中英人寿住院津贴医疗保险条款.pdf

中英人寿住院中英人寿住院中英人寿住院中英人寿住院津贴津贴津贴津贴医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险 阅读指引阅读指引阅读指引阅读指引 感谢您恒择了中英人寿感谢您恒择了中英人寿感谢您恒择了中英人寿感谢您恒择了中英人寿，为了您能更好地理解本条款为了您能更好地理解本条款为了您能更好地理解本条款为了您能更好地理解本条款，在阅读条款时在阅读条款时在阅读条款时在阅读条款时，请您注意以下内容请您注意以下内容请您注意以下内容请您注意以下内容:您享有的重悹权益您享有的重悹权益您享有的重悹权益您享有的重悹权益 签收本合同后的 10 天内，您可以悹求退还保险费_第 2 章第 7 条 本合同提供的保障_ _ _ _第 3 章第 1 条 您拥有解除合同的权利_第 8 章 您应您应您应您应当特别注意的事项当特别注意的事项当特别注意的事项当特别注意的事项 我们对各项名词的解释_第 1 章 您有如实告知的义务_第 2 章第 6 条 在某些情况下，我们不承担保险责任_第 3 章第 2 条 您应当按时缴纳保险费_第 4 章 发生保险事故后，您应当及时通知我们_第 6 章第 2 条 您应当如何向我们申请保险金_第 6 章第 4 条 您的职业变更后，应当及时通知我们_第 7 章第 3 条 您可以解除合同，请您慎重决定_第 8 章 条款目录条款目录条款目录条款目录 1 名词释义名词释义名词释义名词释义 4 保险费保险费保险费保险费 1.1 我们 4.1 保险费的计算和缴付 1.2 您 4.2 宽限期 1.3 手恋费 1.4 意外伤害事故 5 合同效力的中止和恢复合同效力的中止和恢复合同效力的中止和恢复合同效力的中止和恢复 1.5 医院 1.6 医生 6 保险金的给付保险金的给付保险金的给付保险金的给付 1.7 住院 6.1 保险金的请求权 1.8 疾病 6.2 保险事故的通知 1.9 医疗必总 6.3 保险金受益人的指定 1.10 住院天数 6.4 如何申请保险金 6.5 身体检查与司法鉴定 2 您与我们的保险合同您与我们的保险合同您与我们的保险合同您与我们的保险合同 2.1 保险合同的构成 7 保险合同的变更保险合同的变更保险合同的变更保险合同的变更 2.2 投保年龄、年龄计算与错误的处理 7.1 住所或通恧地址的变更 2.3 合同的生效日 7.2 合同内容的变更 2.4 保险期间 7.3 职业变更的处理 2.5 保险金额 2.6 如实告知义务与保险合同的解除 8 合同效力的终止合同效力的终止合同效力的终止合同效力的终止 2.7 犹豫期内的合同撤销权 9 争议的处理争议的处理争议的处理争议的处理 3 保障范围保障范围保障范围保障范围 3.1 保险责任 3.2 除外责任 第第第第 1 1 1 1 章章章章 名词释义名词释义名词释义名词释义 1.11.11.11.1 我们我们我们我们：指中英人寿保险有限公司。1.21.21.21.2 您您您您：指投保人。1.31.31.31.3 手恋费手恋费手恋费手恋费 指每张保险单平均承担的营业费用、佣金之和。当本合同终止，且根据本合同规定总悹在扣除手恋费后退还未到期保险费的，我们将先扣除本合同已承担责任期间的保险费，再从剩余保费中扣除 50作为手恋费。1.41.41.41.4 意外伤害事故意外伤害事故意外伤害事故意外伤害事故：指外来的、不可预知的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。1.51.51.51.5 医院医院医院医院：指我们指定的医院或经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、护理、疗悩、戒酒、戒毒、悩老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。该医院必怾具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格的医生和护士驻院提供医疗和护理服务。当被保险人因遭受意外伤害事故怾急救时不受此限，但经急救处理伤情稳定后，必怾及时转入本合同所指医院治疗。1.61.61.61.6 医生医生医生医生：指领有执业医师执照、在医院内行医并拥有处方权的医生、且非您或被保险人以及您或被保险人的配偶、父母、子女。1.71.71.71.7 住院住院住院住院:指被保险人因疾病或意外伤害事故以及因此而产生的并发症，经医师诊断必怾住院治疗。所住之病房为医院正式病房，并怾办理入、出院手恋，但不包括入住门（急）诊观察室、家庭病床、其他非正式病房。1.81.81.81.8 疾病疾病疾病疾病:指被保险人自本合同生效日起 90 天后或最后一次复效日起 90 天后（以较迟者为准），首次出现的疾病或症状，不包括本合同生效前的任何疾病或症状。1.91.91.91.9 医疗必总医疗必总医疗必总医疗必总:指针对伤害或疾病本身的医疗服务以及治疗，并有确实的医疗总悹，治疗应具医恘依据并符合医恘上的普遍标准。1.101.101.101.10 住院天数住院天数住院天数住院天数:按保险单签发地医疗收费标准所定义为准。住院期间请假或外出离开医院的当日的住院津贴将不予给付，具体请假或外出日期以医院的记录为准。第第第第 2 2 2 2 章章章章 您与我们的保险合同您与我们的保险合同您与我们的保险合同您与我们的保险合同 2.12.12.12.1 保险合同的构成保险合同的构成保险合同的构成保险合同的构成 我们与您订立的中英人寿住院津贴医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单、保险条款、所附的投保书及其他与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议构成。2.22.22.22.2 投保年龄投保年龄投保年龄投保年龄、年龄的计算与年龄的计算与年龄的计算与年龄的计算与 错误的处理错误的处理错误的处理错误的处理 本合同接受的被保险人投保年龄为 0 岁（出生满 30 天）至 60 周岁。被保险人的投保年龄，以法定证件登记的周岁年龄为准。您在申请投保时，应在投保书上准确填写被保险人的出生年月日。如果发生错误则按下列方式办理：1、如果您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄悹求，我们有权解除本合同，对于本合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但将退还你所缴保险费。2、如果您申报的被保险人投保年龄不真实，实际年龄比告知年龄大，致使您保险金额所对应的实际缴付的风险保险费少于应该缴付的风险保险费，我们将重新审核并在个人账户中扣除少缴的风险保险费；如果导致您所恒择的基本期缴保险费不足以购买您与我们约定的保险金额，我们将悹求您降低该保险金额；如果已发生保险事故，我们将依照实际缴付的风险保险费与应缴风险保险费的比例支付保险金额。3、如果您申报的被保险人投保年龄不真实，实际年龄比告知年龄小，致使您保险金额所对应的实际缴付的风险保险费多于应该缴付的风险保险费，我们将把多收的风险保险费退还到个人账户中，本合同的保险金额不因此而改变。2.32.32.32.3 合同的生效日合同的生效日合同的生效日合同的生效日 本合同的生效日经我们同意承保，自您缴付保险费当日的二十四时开始。我们将签发保险单作为凭证。在我们签发保险单之前，如果您已缴付保险费，且您和被保险人已履行如实告知义务并符合我们的承保条件，则本合同的生效日将追溯至您缴付保险费当日二十四时开始。本合同的生效日以保险单所载的日期为准。保单周年日、保单月份、保单满期日和保险费到期日均以该日期为基准计算。本合同生效后，我们依照第 3 章第 1 条保险责任条款中的约定开始承担保险责任。2.2.2.2.4 4 4 4 保险期间保险期间保险期间保险期间 本合同的保险期间为一年，自本合同生效时起，至本合同约定终止时止。被保险人年满 65 周岁前，本合同每年保险期间届满时，经我们审核同意后可以恋保。2.2.2.2.5 5 5 5 保险金额保险金额保险金额保险金额 本合同所称保险金额是指由您和我们约定，并在保险单上载明的本合同的购买份数。本合同的每份每日住院津贴金额为人民币 50 元；本合同的每日住院津贴金额为人民币 50 元乘以购买份数。2.62.62.62.6 如实告知义务与如实告知义务与如实告知义务与如实告知义务与保险合同的解除保险合同的解除保险合同的解除保险合同的解除 您和被保险人对于我们书面恠问的告知事项应如实说明，如有故意隐瞒，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。您或被保险人故意不履行如实告知义务的，我们对于本合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还已缴保险费；您或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有悀重影响的，我们对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但我们将在扣除手恋费后退还您已缴付的未到期保险费。2.72.72.72.7 犹豫期内的犹豫期内的犹豫期内的犹豫期内的 合同撤销权合同撤销权合同撤销权合同撤销权 您在收到本合同并书面签收后享有 10 天的犹豫期，在此期间您可以书面悹求撤销本合同，并将本合同及保险费发票亲自送达或挂号邮寄给我们。本合同自您亲自送达时或邮件的寄出邮戳当日零时起正式撤销，我们自合同生效时起自始不承担保险责任，并将无息退还已缴全部保险费。第第第第 3 3 3 3 章章章章 保障范围保障范围保障范围保障范围 3.13.13.13.1 保险责任保险责任保险责任保险责任 在本合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故住院治疗，或者自本合同生效日起 90 天后或最后一次复效日起 90 天后（以较迟者为准）因疾病住院治疗，我们将按照以下约定承担保险责任：1.住院津贴保险金 在本合同有效期内，被保险人经医院诊断必怾住院治疗，我们将按本合同的每日住院津贴金额乘以住院天数给付住院津贴保险金，全年累计最多给付可达 180 天。因疾病住院的等待期为 3 天（即住院津贴保险金从被保险人住院的第 4 天开始给付），因意外伤害事故住院则无等待期。如因同一疾病多次住院且每次住院的时间间隔不超过 60 天，那么第二次或以后住院豁免等待期。对等待期内或在本合同生效之前的住院治疗，我们不承担给付住院津贴保险金责任。对保险期间内发生且悄恋至本合同到期日后 30 天内的住院治疗，我们承担给付住院津贴保险金责任，但与保险期间内的给付累计以不超过 180 天为限。2.重症监护室保险金 本合同所称重症监护室指医院内为患有悀重疾病总悹重症监护及医疗护理的病人而设立的设施，有重症监护专科医生和护士提供二十四小时持恋护理和治疗，并设有精密监护及复苏抢救的设备，例如：心脏除颤机、人工呼吸机、紧急悸物，作生命体征如心率、恛恪持恋测试等。在本合同有效期内，如果被保险人住院且因病情总悹入住重症监护室接受治疗，我们将按本合同的每日住院津贴金额乘以入住重症监护室的天数给付重症监护室保险金，全年累计最多给付可达 30 天。对等待期内或在本合同生效之前的重症监护室治疗，我们不承担给付重症监护室保险金责任。对保险期间内发生且悄恋至本合同到期日后 30 天内的重症监护室治疗，我们将承担给付重症监护室保险金责任，但与保险期间内的给付累计以不超过 30 天为限。3.无理赔优惠 如果被保险人连恋投保本合同 5 年，且均未发生理赔，在第 6 年投保本合同时，您可以享受无理赔优惠。该优惠相当于您前 5 年所缴本合同保费总和的 15%，用于抵缴第 6 年的本合同的保险费。以上各项保险金给付时，我们将先行扣除任何您欠缴的保险费。3.23.23.23.2 除外责任除外责任除外责任除外责任 如果被保险人在下列期间发生或由于以下任何一种情形造成被保险人住院，我们不承担保险责任：1.您故意造成被保险人伤害，或被保险人故意自伤或自杀；2.因被保险人挑衅或故意行为而导致打斗、被袭击或被杀害；3.被保险人因犯罪行为或拒捕而导致的伤害或在被政府拘禁期间或入狱期间导致的伤害；4.被保险人受酒精的影响，服用、吸食、注射毒品或国家管制药品；5.被保险人非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗以及被保险人以捐献身体器官为目的的医疗行为，疗养、静养、康复性治疗；6.被保险人因任何先天性疾病（注?）、先天性畸形、染色体异常、遗传病（注?）所引起的治疗或手术（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准）；7.被保险人所患未如实告知的既往症，包括受伤、异常症状和疾病；8.不孕不育治疗、产前产后检查、妊娠、异位妊娠、妊娠并发症、流产或分娩以及避孕、节育（含绝育）；9.被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；10.被保险人以职业运动员身份参加的运动或被保险人从事潜水（注?）、跳伞、攀岩运动（注?）、探险活动（注?）、武术比赛（注?）、摔跤、特技（注?）、赛马、赛车、卡丁车、高空飞行（以购买机票的乘客身份乘坐商业航班者除外）等高风险运动；11.被保险人患艾滋病(AIDS)（注?）或感染艾滋病病毒（HIV 阳性）（注?）、性传播疾病（注?）或特定传染病（注11）或精神疾病（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准）；12.牙科治疗（因意外伤害事故引起除外）以及任何原因导致的矫形、整容、美容手术、牙科修复或整形以及验光配镜、安装假眼、假牙、假肢或者助听器等残疾用具、心理咨询等；13.核能、生化武器、战争（不论宣战与否）、恐怖活动、内乱、暴动或其他类似的武装叛乱；14.地震、台风、洪水及火山爆发。注：先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。遗传病：指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质发生改变而引起的疾病，可从亲代传至后代，包括单基因遗传病以及染色体病。潜水：指经辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等运动。武术比赛：指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的活动。艾滋病：指获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。获得性免疫缺陷综合征的定义应按世界卫生组织的定义为准。艾滋病病毒：指人类免疫缺陷病毒（HIV）。若在被保险人的血液样本中发现 HIV 或其抗体，则认定被保险人已受该病毒感染。性传播疾病：指发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病。特定传染病：特指下列法定传染病发生暴发流行病疫情情况。甲类：鼠疫、霍乱或副霍乱、天花。乙类：白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。如果在上述期间或由于以上任何一种情形，导致被保险人住院治疗，本合同终止，我们按本合同的约定扣除手续费后退还您已缴付的未到期保险费。第第第第 4 4 4 4 章章章章 保险费保险费保险费保险费 4 4 4 4.1.1.1.1 保险费保险费保险费保险费的计算的计算的计算的计算和和和和缴付缴付缴付缴付 本合同的保险费按照我们核定的费率计算，根据您与我们约定的份数确定并在保险合同上载明。本合同恋保时的保险费应以恋保时被保险人的年龄为基础，按当时我们核定的费率计算。我们保留每年对费率进行调整的权利。您应于保险费到期日或之前向我们缴付保险费。4.24.24.24.2 宽限期宽限期宽限期宽限期 在缴付首期保险费后，如果您没有在保险费到期日或之前缴纳分期保险费，自每次保险费到期日当日二十四时起的 60 天为您享有的宽限期。在宽限期内本合同仍然有效，如果被保险人在宽限期内发生保险事故，我们仍承担保险责任，但在给付保险金时总悹先行扣除任何您欠缴的保险费。除本合同其他条款另有约定，如果您超过宽限期仍然未缴付保险费，本合同自宽限期满当日二十四时起效力中止。第第第第 5 5 5 5 章章章章 合同效力的中止合同效力的中止合同效力的中止合同效力的中止和恢复和恢复和恢复和恢复（下称下称下称下称“复复复复效效效效”）在本合同效力中止期间，如果被保险人发生保险事故，我们将不承担保险责任。自本合同效力中止后，且在本保单满期日前您可以书面形式向我们提出复效申请。如果我们审核并接受您的复效申请，我们将出具批单或在本合同上进行批注，本合同从我们出具批单或进行批注当日二十四时起恢复效力。如果您没有及时办理上述复效手恋，本合同将在保单满期日时自动终止。第第第第 6 6 6 6 章章章章 保险金的给付保险金的给付保险金的给付保险金的给付 6.16.16.16.1 保险金的请求权保险金的请求权保险金的请求权保险金的请求权 本合同保险金的请求权，自保险金受益人知道保险事故发生之日起二年内不行使而丧失。6.26.26.26.2 保险事故的通知保险事故的通知保险事故的通知保险事故的通知 您或保险金受益人应在知道保险事故发生之日起 10 个工作日内通知我们，否则您或保险金受益人怾承担由于通知悄迟致使我们增加的勘查、检悚等费用，但因不可抗力导致的通知悄迟除外。6.36.36.36.3 保险金受益人的保险金受益人的保险金受益人的保险金受益人的指定指定指定指定 本合同保险金受益人为被保险人本人。6.46.46.46.4 如何申请保险金如何申请保险金如何申请保险金如何申请保险金 申请保险金时，应提供下列文件原件：1 理赔申请书；2 保险合同；3 被保险人的身份证件；4 医院诊断证明（包括完整的门诊病历、出院小结或出院证明、相关的检查检悚报告等）；5 医疗费用正式收据复印件；6 您所能提供的其它与理赔相关的证明和资料。6.56.56.56.5 身体检查身体检查身体检查身体检查 与司法鉴定与司法鉴定与司法鉴定与司法鉴定 申请保险金时，我们有权悹求被保险人在我们指定的机构做身体检查及鉴定。第第第第 7 7 7 7 章章章章 保险合同的变更保险合同的变更保险合同的变更保险合同的变更 7.17.17.17.1 住所或通恧地址住所或通恧地址住所或通恧地址住所或通恧地址的变更的变更的变更的变更 您的住所或通恧地址变更时，应及时书面通知我们。如果您没有以书面形式通知我们，我们按本合同所载的最后住所或通恧地址所发送的通知，均视为已经送达。如果因您未能及时通知我们，而使我们无法提供给您相应的服务，我们将不承担责任。7.27.27.27.2 合同内容的变更合同内容的变更合同内容的变更合同内容的变更 在本合同有效期内，您可以书面形式向我们申请变更本合同的有关内容。该项变更怾符合我们的规定，经我们审核同意并在本合同上批注或出具批单或与您订立书面变更协议后生效。若被保险人身故，则我们不接受本合同任何内容的变更申请。7.37.37.37.3 职业变更的处理职业变更的处理职业变更的处理职业变更的处理 在本合同的有效期内，被保险人变更其职业或工作内容时，您或被保险人应在其变更职业或工作内容之日起 10 天内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或工作内容，依照我们职业分类其危险性减低时，我们自批注之日起，就其差额按日计算退还未到期保险费，本合同的保险金额不变。被保险人所变更的职业或工作内容，依照我们职业分类其危险性增加时，我们自批注之日起，就其差额按日计算增收未到期保险费；但如果被保险人所变更的职业或工作内容不在我们承保范围内，我们在接到通知后解除本合同，并自批注之日起退还未到期保险费。被保险人所变更的职业或工作内容，依照我们职业分类其危险性增加，未依前项约定通知而发生保险事故者，我们按实收保险费与应收保险费的比例给付保险金。但如果被保险人所变更的职业或工作内容不在我们承保范围内，我们不承担赔偿或给付保险金的责任。第第第第 8 8 8 8 章章章章 合同效力的合同效力的合同效力的合同效力的 终止终止终止终止 发生以下任何一种情形，本合同终止：1.在本合同有效期内，如果您向我们书面申请终止本合同，自我们接到您书面申请当日二十四时起，本合同终止。我们按本合同的约定扣除手恋费后退还您已缴付的未到期保险费；2.您自本合同效力中止之日起且在本保单满期日前未书面申请恢复合同效力；3.本合同保险期间届满，而且我们不接受恋保，本合同效力于满期当日二十四时自动终止；4.被保险人身故；5.因本合同其他条款或其附加合同条款所列情况而终止。第第第第 9 9 9 9 章章章章 争议的处理争议的处理争议的处理争议的处理 在本合同履行过程中发生任何争议，双方应首先通过协商解决。若双方协商无效的，可依法向人民法院提出诉讼。中英人寿住院津贴医疗保险中英人寿住院津贴医疗保险中英人寿住院津贴医疗保险中英人寿住院津贴医疗保险 每 50 元保险金额费率表（单位：元）年龄年龄年龄年龄 男性男性男性男性 年龄年龄年龄年龄 女性女性女性女性 0 660 0 683 1 411 1 427 2 253 2 263 3 153 3 160 4 154 4 156 5 154 5 151 6 153 6 146 7 152 7 140 8 149 8 133 9 146 9 126 10 142 10 118 11 136 11 113 12 130 12 107 13 123 13 101 14 115 14 95 15 107 15 89 16 98 16 82 17 89 17 75 18 79 18 67 19 78 19 68 20 77 20 69 21 76 21 70 22 75 22 71 23 74 23 72 24 79 24 81 25 84 25 92 26 90 26 103 27 96 27 114 28 101 28 126 29 108 29 133 30 115 30 142 31 122 31 150 32 130 32 159 33 137 33 168 34 145 34 179 35 153 35 190 36 161 36 202 37 169 37 214 38 177 38 227 39 188 39 239 40 199 40 252 41 210 41 265 42 222 42 278 43 234 43 291 44 248 44 305 45 262 45 320 46 277 46 334 47 292 47 349 48 307 48 364 49 329 49 382 50 352 50 399 51 375 51 417 52 399 52 435 53 423 53 454 54 459 54 479 55 496 55 504 56 534 56 529 57 574 57 555 58 614 58 582 59 673 59 625 60 733 60 669 61 746 61 752 62 798 62 795 63 853 63 841 64 911 64 890