对狭窄，主要适用于仅单侧 下肢有症状，无峡部裂且退变较轻者 。本研究亦 表明单侧椎 弓根螺钉固定操作简便，手术时间以及 术中出血明显减少，同时可保 留棘突及棘间、棘上韧 带以及健侧椎板及关节突，对脊柱结构破坏少，而两 5 3 4 江 苏 大 学 学 报(医学 版)第 2 0卷 组 J O A评分改善率、优 良率 以及植骨融合率差异无 统计学意义，这与文献报道一致。因此认为单侧椎 弓根螺钉加椎间植骨融合术亦可达到较好的治疗效 果，是治疗退行性腰椎不稳可供选择 的较好方法。参考文献 2 3 4 K a b i n s MB，We i n s t e i n J N，S p r a t t K F，e t a 1 I s o l a t e d I A L 5 f u s i o n s u s i n g t h e v a ri a b l e s c r e w p l a c e me n t s y s t e m：u n i l a t e r a l v e r s u s b i l a t e r a l J J S p i n a l D i s o r d，1 9 9 2，5 (1)：3 94 9 Ha n l e y E N J I，S p e n g l e r DM，Wi e s e l S，e I a 1 C o n t r o v e r s i e s i n l o w b a c k p a i n：t h e s u r g i c a l a p p r o a c h J I n s t r C o u r s e L e c t，1 9 9 4，4 3：4 1 54 2 3 S u k KS。L e e HM，Ki m NH，e t a 1 U n i l a t e r a l v e r s u s b i l a t e r a l p e d i c l e s c r e w f i x a t i o n i n l u mb a r s p i n a l f u s i o n 【J S p i n e，2 0 0 0，2 5(1 4)：1 8 4 31 8 4 7 I g u c h i T，K a n e mu r a A，Ka s a h a r a K，e t a 1 L u mb a r i n s t a bi l i t y a n d c l i n i c a l s y mpt o ms：whi c h i s t he mo r e c r i t i c a l f a c t o r f o r s y mp t o ms：s a g i t t a l t r a ns l a t i o n o r s e g me n t a n g u l a t i o n?J J S p i n a l D i s o r d T e c h，2 0 0 4，1 7(4)：5 6 7 8 9 1 0 2 8 4 2 90 党晓谦，王坤正，柏传毅 退行性腰椎不稳的手术治疗 J 中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 6，1 6(8)：5 8 9 5 9 2 邹德威，海涌，马华松 重度腰椎滑脱的治疗 J 中 华骨科杂志，1 9 9 8，1 8(5)：2 5 9 2 6 2 阮狄克，何京，丁宇，等 单纯减压治疗伴 I 度退变滑 脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析 J 中国脊柱 脊髓杂志，2 0 0 6，1 6(1)：1 11 4 Me Af e e P C，F a r e y I D，S u t t e r l i n C E，e t a 1 T h e e f f e c t o f s p i n a l i mp l a n t r i g i d i t y o n v e r t e b r a l b o n e d e n s i t y A c a-n i n e m o d e l J S p i n e(P h i l a P a 1 9 7 6)，1 9 9 1，1 6(6 s u p p 1)：s 1 9 01 9 7 周跃，王健，初同伟，等 内窥镜下经 X T u b e 单侧和双 侧腰椎椎弓根钉固定 的疗效评价 J 中华创伤杂 志，2 0 0 7，2 3(9)：6 5 4 6 5 8 杨群，吕德成，姜长明，等 单枚 c a g e单侧椎弓根螺钉 内固定术治疗退行性腰椎不稳 J 中国脊柱脊髓杂 志，2 0 0 9，1 9(1 2)：9 0 9 9 1 1 收稿日期 2 0 1 0 0 9 2 7 本文编辑 何承志(上接 第 5 3 0页)9 K u a n g C，X i a o Y，L i u X，e t a 1 I n v i v o d i s r u p t i o n o f T GF-b e t a s i g n a l i n g b y S ma d 7 l e a d s t o p r e ma l i g n a n t d u e-t a l l e s i o n s i n t h e p a n c r e a s J P r o e N a t l A c a d S c i U S 1 3 A，2 0 0 6，1 0 3(6)：1 8 5 81 8 6 3 1 0 S h i n S J，K i m K O，K i m MK，e t a 1 E x p r e s s i o n o f E c a d h e r i n a n d uPA a n d t h e i r a s s o c i a t i o n wi t h t he pr o g n o 一 1 2 s i s o f p a n c r e a t i c c a n c e r J J p n J C l i n O n c o l，2 0 0 5，3 5 (6)：3 4 2 3 4 8 C o n n E M，B o t k j a e r K A，K u p r i y a n o v a T A，e t a 1 C o rn p a r a t i v e a n a l y s i s o f me t a s t a s i s v a ria n t s d e r i v e d f r o m h u ma n p r o s t a t e c a r c i n o ma c e i l s：r o l e s i n i n t r a v a s a t i o n o f V EG F -me d i a t e d a n g i o g e n e s i s a n d u P A-me d i a t e d i n v a -s i o n j A m J P a t h o l，2 0 0 9，1 7 5(4)：1 6 3 81 6 5 2 He Y，Li u XD，Ch e n ZY，e t a 1 I n t e r a c t i o n b e t we e n c a n c e r c e l l s a n d s t r o ma l fi b r o b l a s t s i s r e q u i r e d f o r a c t i v a t i o n o f t h e u P AR u P A MMP 一 2 c a s c a d e i n p a n c r e a t i c 1 4 1 5 c a n c e r m e t a s t a s i s J C l i n C a n c e r R e s，2 0 0 7，1 3(1 1)：31 1 53l 2 4 Ha n s e n S，Ov e r g a a r d J，R o s e C，e t a 1 I n d e p e n d e n t p r o g n o s t i c v a l u e o f a n g i o g e n e s i s a n d t h e l e v e l o f p l a s mi n o g e n a c t i v a t o r i n h i b i t o r t y pe 1 i n b r e a s t c a nc e r pa t i e n t s J B r J C a n c e r，2 0 0 3，8 8(1)：1 0 21 0 8 Ge r s t e i n E S，Gr i t s a e n k o E V，S h c h e r b a k o v ME，e l a 1 Va s c u l a r e n do t h e l i a l g r o wt h f a c t o r a n d p l a s mi n o g e n a c t i v a t o r s i n e n d o m e t r i a l c a r c i n o ma a n d h y p e r p l a s i a J V o p r O n k o l，2 0 0 3，4 9(6)：7 2 57 2 9 S a n d s t r o m M，J o h a n s s o n M，S a n d s t r o m J，e t a 1 Ex p r e s s i o n o f t h e p r o t e o l y t i c fa c t o r s，t P A a n d u P A，P A l 一 1 a n d V E G F d u ri n g m a l i g n a n t g l i o m a p r o g r e s s i o n J I n t J D e v N e r o s c i，1 9 9 9，1 7(5 6)：4 7 3 4 8 1 收稿日期 2 0 1 0 0 9 2 0 本文编辑 郭欣