心衰(心力衰竭)中医诊疗方案.doc

心衰（心力衰竭）中医诊疗方案一、 中西医病名（一） 中医病名：心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病症。（二） 西医病名：心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排出量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液储留。二、 诊断（一）疾病诊断 1.中医诊断标准：（1）心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。（2）早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。随着病情的发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。（3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作或加重。BNP（B型脑钠利肽）或TN-ProBNP（N-末端原脑钠利肽）、心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT（核素心肌灌注显像）等有助于本病的诊断。 2.西医诊断标准：1）、症状（1）左心力衰竭的症状以肺淤血及心排血量降低表现为主：程度不同的呼吸困难：a、 劳力性呼吸困难。b、 端坐呼吸。c、阵发性夜间呼吸困难。d、急性肺水肿。咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咯痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，咳白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。乏力、疲倦、头晕、心慌：这些都是心排血量不足，器官、组织、灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。少尿及肾功能损害症状：严重右心室血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。（2）右心衰竭的症状以体循环淤血的表现为主：消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等是右心衰最常见的症状。劳力性呼吸困难：可为继发于左心衰的呼吸困难，单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。2）、体征（1）左心衰体征肺部湿性罗音：随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥漫全肺，侧卧位时下垂的一侧啰音较多。 心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。（2）右心衰体征水肿：表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。也可表现为胸腔积液，以双侧多见，单侧以右侧多见。颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。肝脏肿大：肝淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。 心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3）辅助检查（1）X线检查：可表现为心影的扩大、心脏形状的改变、肺淤血征、肺水肿征等；（2）超声心动图：提供心脏大小、心瓣膜结构和功能情况。并能估计心脏的收缩和舒张功能。（二）证候诊断1、心血瘀阻，心气虚衰证候：心悸，乏力，不安，胸闷气短，口唇青紫，动则尤甚。面色暗红，气短喘息，劳则加重，尿少浮肿。舌质暗红，或有瘀点，紫斑，脉细涩或结代。2、气阴亏虚证，饮凌心肺证候：心悸气短，乏力，胸闷憋胀，痰掩上雍，不能平卧，心烦失眠，五心烦热。口燥咽干，盗汗，头晕，目眩，急躁易怒。舌红少苔，脉细数。3、脾肾阳虚，水饮凌心证证候：心悸、咳嗽、气短、尿少肢肿、面色晦暗、精神不振、畏寒肢冷、腰酸尿少、动则喘促，大便溏泄，面色苍白，全身水肿。舌淡苔白，脉沉细或结代。4、心阳欲脱证证候：喘促，心慌，气短，四肢厥逆，精神淡漠，唇甲青紫，汗出如油，不能平卧，咳吐白色泡末痰或粉红色泡沫痰，舌质紫暗，苔白滑，脉微细欲绝或沉迟不续；三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.心血瘀阻、心气虚衰治法：益气养心，活血化瘀。方药：血府逐瘀汤。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、川芎、赤芍、甘草、大枣、柴胡、桔梗、枳壳2.气阴两虚、饮凌心证治法：益气养阴，泻肺平喘。方药：生脉散合血府逐瘀汤。人参、麦冬、五味子、生地、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮。3.脾肾阳虚，水饮凌心证治法：益气温阳，化瘀利水。方药：真武汤加减常用药：炮附子、茯苓、白术、生姜、白芍等4.心阳欲脱证治法：回阳救逆方药：四逆汤加人参汤常用药：附子，干姜，人参、龙骨、牡蛎等（一）辩证选择中成药参麦针：用于心衰气阴两虚证。丹红注射液：用于冠心病缺血性心肌病经济心肌梗死、心衰等证属血瘀水停者。益气养阴、活血化瘀中成药：心通舒胶囊、稳心颗粒。 （二）心衰中医特色疗法：1. 针灸疗法：1）主穴为大椎、风门、肺腧、心腧，手法为点刺，不留针。2）气促配膻中、肺腧；腹胀配中脘、支沟；尿少配肾俞、三阴交。3）阳虚明显者艾灸关元、气海、神阙；气阴两虚者取穴肾俞、神门、心腧、劳宫；水肿不消者，选水分、气海，用补法。2.活血利水足疗法：1）药物组成：红花10g、金银花10g、当归10g、玄参10g、泽泻10g、生甘草10g2）功效：活血化瘀、利水消肿。3）方法：先煎适量药液倒入足浴盆中，水深以刚覆盖踝关节以上5cm为宜，温度38-40C，将双足在药液中浸泡30分钟后，用干毛巾擦净。每日2次，10天为一疗程。（四）注意事项：1.基本原因的治疗：治疗引起心脏病的原发疾病。2.消除诱因：常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药物治疗，其它使心衰加重的诱因入心律失常等也应积极纠正。3.卧床休息，减轻心脏的负荷，吸氧。4.限制钠盐摄入。四、疗效评价疗效判断标准：显效：心力衰竭基本控制，或心功能提高级以上： 有效：心功能较前进级，不足级无效：心功能改善不足级。目前现状在常规西医药物治疗基础上，我们采用此方法，中西医结合治疗充血性心力衰竭，取得了良好的临床疗效。中药参与率99%，总有效率95%。五、难点分析1、扶正与祛邪的关系心力衰竭的病理特点为本虚标实，本虚为气虚，血虚，阳虚，阴虚，标示为血瘀，痰饮，水停，标本具病，虚实夹杂，故扶正与祛邪贯穿心力衰竭全过程。心力衰竭一般都有不同程度的血瘀，气虚则血瘀加重，补气则能缓解血瘀。气得温则行，血得温则活，水得温泽化，温阳贯穿于心衰治疗的全过程。所以治疗当温阳益气，如此则正复邪去，气充血行。在此基础上，根据病情轻重缓急，适当配合瘀行水之法，寓通于补当中，以补为主，以通为辅，祛邪而不伤正。心力衰竭阳虚日久，或滥用利尿药，必损及阴液。若阳虚伤阴，阴阳具虚，则需益气养阴，阴阳并补，阳生阴长，正气康复。心力衰竭如现水肿，又有阴伤，则需温阳利水于育阴利水法配合使用，使温阳而不伤阴，育阴而不助水湿。六、解难措施1.积极治疗原发病，心衰是多种心脏病发展的结果，在治疗心衰的同时积极治疗原发病，可是心衰迅速得到控制，并减少复发。2、重度心力衰竭患者伴有胃肠道症状，口服中药有一定困难，需研究更多中药针剂、新剂型以适应临床。