正德附加住院津贴医疗保险条款.pdf

正德正德附加住院附加住院津贴医疗津贴医疗保险条款保险条款 阅阅 读读 指指 引引 本阅读指引有助于您（投保人，以下含义相同）理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。您拥有的重要权益您拥有的重要权益 被保险人可以享受本合同提供的保障.2.1 您有解除合同的权利.5.1 您应当特别注意的事项您应当特别注意的事项 在某些情况下，本公司不承担保险责任.2.2 保险事故发生后请您及时通知本公司.3.2 您如何交纳保险费.4.1 本公司对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意.7 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。条款目录条款目录 1 1投保人与本公司的合同投保人与本公司的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 2 2本公司提供的保障本公司提供的保障 2.1 保险责任 2.2 责任免除 2.3 保险金额 2.4 保险期间 3 3如何申请领取保险金如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 保险金申请时效 4 4如何交纳保险费如何交纳保险费 4.1 保险费 4.2 续保 5 5如何解除保险合同如何解除保险合同 5.1 合同解除 7.15 助动交通工具 7.16 潜水 7.17 武术比赛 7.18 攀岩 7.19 探险 7.20 特技 7.21 恐怖活动 7.22 保险事故 7.23 不可抗力 7.24 法定身份证明 7.25 现金价值 7.26 挂床住院 6 6其他需要关注的事项其他需要关注的事项 6.1 效力终止 6.2 如实告知 6.3 地址变更 6.4 合同内容变更 6.5 年龄确定与错误处理 6.6 争议处理 7 7释义释义 7.1 本公司 7.2 意外伤害 7.3 疾病 7.4 医生 7.5 医院 7.6 住院 7.7 醉酒 7.8 斗殴 7.9 毒品 7.10 管制药品 7.11 酒后驾驶 7.12 无有效驾驶证驾驶 7.13 无有效行驶证 7.14 机动车 1 正德人寿保险股份有限公司正德人寿保险股份有限公司 正德正德附加住院附加住院津贴医疗津贴医疗保险条款保险条款 1 投保人与本公司的合同投保人与本公司的合同 1.1 1.1 合同构成合同构成 正德附加住院津贴医疗保险合同（以下简称“本附加险合同”）是主险保险合同（以下简称“主险合同”）的附加合同。本附加险合同由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、与本附加险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、变更申请书及其它书面协议构成。1.2 1.2 合同合同成立与成立与生效生效 投保人提出保险申请，本公司本公司（见 7.1）同意承保，本附加险合同成立。除另有约定外，自本附加险合同成立、本公司收取保险费并签发保险单后次日零时起本附加险合同生效，生效日应载于保险单上。本公司自生效日的零时起开始承担本附加险合同约定的保险责任。1.31.3 投保范围投保范围 本附加险合同的投保人、被保险人与主险合同相同。2 本公司提供的保障本公司提供的保障 2.12.1 保险责任保险责任 在本附加险合同保险责任有效期内，本公司将负下列保险责任：(1)住院费用补偿 若被保险人因意外伤害意外伤害（见 7.2）或疾病疾病（见 7.3），经医生医生（见 7.4）诊断须在医院医院（见 7.5）接受住院住院（见 7.6）治疗，对于被保险人发生的符合本保险合同签发地社会基本医疗保险（含公费医疗）管理机构规定支付范围的实际合理住院费用，本公司将在扣除社会保险等其他医疗保险计划的赔偿后按照 90%的给付比例进行给付。但每年给付金额不超过保险单中载明的住院费用每年给付限额。(2)住院每日津贴 若被保险人因意外伤害或疾病，经医生诊断须在医院接受住院治疗，本公司将按照保险单中载明的住院每日津贴额乘以扣除3日后的实际住院天数给付被保险人住院津贴保险金。但每年累积给付天数以 180 日为上限。2.22.2 责任免除责任免除 因下列情况之一，导致被保险人住院，或对下列医疗费用，本公司不负保险责任：（1）投保人的故意行为；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人醉酒醉酒（见 7.7）、斗殴斗殴（见 7.8）、故意自伤；（4）被保险人在本附加险合同生效或最后复效之日起 2 年内自杀，但被 保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（5）被保险人服用、吸食、注射毒品毒品（见 7.9）或滥用政府管制药品管制药品（见 7.10）；（6）被保险人酒后驾驶酒后驾驶（见 7.11）、无有效驾驶证驾驶无有效驾驶证驾驶（见 7.12）或驾 驶无有效行驶证无有效行驶证（见 7.13）的机动车机动车（见 7.14）、助动交通工具助动交通工具（见 7.15）；2 （7）牙齿治疗、美容手术或非医疗性的服务；（8）被保险人流产、分娩（含剖腹产）或由前述情形导致的并发症，但 意外伤害所致的流产、分娩不受此限；（9）被保险人在诊疗过程中因医疗事故而导致的伤害；（10）被保险人从事潜水（见 7.16）、滑水、滑雪、蹦极、跳伞、滑翔翼、武术（见 7.17）比赛、摔跤比赛、攀岩（见 7.18）、探险（见 7.19）、特技（见 7.20）、赛马、各种车辆表演、车辆竞赛或训练等高风险活动，另有约定的除外；（11）战争、军事行动、暴乱、恐怖活动恐怖活动（见 7.21）或武装叛乱（以上 行为以政府宣告或认定为准）；（12）核爆炸、核辐射、核污染，或由前述情形引起的疾病。2.32.3 保险金额保险金额 本附加险合同的各项保险金额由投保人和本公司约定并在保险单上载明。2.42.4 保险期间保险期间 本附加合同的保险期间与主险合同一致。3 如何申请领取保险金如何申请领取保险金 3.1 3.1 受益人受益人 除另有约定外，医疗保险金、住院津贴保险金的受益人为被保险人本人。3.2 3.2 保险事故通知保险事故通知 投保人、被保险人或受益人自其知道或应当知道保险事故保险事故（见 7.22）发生之日起 7 日内通知本公司。否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等各项费用，但因不可抗力不可抗力（见 7.23）导致的迟延除外。通知内容包括：事故情况、原因、伤亡情况以及本公司需要了解的其他情况。投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。3.3 3.3 保险金申请保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理：住院费用补偿住院费用补偿保保险金申请险金申请 由申请人填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）被保险人的法定身份证明法定身份证明（见 7.24）；（3）由本公司指定或认可的医院出具的诊断证明、转院证明、病历、出 院小结、医疗费用原始收据（应含处方）、治疗费用结算明细表等医疗证明材料；（4）与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。住院每日津贴住院每日津贴保保险金申请险金申请 由申请人填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）被保险人的法定身份证明；（3）由本公司指定或认可的医院出具的诊断证明、转院证明、病历、出 院小结、医疗费用原始收据（应含处方）、治疗费用结算明细表等医疗证明材料；（4）与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。3.4 3.4 保险金给付保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及上述完整齐全的有关证明和资料后，会及时做出核定，对确定属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成有关给付保险 3 金数额的协议后 10 日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及上述完整齐全的有关证明和资料之日起 60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予以支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。3.5 3.5 保险金申请时效保险金申请时效 被保险人或者受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4 如何交纳保险费如何交纳保险费 4.14.1 保险费保险费 本附加险合同的保险费采取一次性交付方式。4.24.2 续保续保 保险期间届满前 30 日内，投保人提出申请，经本公司同意后可续保本附加险。本公司有权调整本附加险合同的保险费，经调整的保险费将通知投保人，自续保时起适用。本附加险合同的续期保险费必须随主险合同的保险费一同支付。本附加险合同为每年续保的保险合同，被保险人年龄超过六十五周岁时本公司不再接受续保。本公司有权终止本附加险合同的续保，但须在保险期间届满日前三十天以书面形式通知投保人。5 如何解除保险合同如何解除保险合同 5.15.1 合同解除合同解除 在本附加险合同有效期内，投保人可以书面通知要求解除本附加险合同，并向本公司提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）解除合同申请书；（3）投保人的法定身份证明。自本公司收到解除合同申请书之日起，本附加险合同终止。本公司在收到上述证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本附加险合同的现金价值现金价值（见7.25）。6 其他需要关注的事项其他需要关注的事项 6.16.1 效力效力终止终止 本附加险合同发生下列情况之一时将会自动终止：（1）主险合同效力终止、退保；（2）被保险人年满保险单或批注上规定的最高续保年龄后的第一个保单周年日；（3）投保人解除本附加险合同或本公司终止本附加险合同的续保。6 6.2 2 如实告知如实告知 订立本附加险合同时，本公司应向投保人明确说明本附加险合同的内容，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行 4 使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。本公司在本附加险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。6.36.3 地址变更地址变更 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司将按本附加险合同载明的最后住所或通讯地址发送有关通知，并视为已送达给投保人。6.46.4 合同内容变更合同内容变更 投保人和本公司可以协商变更本附加险合同的内容。变更本附加险合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。6.56.5 年龄确定与错误年龄确定与错误处理处理 被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人在申请投保时，应将与法定身份证明相符的被保险人的出生日期和性别在投保书上填明，如果发生错误按照下列方式办理：（1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，本公司有权在知道有解除事由之日起三十日内解除本附加险合同，并向投保人退还本附加险合同的现金价值。（2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。（3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。6.66.6 争议处理争议处理 本附加险合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：（1）因履行本附加险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁；（2）因履行本附加险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。7 释义释义 7.17.1 本公司本公司 正德人寿保险股份有限公司。7.27.2 意外伤害意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。7.37.3 疾病疾病 指本附加险合同签发之日或本附加险合同最后复效日起 30 日后，被保险人所患有或感染之病症。但不包括本附加险合同生效前已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何病症（若在投保时，向本公司已作声明并经本公司书面认可的“疾病”除外）。7.47.4 医生医生 指接受过高等医学教育和长期从事医疗卫生工作，经卫生部门或法律部门审查合格的医院之正式注册医师。5 7.57.5 医院医院 指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性医院和专科医院，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、修养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备并提供24 小时的医疗与护理服务。7.67.6 住院住院 指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入、出院手续，但不包括门（急）诊观察室诊疗、其他非正式的病床或挂挂床住院床住院（见 7.26）。须住医院接受治疗超过 24 小时，但不包括被保险人在医院的急诊室或急诊观察室的入住时间。7.77.7 醉酒醉酒 指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。7.87.8 斗殴斗殴 指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。7.97.9 毒品毒品 指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及索赔当时国务院规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。7.107.10 管制药品管制药品 指在索赔当时，根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品，包括但不限于麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。7.117.11 酒后驾驶酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生保险事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 20 毫克。7.127.12 无有效驾驶证驾无有效驾驶证驾驶驶 指下列情形之一：（1）没有驾驶证驾驶；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；（5）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；（6）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。7.137.13 无有效行驶证无有效行驶证 指下列情形之一：（1）没有机动车行驶证；（2）未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。7.147.14 机动车机动车 指以动力装置驱动或者牵引，能合法上道路行驶的供人员乘用的四轮及四轮以上轮式车辆，并不包括以下车辆：轨道交通车辆、警车、救护车、消防车、工程抢险车、工程作业车、公路监督检查专用车、公路养护车、清障车、救援车、洒水车、清扫车以及拖拉机等农业用途车辆。7.157.15 助动交通工具助动交通工具 指依照行驶当地公安部门的有关规定须办理驾驶许可证、照，行驶许可证、照或其他相应准驶证、照的助动交通工具。7.167.16 潜水潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。7.177.17 武术比赛武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。7.187.18 攀岩攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。6 7.197.19 探险探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。7.207.20 特技特技 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能活动。7.217.21 恐怖活动恐怖活动 指恐怖分子制造的任何危害社会稳定、危及人的生命及财产安全的一切形式的活动，通常表现为爆炸、袭击、劫持（绑架）、投放危险物质、放火等形式，与恐怖活动相关的事件通常称为“恐怖事件”、“恐怖袭击”等。7.27.22 2 保险事故保险事故 指本附加险合同约定的保险责任范围内的事故。7.237.23 不可抗力不可抗力 指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况。7.27.24 4 法定身份证明法定身份证明 指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。7.27.25 5 现金价值现金价值 现金价值保险费（135）（1本附加险合同经历的天数/保险期间）。7.267.26 挂床住院挂床住院 指被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或 1 日内住院不满 24 小时。遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。