肺保护性通气策略联合肺复张对严重烧伤并发急性呼吸窘迫综合征患者的疗效.pdf

空堡壁丛苤查!生!旦箜!鲞箜!塑垦!里!竺!垒!壁堕垫!型：i!堕!：13 0 5烧伤危重症的基础与临床研究肺保护性通气策略联合肺复张对严重烧伤并发急性呼吸窘迫综合征患者的疗效李孝建钟晓曼邓忠远张旭辉张志张涛汤文彬陈宾刘昌玲曹文娟【摘要】目的探讨肺保护性通气策略联合肺复张对严重烧伤并发A R D S 患者的疗效。方法分析2 0 1 1 年9 月一2 0 l3 年9 月笔者单位烧伤I C U 收治的1 5 例符合纳入标准的烧伤并发A R D S 患者资料。患者自确诊为急性肺损伤A R D S 时起，即采用肺保护性通气策略行机械通气，当氧合指数(0 I)2 0 0m m H g(1m m H g=0 1 3 3k P a)时，联合应用呼气末正压递增法行肺复张；O l 2 0 0m m H g 时结束肺复张，继续行肺保护性通气策略通气；O l 3 0 0m m H g 时，停止机械通气。分别于联合肺复张前、肺复张2 4h 及肺复张结束时采用血气分析仪测定本组患者血气分析指标p H 值、P a O，、P a C O，并计算0 I；动态监测本组患者血流动力学参数心率、平均动脉压(M A P)、中心静脉压(C V P)及4 例行脉搏轮廓心排血量(P i C C O)监测患者的心排血量(C O)、血管外肺水指数(E V L W I)。统计患者的治疗情况及结果。对数据行单组资料的重复测量方差分析和L S D 检验。结果(1)联合肺复张前、肺复张2 4h 及肺复张结束时，本组患者P a O，和0 1 分别为(7 7 8)、(113 5)、(1 4 2 6)m m H g，(1 2 8 1 2)、(1 8 8 8)、(2 3 7 1 0)m m H g。各时相点间总体比较，P a O，和0 I 变化明显(，值分别为8 6 0 9 6和8 4 2 0 9，P 值均小于0 叭)，p H 值和P a C O，无明显变化(F 值分别为0 3 5 和3 1 3，P 值均大于0 0 5)。(2)各时相点间总体比较，本组患者心率、M A P、C V P 及4 例行P i C C O 监测患者C O 无明显变化(F 值为0 1 3 4 2 6，P 值均大于0 0 5)。4 例行P i C C O 监测患者联合肺复张前、肺复张2 4h 及肺复张结束时E V L W l 分别为(1 3 5 1 3)、(1 0 2 4-1 0)、(7 0 0 8)m L k g，差异明显(F=1 1 7 0 0，P 2 0 0m m H g 时，结束肺复张，调节呼吸机参数同肺复张前，继续行肺保护性通气策略通气。O I 3 0 0m m H g 时，停止机械通气。合并严重吸入性损伤患者气道分泌物较多，肺复张期间吸痰之前先给予纯氧吸人3m i n 以提高氧储备，并按照P E E P 递减法，每隔5m i n 降低P E E P2 3c i n H，O，至5c m H，O 左右，使被正压通气压在肺泡及小气道内的痰液排出到大气道中。不分离呼吸机管道、不停止机械通气，通过呼吸机管道末端与气管切开后置人的气管套管相连接的“L”形管拐角顶端的吸痰小孑L，用吸痰管或纤维支气管镜吸痰。吸痰后按照P E E P 递增法继续进行肺复张，每隔5m i n 增加P E E P2 3c m H，O，升到比吸痰前高4c m H，O 水平，维持2m i n，后将P E E P 渐降到吸痰前水平。在机械通气的同时，按常规方法行创面处理及营养支持和代谢调理、抗感染治疗等。1 5 观测指标1 5 1 血气分析指标分别于联合肺复张前、肺复张2 4h 及肺复张结束，于股动脉采血0 5m L，血气分析仪测定血p H 值、P a O，、P a C O，并计算0 I。1 5 2 血流动力学参数分别于联合肺复张前、肺复张2 4h 及肺复张结束，动态监测本组患者心率、平均动脉压(M A P)、中心静脉压(C V P)及4 例行P i C C O 监测患者C O、E V L W I 等。1 5 3 治疗情况及结果记录机械通气开始时间和持续时间，联合应用肺复张时间和持续时间，治疗过程中并发症发生情况和患者预后等。1 6 统计学处理数据以x s 表示，采用S P S S1 7 0 统计软件行单组资料重复测量方差分析和L S D 检验(软件自动略去该统计量值)，P 0 0 5 为差异有统计学意义。2结果2 1 血气分析指标各时相点间总体比较，本组患者P a O，和0 I 变化明显(P 值均小于0 0 1)，p H 值和P a C O：则无明显变化(P 值均大于0 0 5)。肺复张2 4h 和肺复张结束时本组患者P a O，和0 I 均明显高于联合肺复张前(P 值均小于0 0 1)。见表1。2 2 血流动力学参数各时相点间总体比较，本组患者心率、M A P、C V P 及4 例行P i C C O 监测患者C O 均无明显变化(P 值均大于0 0 5)；4 例行P i C C O 监测患者E V L W I变化明显(P 0 0 1)。肺复张2 4h 和肺复张结束时4 例行P i C C O 监测患者E V L W I 较联合肺复张前明显减少(P 值均小于0 0 1)。见表2。表1肺保护性通气联合肺复张前后患者血气分析指标变化(x s)注：1m m H g=0 1 3 3k P a，1c m H 2 0=0 0 9 8k P a；与联合肺复张前比较，8 J p 0 0 1万方数据史堡缝堡盘查!至!旦箜!鲞箜!塑鱼!旦!竺!垒!鲤!：!12 3 治疗情况及结果本组患者于伤后2 7 2h 气管切开后行机械通气，持续1 4 3 2(2 1 1 3)d；伤后3 1 4(7 5)d，联合应用肺复张2 5(3 0 2 0)d。肺复张过程中，除2 例老年患者出现一过性的S p O：下降外，未出现血压下降、心律失常、心功能不全、气胸等不良反应。1 5 例患者均治愈，病程中未出现其他并发症。3讨论严重烧伤后，由感染、脓毒症、休克、重度吸人性损伤等导致的A R D S，仍有较高的发生率和病死率。虽然肺保护性通气策略已得到临床医师的广泛认可和应用，但当A R D S 严重时，其并不能有效改善氧合和预后，原因是小潮气量通气导致大量可复张的肺泡长时间处于萎缩状态，且不能避免已复张的肺泡再度塌陷。自从肺复张概念提出以来，临床与实验均证实，与肺保护性通气策略相比，该措施可明显改善气体交换，更有利于A R D S 患者的肺保护6 8。严重烧伤患者，特别是合并有重度吸人性损伤者，笔者的经验是，当患者被诊断为A L I 时，即给予机械通气。大部分病例采用肺保护性通气策略和P E E P后，组织氧合能得到较好的改善，但随着病程的变化，也有部分进展为A R D S。本组1 5 例患者均为特重度烧伤，伤后2 7 2h 即在气管切开后行机械通气。但在伤后3 1 4d，1 1 例因深度创面感染、脓毒症、度创面切痂手术及4 例因合并有重度吸人性损伤等，使A L l 进一步进展为A R D S，说明肺保护性通气策略不能改善氧合，促使笔者对其联合应用肺复张。肺复张的常用方法有控制性肺膨胀、P E E P 递增法及压力控制法。笔者采用的是P E E P 递增法，该方法相对简单易行，能够明显改善肺泡的气体交换。本组病例肺复张2 4h，P a O，、O I 均明显升高，经过2 5(3 0 2 0)d 的持续治疗，0 I 达到2 0 0m m H g以上，较复张前显著改善。E V L W I 较联合肺复张前也明显减低，提示肺间质水肿减轻，气体交换得到改善。以上措施避免了在烧伤病程危险期内，因并发A R D S 使机体缺氧导致组织器官的进一步序贯性损害，一定程度上对预防烧伤后M O D S 的发生起到了重要作用。提示对于烧伤后A R D S，单纯的肺保护性通气不能纠正缺氧时，可联合肺复张以较快改善组织氧合，纠正组织器官缺氧。肺复张对A R D S 患者氧合的改善，取决于很多因素，如复张前后P E E P 设置的水平、肺复张的时机和方法、引发A R D S 的病因等。B r o w e r 等9。报道肺复张只能在短时间内改善A R D S 患者的氧合，另有研究认为肺复张对改善肺外源性A R D S 患者的氧合效果更好。不同的肺复张方法虽均可以提高O I，但对于改善肺容量的效果是有差别的1“。对于合理的肺复张持续时间、肺复张要达到的氧合指标等，至今未见统一具体的标准。12。”。，有待临床多中心、大样本的随机对照研究探讨。虽然许多研究证实了肺复张能明显改善A R D S患者的氧合，但实施过程中，要注意对血流动力学的影响和患者能否耐受。对于烧伤后A R D S 患者，特别是在液体回吸收期组织、器官明显水肿时，实施肺复张前应注意液体的管理，保证体液出入量的平衡，评估患者的心脏功能和有效循环血量，行血流动力学监测。既要防止因补液过多导致心脏容量负荷过重，组织水肿、E V L W I 增加而影响肺泡的气体交换，也要注意保证足够的有效循环血量。除监测C V P、M A P 等指标外，还可进行P i C C O 监测，同时得出C O和液体容量的指标。笔者单位从2 0 1 3 年1 月才开始开展烧伤后A R D S 的P i C C O 监测，因此本组患者中仅4 例有P i C C O 监测数据，存在一定不足。肺复张过程中，在血流动力学监测基础上，可以同时观察心率和血压等的变化，一旦出现并发症，及时停止肺复张，降低P E E P 至复张前水平。笔者在本研究中使用肺复张时，因考虑P E E P增加过快可能会影响血流动力学，所以每次只增加2 3c m H：O，肺复张过程中未对血流动力学产生不良影响。此外，肺复张过程中，要多次调节P E E P 至2 5c m H：O 甚至更高，如此高的气道正压，会使患者产生濒死的压迫感，特别是在缺氧而伴有呼吸窘迫症状时尤为明显，清醒状态下患者多不能耐受，因此肺复张时应给予镇静。本研究中给予患者持续的镇静和肌肉松弛剂，使其顺利地完成了肺复张。此外，在烧伤后A R D S 患者的肺复张过程中，还要特别注意呼吸道的管理和分泌物的清除。本组4 例合并有重度吸人性损伤患者，气道内分泌物较多，伴有坏死黏膜脱落，如不及时清除，肺复张期间的压力支持通气会使气道内的分泌物集聚在肺泡内无法排出，不仅影响肺泡的气体交换和氧合效果，还可能引起肺部感染。清除分泌物时要采用全气道封闭式管理，吸痰前先缓慢降低P E E P，使肺泡内的分泌物排出至主气道中便于吸出。如果脱开呼吸机管道，气道内压力立即消失，会导致肺泡的急骤塌陷使病情迅速恶化。尽管吸痰时不分离管道，但气道内压力的改万方数据空堡缝丛苤查!至!旦笙!鲞笙!塑曼!垒!型坠垫!：!型!：!变会使许多肺泡塌陷，因此吸痰后应立即继续行肺复张。尽管肺复张改善A R D S 的氧合效果得到了肯定，但能否最终改善A R D S 患者的预后，尚存有争议。F a n 等“总结了共纳入l1 8 5 例患者的4 0 个临床研究，认为虽然肺复张可以改善A R D S 患者的氧合情况，但尚缺乏足够的证据证明肺复张可以改善A R D S 患者的预后。笔者分析可能是因为该研究纳入的病例中，导致A R D S 的原发性疾病存在很大的不均衡性，尽管肺复张能明确改善氧合，但对导致A R D S 的原发病在治疗方法上和治疗难度上存在差异，决定了A R D S 患者预后的差异。同样，对于烧伤后A R D S 患者，其预后不仅受通气策略的影响，还受到深度烧伤创面的处理、感染的防治、治疗期间液体的管理、营养支持等多因素的影响。本组1 5 例患者均于复张前后进行了度创面部分或全部焦痂的切除+自体皮移植或大张异体皮覆盖术，常规进行烧伤创面的换药、全身抗感染、早期肠内营养支持等针对烧伤的专科治疗，消除了A R D S 的病因。同时，肺复张在A R D S 高峰期间，保证了肺泡的气体交换，防止A R D S 进展为M O D S，也为烧伤创面的处理和其他烧伤专科治疗赢得了时机，本组病例最终全部治愈。与笔者单位过去治疗危重烧伤后A R D S 相比，联合应用肺复张明显改善了患者预后。1。”1。关于烧伤后A R D S 患者的诊断、治疗，虽有较多的文献报道，但联合肺复张措施的报道并不多见。1。本组也只有1 5 例的病例观察，更多的结果和经验还需要进一步的积累和总结。参考文献 2 3 中华医学会重症医学分会急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2 0 0 6)J 中国危重病急救医学，2 0 0 6，1 8(12)：7 0 6-7 1 0 M e r c a tA，R i c h a r dj c，V i e l l eB，e ta 1 P o s i t i v ee n d-e x p i r a t o r yp r e s s u r es e t t i n gi na d u l t sw i t ha c u t el u n gi n j u r ya n da c u t er e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m e：ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l J J A M A，2 0 0 8 2 9 9(6)：6 4 6-6 5 5 B r o w e rR G，L a n k e nP N，M a c I n t y r eN，e ta 1 H i g h e rv e r s u sl o w e r 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 3 0 9 p o s i t i v ee n d-e x p i r a t o r yp r e s s u r e si np a t i e n t sw i t ht h ea c u t er e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m e J NE n g lJM e d，2 0 0 4，3 5 1(4)：3 2 7 3 3 6B e r n a r dG R，A a i g a sA，B r i g h a mK L，e ta 1 T h eA m e r i c a n E u r o p e a nC o n s e n s u sC o n f e r e n c eo nA R D S D e f i n i t i o n s，m e c h a n i s m s，r e l e v a n to u t c o m e s，a n dc l i n i c a lt r i a lc o o r d i n a t i o n J A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d，1 9 9 4，1 4 9(3P t1)：8 1 8 8 2 4中华医学会呼吸病学分会急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)J：中华结核和呼吸杂志，2 0 0 0，2 3(4)：2 0 3 T h eA c u t eR e s p i r a t o r yD i s t r e s sS y n d r o m eN e t w o r k V e n t i l a t i o nw i t hl o w e rt i d a lv o l u m e sa sc o m p a r e dw i t ht r a d i t i o n a lt i d a l v o l-u m e sf o ra c u t el u n gi n j u r ya n dt h ea c u t er e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m e J NE e g lJM e d，2 0 0 0，3 4 2(1 8)：1 3 0 1 1 3 0 8 殷文明，李潇，魏兵，等肺复张对急性呼吸窘迫综合征的疗效观察 J 中华急诊医学杂志，2 0 1 3，2 2(4)：4 0 9 4 1 3 秦宗和，应佑国，方玉明创伤合并A R D S 患者适应性支持通气加肺复张策略的疗效分析 J 中华创伤杂志，2 0 1 1，2 7(9)：8 1 2-8 1 5 B r o w e rR G，M o r r i sA，M a c I n t y r eN，e ta 1 E f f e c t so fr e c r u i t m e n tm a n e u v e r si np a t i e n t sw i t ha c u t el u n gi n j u r ya n da c u t er e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m ev e n t i l a t e dw i t hh i g hp o s i t i v ee n d e x p i r a t o r yp r e s s u r e J C r i tC a r eM e d，2 0 0 3，3 1(1 1)：2 5 9 2 2 5 9 7 李雅昆，毛毅敏小潮气量加肺复张对急性呼吸窘迫综合征的疗效观察 J 中国医师进修杂志，2 0 0 8，3 1(5)：3 0 3 3 C o n s t a n t i nJ M，J a b e rS，E u t i e rE，e ta 1 R e s p i r a t o r ye f f e c t so fd i f f e r e n tr e c r u i t m e n tm a n e u v e r si na c u t er e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m e J C r i tC a r e，2 0 0 8，1 2(2)：R 5 0 A r n a lJ M，P a q u e tJ，W y s o c k iM，e ta 1 O p t i m a ld u r a t i o no fas u s t a i n e di n f l a t i o nr e c r u i t m e n tm a n e u v e ri nA R D Sp a t i e n t s J I n t e n s i v eC a r eM e d，2 0 1 1 3 7(1 0)：1 5 8 8-1 5 9 4 K e e n a nj c，F o r m e n t iP，M a r i n iJ J L u n gr e c r u i t m e n ti na c u t er e s p i r a t o r yd i s t r e s ss y n d r o m e：w h a ti st h eb e s ts t r a t e g y?J C u r rO p i nC r i tC a r e 2 0 1 4，2 0(1)：6 3-6 8 F a nE，W i l c o xM E，B r o w e rR G，e ta 1 R e c r u i t m e n tm a n e u v e r sf o ra c u t el u n gi n j u r y：as y s t e m a t i cr e v i e w J A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d，2 0 0 8 1 7 8(1 1)：1 1 5 6 1 1 6 3 李孝建，刘锡麟，霍丽贞，等烧伤并发急性呼吸窘迫综合征2 2 例治疗分析 J 中华烧伤杂志，2 0 0 2，1 8(5)：2 7 5 汤文彬，李孝建，邓忠远，等行机械通气烧伤患者并发呼吸机相关性肺炎情况分析 J 中华烧伤杂志，2 0 1 4，3 0(1)：3 2 3 4 张涛，李孝建，邓忠远，等9 2 2 例严重烧伤患者呼吸系统并发症分析 J 中华烧伤杂志，2 0 1 4，3 0(3)：1 9 9-2 0 2 钱桂生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的I 临床研究 J 中华烧伤杂志，2 0 0 4，2 0(3)：1 2 9 1 3 1 郭光华重度吸人性损伤的呼吸支持与治疗 J 中华烧伤杂志，2 0 1 3，2 9(2)：1 3 4 1 3 8(收稿1 3 期：2 0 1 4 4)3-1 0)(本文编辑：贾津津)万方数据