第一章 骨科临床操作指南.doc

第一章 创伤与急救基本问题
骨筋膜室综合征
【概述】骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室内的肌肉和神经因室内压力增高、急性缺血而产生的一系列症状和体征。常见于前臂掌侧和小腿闭合性严重创伤，间隔内组织进行性水肿、出血，或因胶体包扎过紧、严重局部压迫导致相应间隔内压力增高、肌肉、神经急性缺血，如不及时治疗，常造成缺血性坏死、挛缩(如Volkmann挛缩)，带来严重病残。
【分类】
1.濒临缺血性肌挛翁 指严重缺血早期，经积极处理及时恢复血液供应，可避免发生或只发生少量的肌肉坏死，而不影响患肢的功能或影响很小。
2.缺血性肌挛缩 时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血经积极治疗，恢复其血供后，有部分肌肉组织坏死，由纤维组织修复，形成瘫痕挛缩，出现特有的畸形如爪形手、爪形足等。
3.严重的完全缺血性组织坏疽。
【诊断】骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只是在持续缺血，发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉搏增快、血压下降、血沉加快、尿中出现血红蛋白等。临床表现为:
1.患肢持续进行性剧烈疼痛，为早期症状，到晚期疼痛消失。
2.神经组织对缺血最敏感，感觉障碍出现早，表现为受压神经支配区感觉麻木、异常。
3.手指或足趾呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时可引起剧烈疼痛，为肌缺血的早期症状。
4.患肢表面皮肤略红、温度稍高、肿胀、压痛、张力增高，到晚期出现患肢苍白或发给。
5.早期患肢远端脉搏、毛细血管充盈时间可能正常，晚期脉搏消失。
【治疗】
1.本症一旦确诊，应立即切开所有内压增高的骨筋膜间隔。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。如张力过高，伤口可不缝合，待消肿后进行二期缝合或植皮闭合伤口。
2.处理全身症状，包括抗休克、纠正酸中毒和高钾血症、处理肾衰竭。
3.必要时截肢。

挤压综合征
【概述】挤压综合征通常指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受外界重物长时间的挤压或长时间固定体位下躯体的自压，而造成肌肉组织的缺血性坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特征的急性肾衰竭。该病早期不易被诊断，常延误诊断和治疗，病死率较高。
【临床表现】
1.病史曾在长时间受重物压迫或昏迷状态下，患肢受自身躯体压迫，多发生于地震、塌方、翻车等意外事故中。
2.局部表现主要表现为外伤后肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬、皮下淤血，皮肤张力增加，受压皮肤周围有水疱形成。值得注意的是，即使压迫肢体部位的远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险，要注意检查肢体的肌肉和神经功能，以判断受累的骨筋膜间隔区内肌群情况。
3.全身反应
(1)休克：可因挤压伤引起强烈神经刺激、广泛组织破坏和大量血容量手失，而迅速发生休克。
(2)肌红蛋白尿:如挤压伤，肢体解除压力后，24小时之内出现“褐色尿”或“血尿”，应考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白在血中和尿中的浓度，于肢体受压后12小时达高峰，以后逐渐下降，1～2天后可恢复到正常水平。
(3)高钾血症:因肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加以肾衰竭排钾障碍，在少尿期，血钾可以每日2mmol/L上升，直到致命的水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁和低血钙，可以加重高血钾对心肌的抑制和毒性作用。
(4)酸中毒及肾衰竭:肌肉缺血坏死，使大量酸性物质释放，使体液pH降低，致代谢性酸中毒，加上外伤组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出现急性肾功能不全，少尿、无尿，以及神志不清、呼吸深大、烦躁、口渴、恶心等酸中毒、尿毒症表现。
【诊断】
1.详细了解挤压伤病史，褐色尿、血尿、休克等症状。
2.少尿、无尿，尿量少于每日400m1时，或持续少于17m1/h或12小时内无尿。
3.尿相对密度低而固定在1. O10左右，尿液检查蛋白阳性，有红细胞、白细胞和颗粒管型。
4.肌红蛋白在血和尿中的浓度升高，但在1～2天后可渐恢复正常，天冬氨酸氨基转移酶（AST）增高。
5.血钾迅速增高，尿尿素氮/血尿素氮之比<10 ：1，尿肌配/血肌酐之比＜20 ：1。
6.血pH小于7.35，标准碳酸氢盐(SB)小于20mmol/L。
7.连续监测心电图异常。
8.分级
Ⅰ级:肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶(CPK)明显增高，而无急性肾衰竭等全身反应者。
Ⅱ级:肌红蛋白尿试验阳性，CPK增高更明显，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显的血浆渗人组织间隙，有效血容量丢失，出现低血压者。
Ⅲ级:肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或无尿，休克，代谢性酸中毒以及高钾血症。
【治疗】
1.现场抢救与判断 在突发灾难性事故中，肢体或躯干长时间受压者应特别注意，现场不能处理者，应做标记，及时转运。
（1）早期预防措施:受压超过1小时以上伤员，可用5%碳酸氢钠150ml静脉滴注，碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。
（2）补充血容量，防止休克。
（3）患肢早期切开减张，避免肌肉缺血坏死，防止和减少坏死肌肉释放有害物质侵人血循环，减轻中毒症状，也有利于患肢功能恢复。
2.患肢处理
（1）截肢指征
1)肢体长时间受压，患肢无血运或有严重血供障碍者。
2)估计即使保留肢体也确无功能者，或经减张等处理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状不能缓解，并有进一步加重趋势者。
3)合并有特异性感染，如气性坏疽。
（2）切开减张术:不论肢体受压时间的长短或患肢远端脉搏的有无，凡局部明显肿胀、张力高或局部有水疱发生，或有相应的运动感觉障碍者，均应切开减张，并做到每一受累的骨筋膜间隔完全彻底的切开，清除所有缺血坏死组织，如组织是否存活一时难以判断，可24小时后再次清创。
3.相应骨折处理 如有骨折，宜用外固定支架、骨牵引等固定肢体。
4.急性肾衰竭的处理
（1）少尿期的治疗
1)控制入水量:详细记录人水量，除饮水或静脉补液外应包括内生水，体温升高1℃可增加200m1水，估计失水量时应包括显性失水和非显性失水。
2)纠正酸中毒。
3)纠正高血钾:禁忌含钾饮食或药物，或使用库存血。如血钾持续升高，应考虑腹膜透析、血液透析。应用利尿剂，控制感染。
（2）多尿期的处理:多尿期早期仍有尿毒症。在全身水肿高峰期，仍按少尿期处理，注意电解质平衡，防止低钠、低氯。氮质血症消失后，应增加蛋白质摄人。

脂肪栓塞综合征
【概述】脂肪栓塞综合征多发生在严重创伤，特别是长管状骨骨折以后，是以进行性低氧血症、皮下及内脏出血点、意识障碍、呼吸困难为特征的综合征。临床上可无症状或症状轻微，亦可表现为暴死而无其他脂肪栓塞综合征的表现。创伤月严重，脂肪栓塞发生率越高，症状也越严重。全身各脏器都可被侵犯，肺栓塞、肾栓塞在临床上比较常见。
【分类】根据临床表现，大致可分为以下几型:
1.暴发型 伤后短时间清醒，很快发生昏迷，或在长管状骨骨折复位操作过程中，突然发生昏迷，有时出现痉挛、手足颤动等症状，1～3天内死亡。临床诊断较困难，往往在尸检后才明确诊断。
2.完全型或典型症候群型 往往在损伤12天后由意识完全清醒转向意识模糊不清，出现发热、脉搏快、呼吸急促、胸闷、上腔静脉分布区域内皮下点状出血。
3.不完全型或部分症候群型 临床表现轻，但仍可显示低氧血症。
【诊断】
1.主要标准
(1)点状出血，常见于头、颈、上胸部皮肤或黏膜部位点状出血。
(2)呼吸急促，发缉，胸片显示弥漫性或暴风雪样阴影。
(3)非颅脑外伤所引起的昏迷、抽搐、痉挛等脑部症状。
2.次要标准
(1)血氧分压下降，低于60mmHg。
(2)血红蛋白在伤后无明显失血的情况下，持续、迅速下降。
3.参考标准
(1)脉搏加快。
(2)发热。
(3)血小板下降。
(4)尿中有脂肪滴。
(5)血沉增快，可超过70mm/h。
(6)血清醋酶增加。
(7)血中游离脂肪酸增加。
上述标准中，主要标准有2项，或主要标准有1项，而次要标准、
参考标准有4项以上时可确定诊断。无主要标准项目，只有次要标准1项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞综合征。
【治疗】
1.呼吸支持治疗是脂肪栓塞综合征最基本的治疗措施。症状较轻者，面罩供氧，定时血气分析，使氧分压维持在7.98kPa以上。对进行性呼吸困难者，应即行气管切开或气管插管，尽早用人工呼吸机辅助呼吸。
2、维持有效的循环容量，预防肺水肿，及时补充新鲜血液、白蛋白、保持血液胶体渗透压，以减轻肺部间质水肿。如果有效容量的维持得到保证，补液应保持出人量的负平衡。
3.药物治疗
(1)激素:如在有效的呼吸支持下，血氧分压仍不能维持7. 98kPa以上时，应使用激素，从而减轻肺水肿，降低毛细血管通透性，减轻游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用。
(2)高渗葡萄糖:对降低儿茶酚胺的分泌、缓解游离脂肪酸的毒性有一定效果。
(3)白蛋白:能与游离脂肪酸结合，使后者毒性作用降低。
4.骨折的治疗应根据全身情况和骨折严重程度给予处理，强调有效的固定和轻柔的操作。

开放性骨折
【概述】骨折端或骨折血肿经软组织创口与外界空气相通称为开放性骨折。
【临床表现】患肢可见皮肤及软组织创面，部分患者就诊时骨折尖端尚暴露在外;多发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、枪弹伤等高能量损伤之后，患者可同时伴有烦躁、精神萎靡、虚汗、手足发冷、心率加快、血压进行性下降等创伤性、失血性休克表现。
【诊断】
1.直视下见到骨折端，或伤口内流出漂浮油滴的血液，或急诊探查时可直接触及骨质，可诊断为开放性骨折。
2. X线表现
(1)X线片上骨折端露出于软组织阴影之外。
(2)软组织内有空气阴影。
3.开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏动、皮温皮色及肢体感觉、运动有无异常。疑有血管损伤者应行多普勒超声波检查。
4.注意全身情况，警惕有无内脏或其他伴发损伤。
5.分型开放性骨折Gustilo-Anderson分型:
Ⅰ型:伤口清洁，长度不足1cm。
Ⅱ型:伤口长度超过1cm，但无广泛软组织挫伤，骨折端仍有血供。
Ⅲ型:软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要神经血管损伤。
6.潜在性开放骨折，由于重力碾锉，在造成骨折的同时使皮肤广泛皮下剥离;此时皮肤不一定有伤口，但以后往往部分或全部坏死，转化为开放性骨折。
【治疗】
1.视全身情况和生命体征而定，复合伤患者应由有关科室人员共同处理。
2.止血带的应用 伤口内有活动性出血时需加压包扎或用止血带，并立即转送手术室探查血管损伤。如患者来院时已使用止血带，必须询问止血带使用时间和是否曾定时放松，应即行伤口包扎后松除止血带，松除止血带后如仍有后续出血，应立即使用器械止血。如止血带持续安放时间过久，估计组织已厂泛坏死，则止血带不宜立即放松，必须做好输血、补液等准备工作后方可缓慢松除止血带，以免毒素骤入血循环引起血压突降。
3.伤口用消毒敷料或尽可能干净的毛巾、衣物等加压包扎，并抬高患肢，未经清创，切勿将外露的骨折端还纳。
4.治疗原则为尽早变开放性骨折为闭合性骨折。伤口的关闭需考虑以下因素:
(1)受伤时间:一般8小时以内的新鲜伤口可以彻底清创后一期缝合，伤口张力过大的可通过成形手术缝合或做减张切口;8～24小时以内伤口仍可做清创术，能否缝合则应根据伤口的具体情况而定;超过24小时的创口已有感染者，不宜做清创术，可去除伤口内可见到的异物。
(2)伤口情况:如有严重污染、天气炎热、创面已转灰暗并有异味时，即使伤后不满8小时，清创后仍不宜一期缝合;反之如果伤后已超过8小时，但创面比较洁净，清创后仍可缝合。
(3>皮肤缺损:皮肤有缺损时首先考虑用中厚层皮肤移植。骨骼、神经、血管和髁露肌健表面均不宜做游离植皮，可根据具体情况和条件采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。由于创伤区周围皮肤可能也受过暴力，做转移皮瓣需慎重考虑。
(4)皮肤剥脱:广泛的皮肤皮下剥脱伤，虽无明显伤口或伤口较小，但经判断已有明显血运障碍者，应急诊切除后植皮。若判断不清时，应抽出皮下积血、密切观察，可在伤后48～72小时在麻醉下检视伤口，做第2次清创术，清除在48～72小时内新形成的坏死组织，并采用合适的皮瓣覆盖创面。
5.骨折固定 伤后时间短且伤口洁净可采用内固定，以简便、可靠而又不增加软组织损伤为原则，感染机会较多的小腿和大腿开放性骨折可考虑外固定架，或采用骨牵引，以便于更换敷料。如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。在伤口未可靠愈合时强行手法复位可能使伤口感染。已做骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。
6.血管、神经损伤的处理
(1)神经断裂者需争取对端缝接。有缺损者应用黑丝线或金属丝将两断端固定在邻近软组织上，有助于二期修复时辨认，且可防止神经回缩。
(2)主要血管断裂者应迅速吻合。动脉缺损可采用自体静脉倒置移植，血循环建立后应第2次清创。
(3)动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组织移植，同时解决皮肤和血管的缺损。
7.常规使用破伤风抗毒素1500U，给药前须做皮肤过敏试验，阳性者需用脱敏注射。污染严重者应给4500U，或伤后每周1次，共给3次。对有粪便、污泥等重度污染的伤口，伤后应注射多价气性坏疽抗毒素10 000U。如疑有气性坏疽，应立即一次注射抗毒素30 000～50 000U。
8.开放性骨折本身的主要潜在危险为感染。重度开放性骨折还涉及肢体能否保留的问题。预防感染主要依靠彻底的清创，同时应尽早使用抗生素预防感染，选用广谱抗生素。术后严密观察患肢的血循环和有无感染发生。如有感染需及早引流。

第二章骨折
第一节 上肢骨折
一、锁骨骨折
常见的骨折之一，约占全身骨折的5%左右，幼儿更多见。
【概述】按解剖部位分类:①内侧1/3骨折，由直接暴力引起，可以合并第11前肋骨折;②中1/3骨折;③外侧1/3骨折。大约80%的锁骨骨折发生在中1/3部位。外侧1/3锁骨骨折又可分成两型:①无移位:喙锁韧带未断。②有移位:喙锁韧带已断。
【诊断】
1.临床表现
(1)典型表现:有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。
(2)查体:骨折部位肿胀、淤血、外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史;检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从腋下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。
2.检查 X线片可显示骨折及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍对称持重时的X线片判定，即双手持4kg左右之重物呈垂直状态下拍双肩正位片。如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁韧带断裂。
【治疗】
1.内侧1/3骨折 三角巾悬吊上肢4～6周。
2.中1/3骨折
(1)儿童无移位骨折，用“8”字形绷带外层用宽胶布加固，固定3～4周。
(2)有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏绷带固定，固定时间为4～6周，老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失，两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。锁骨中1/3骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能。多次复位会产生骨不连接。
锁骨中段骨折手术指征为：①开放性骨折；②有血管神经损伤；③骨不连接④追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。
内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。
3.外侧1/3骨折
依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型:
Ⅰ型:骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对稳定，无移位，最为常见。治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。
Ⅱ型:喙锁韧带与锁骨近端分离，骨折中度移位。因骨折段与喙锁韧带分离，骨折移位不易手法复位，原则上考虑切开复位及内固定治疗。
Ⅲ型:锁骨外端关节面骨折。一般采取保守治疗，如继发创伤性关节炎可手术切除锁骨远端。

二、肚骨近端骨折
【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。
【诊断】
1.局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。
2.需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。
【肱骨近端骨折的Neer分型l
Ⅰ型:无移位或移位<1 cm或成角<45°
Ⅱ型:解剖颈骨折(2部分骨折)
Ⅲ型:外科颈骨折(2部分骨折)
Ⅳ型:大结节骨折((2, 3, 4部分骨折)
Ⅴ型:小结节骨折(2, 3, 4部分骨折)
Ⅵ型:骨折脱位型(2, 3, 4部分骨折及累及关节面的骨折)
1.无移位骨折 一般采用保守治疗，如三角巾悬吊等。1～2周肿胀消退，疼痛缓解后即开始功能锻炼。
2.解剖颈骨折 易发生肱骨头缺血坏死，保守治疗效果多不佳，可考虑切开复位及内固定，对老年人或难以复位固定的骨折可考虑一期行关节置换。
3.外科颈骨折 首选闭合复位治疗。对无移位骨折，用三角巾悬吊。外展型骨折不必复位，三角巾悬吊或石膏固定。内收型骨折，手法复位后外展位固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治疗。对骨折移位明显，手法复位困难或有软组织嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。
4.大结节骨折 单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位困难，可行切开复位内固定。如系肩关节脱位合并大结节脱位，肩关节复位后大结节常自发复位。
5.小结节骨折 少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗。若内旋受限，可行手术复位固定。
6.3部骨折和4部骨折 手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留肱骨头血运。如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。
7.骨折脱位 根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位，必要时进行切开复位。3部骨折脱位多考虑手术。4部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。

三、脑骨干骨折
【概述】肱骨干骨折多见于青壮年患者，发生率占全身骨折的1%-1.5%。
【诊断】
1.有外伤病史，局部肿胀、瘀斑和畸形都比较明显。轻微外伤即产生骨折时，应怀疑病理性骨折。
2.肱骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。肱骨中下1/3骨折容易并发桡神经损伤，应检查有无腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指功能是否丧失，并详细记录。
3.拍正侧位X线片，上1/3骨折的骨折线在三角肌止点的近端，肱骨上段处于内收位，中1/3骨折的骨折线在三角肌止点的远端，肱骨上段处于外展位。
【治疗】肱骨干骨折复位要求不高，接触面达1/4～l/3、成角畸形不超过5°都可以获得良好的功能和外观的恢复。多次复位是肱骨干骨折骨不连接的原因之一。
1.非手术治疗
(1) U型石膏夹
(2)悬吊石膏
(3)胸肱石膏
(4)尺骨鹰嘴突牵引
后两种方法已很少应用。
2.手术治疗 手术指征:
(1)骨折断端间有软组织嵌入。
(2)开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。
(3)已产生骨不连接者。
(4)复位位置不满意，希望能达到解剖复位者。
内固定方法很多，有各种接骨板、螺丝钉以及交锁髓内针等。

四、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是小儿常见的一种骨折，多发生于10岁以下。
【分型】根据暴力来源和移位情况，可分为伸直型和屈曲型。跌倒时，肘关节半屈或全伸位、手掌着地，暴力经前臂向上传递而达肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱处发生伸直型骨折。其骨折线从前下方斜向后上方，骨折近端移向前方，而骨折远端移向后上方，骨折处向前形成成角畸形;当跌倒时肘关节屈曲、肘后着地，暴力由肘部传至肱骨下端时，发生屈曲型骨折。其骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前上方移位。
【合并伤】伸直型骨折近端向前方或侧方移位，可压迫或挫伤肱动脉、正中神经、桡神经。血管损伤后可并发前臂肌肉缺血性挛缩，导致“爪形手”畸形。
【临床表现】肘部明显肿胀变形，有时出现皮下淤血和皮肤水疱。伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折片向后方突出，骨折近侧端向前移，外形上似肘关节脱位。但骨折时仍保持肘后三角的关系。合并肱动脉损伤时，桡动脉搏动消失。X线片可以明确诊断。
【治疗】
1. 对无移位或移位小不影响功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾固定。移位明显者需行手法复位和石膏定位。
2.伸直型骨折复位时，用对抗牵引解决重叠移位，同时必须将骨折远端推向桡侧，防止肘内翻，复位后，石膏固定，肘关节屈曲90°。固定后，应密切注意末梢血液循环，手指的感觉和运动情况。手法复位不成功，或因骨折部肿胀和水疱严重无法进行复位时，可行前臂皮牵引或尺骨鹰嘴部骨牵引，经垂直牵引复位。如上述疗法失败，或为陈旧性移位骨折，或疑有血管、神经断裂者，应及时切开探查。
3.屈曲型骨折治疗原则与伸直型相同，但复位的方向相反。复位后，用石膏托固定，肘关节置于半伸位或伸直位，一周以后改为功能位。

五、肚骨深间骨折
【概述】此类骨折多见于成年人。因成年人肱骨下端发育较好，
外伤情况下一般不易引起骨折，而是呈现出肘关节脱位的特点。若暴力较强，可出现该处骨折且多呈粉碎状，单纯髁间骨折并不多见。
【诊断要点】
1.外伤史，明显肿胀、瘀斑，肘后三角关系被破坏。
2.注意远端肢体有无血液循环障碍和神经损伤迹象。
3.阅读X线片，注意分型特点:
Ⅰ型:无移位。
Ⅱ型:内、外髁分离，但无旋转。
Ⅲ型:内、外髁分离并有旋转。
Ⅳ型:粉碎性骨折，分离明显，关节面破碎。
【治疗】
1.Ⅰ型 可用石膏托固定，避免肢体进一步肿胀后压迫血管，去除石膏后早期锻炼。
2. Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型 宜做切开复位内固定。

六、肚骨内、外髁骨折
【概述】肱骨外髁骨折为肘部多发骨折;肱骨内髁骨折虽不多见，但其损伤范围累及整个肱骨滑车，对肘关节的功能影响至关重要。
【诊断要点】
1.依据外伤史、临床症状及X线所见可明确诊断。
2.少数诊断困难者可拍双侧肘部X线片进行对比，并观察有无肘部其他伴发伤。
【治疗】
1.肱骨外髁骨折 无移位者，屈肘90°，前臂略旋前位，以上肢石膏或超肘关节夹板固定;有移位者可先试行手法复位，如复位失败，
可考虑手术切开内固定。
2.肱骨内髁骨折
Ⅰ度骨折:无明显移位者，用长臂石膏托固定4周。
Ⅱ度骨折:移位不明显，仍可采用闭合复位的方法治疗。
Ⅲ度骨折:肘部肿胀严重，闭合复位难成功，应行开放手术内固定。

七、尺骨鹰嘴骨折
【概述】 多为撕脱性骨折，往往移位明显。如系粉碎性骨折，则常是直接暴力所致。
【诊断】 根据外伤史、临床症状及X线所见(主要是侧位片)，诊断多无困难。个别病例需拍双侧肘关节片对比。
【治疗】
1.未移位者用石膏托固定4周左右。
2.有移位的撕脱骨折需切开复位及内固定，一般采用张力带钢丝或螺丝钉作内固定，手术时注意修复破裂的肱三头肌键膜扩张部分。
3.粉碎性骨折复位困难者可切去碎骨片，将胧三头肌键重新固定在骨折端远侧。

八、桡骨小头骨折
【概述】桡骨小头骨折可见于儿童及成人，儿童表现为颈部或头骺分离，成人为桡骨头颈骨折。
【诊断】
1.外伤后肘关节外侧肿胀，前臂旋转动作严重受限。
2.需摄正侧位X线片，有时无移位的桡骨头骨折正侧位X线片都不能显示，可摄斜位片。如果正、侧和斜位片上都不能显示骨折线，但又极度疑有骨折，可在1周后重复摄片。
3. X线分型
Ⅰ型:无移位。
Ⅱ型:边缘型骨折，伴移位。
Ⅲ型:粉碎性骨折。
【治疗】
1.Ⅰ型 石膏托固定4周左右，早期开始活动关节。
2.Ⅱ型 宜切开复位内固定。
3.Ⅲ型 尽量做切开复位内固定，尤其是小儿，应避免桡骨小头切除。破碎严重无法复位的成年患者可将粉碎的桡骨头切除。

九、前臂双骨折
【概述】尺桡骨干骨折是常见的创伤、直接暴力造成的骨折，多在同一平面，可为横形、粉碎的或多段骨折，间接暴力所致骨折常不在同一平面，常呈斜形。
【诊断】
1.尺桡骨双骨折在诊断上多无困难，除注意一般骨折症状外，尚应注意有无血管、神经及肌肉组织的伴发伤。尤其是机器绞压者，软组织的损伤可能早于骨的损伤，易引起挤压综合征或缺血性挛缩等，临床上应反复强调。
2. X线检查不但能明确诊断，且有助于分型、随访观察及疗效对比。拍X线片时应包括尺桡上下关节以防漏诊。
3.诊断方法根据外伤史、临床表现、查体及X线检查可确诊。
【治疗】
1.无移位者可行石膏固定。
2.有移位者首先采用闭合复位。桡骨干中、下1/3骨折时，骨折线位于旋前圆肌止点以下，近段因旋前圆肌和旋后肌的牵拉力量相抵消而处于中立位，远段则受旋前方肌的影响而旋前，应在中立位复位和固定。复位成功后用长臂石膏固定，消肿时容易产生再移位，必须定期随访并孕时更换石膏。
3.复位失败者应做切开复位、接骨板或髓内针内固定。

十、前臂单根骨折
【概述】前臂单根骨折患者应注意上、下尺桡关节的关系是否正常。尺骨上1/3骨折可以合并有上尺桡关节脱位;桡骨中、下1/3骨折亦常可合并下尺桡关节脱位。由于有邻近骨骼的支撑，前臂单根骨折不会出现重叠畸形。单根骨折而有重叠移位，说明上或下尺桡关节有脱位。
【诊断】根据外伤史、临床表现、查体及X线检查可确诊。
【治疗】
1.无移位者可用长臂石膏固定。桡骨上1/3骨折，前臂固定在旋后位。中、下1/3骨折时，前臂应固定于中立位。
2.有移位者可试行闭合复位，一般比较困难。复位失败者应切开复位内固定。前臂单根骨折内固定后有可能产生骨连接迟缓或骨不连接，术中可做植骨。

十一、孟氏骨折
【概述】孟氏(Monteggia)骨折为尺骨干上1/3骨折伴上尺桡关节脱位。
【诊断】
1.有外伤史。
2.前臂中上段肿胀、畸形、压痛，可扪及脱位的桡骨小头；旋转及伸屈肘功能障碍。应注意有无骨间背神经损伤。
3. X线检查有助于诊断与分型、随访观察及疗效对比。拍X线片时应包括尺桡上下下关节以防漏诊。
4.诊断标准 根据外伤史、临床表现、查体及X线检查可确诊。
分型:
Ⅰ型:尺骨干中、上1/3骨折，骨折向前成角合并上尺桡关节向前脱位，本型最多见。
Ⅱ型:尺骨干中、上1/3骨折，骨折向后成角，合并上尺桡关节向后脱位。
Ⅲ型:尺骨的骨折线紧贴在喙突的远端，桡骨头向外侧脱位，本型多见于儿童。
Ⅳ型:除有尺骨干上1/3骨折外，还有桡骨干上1/3骨折和桡骨头向前脱位。
【治疗】
1.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、型的治疗
(1)首先采用闭合复位。复位时先使桡骨头复位，同时纠正尺骨的成角畸形。
(2)复位后用长臂石膏固定。肘关节屈曲，前臂置于旋后位。
(3)石膏固定后容易再移位，必须定期随访。
(4)复位失败者需切开复位与内固定。

十二、盖氏骨折
【概述】盖氏（Galeazzi）骨折为桡骨干中下1/3骨折伴下尺桡关节脱位。
【诊断】
1.多无困难 有时下尺桡关节脱位X线片表现为下尺桡关节间隙增宽。
2.诊断方法 根据外伤史、临床表现、查体及X线检查可确诊。
【治疗】
1.先做闭合复位。常发生再移位，需密切随访。
2.闭合复位失败者可切开复位。先用接骨板固定桡骨干，下尺桡关节即可自行复位，术后用屈肘位石膏固定，前臂固定于旋后位。

十三、桡骨远端骨折
(一)伸直型骨折(Colles骨折)
【概述】是桡骨远端3cm以内的伸直型骨折，临床上很常见。骨折远端向背侧及桡侧移位，常伴旋后畸形、尺侧副韧带损伤或尺骨茎突骨折。
【诊断】
1.有跌倒用手掌撑地的病史。
2.伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形。
3. X线片上具有三大特征①骨折远端向背侧及桡侧移位;②桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度亦消失;③桡骨长度缩短，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。
4.必须与屈曲型骨折相鉴别，后者桡骨骨折远端向掌侧移位。
【治疗】绝大多数可采用闭合复位外固定取得满意的疗效。
1.无移位骨折 可用小夹板或石膏外固定。
2.有移位者先行手法复位，复位完毕后用短臂石膏托，腕关节略掌屈与尺偏。如肿胀消退明显，可更换功能位石膏托。
3.复位后位置不良的年轻患者，或骨折涉及关节且难以复位时，可手术切开内固定或应用骨外固定器治疗。
4.对陈旧性骨折畸形愈合者影响前臂旋转活动者，考虑手术治疗。
(二)屈曲型骨折(Smith骨折)
【概述】是指桡骨远端2. 5cm以内骨折、骨折远端向掌侧及尺侧移位者。致伤机制与伸直型骨折相反，摔跌时手背着地。
【诊断】
1.典型外伤史(腕关节掌屈着地而受伤)。
2.其临床表现与Colles骨折相似，诊断多无困难。
3.由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。
4.结合X线片即可作出诊断。注意有无并发神经及肌腱损伤。
5.诊断方法 根据外伤史、临床表现、查体及X线检查可确诊。
【治疗】
1.无移位骨折，可用小夹板或石膏固定前臂及腕关节于功能位;
2.有移位者，可先行闭合复位;
3.复位失败或不稳定性骨折，可切开复位内固定。
(三)桡骨远端关节内骨折(Barton骨折)
【概述】 指桡骨远端涉及桡骨关节面的骨折，骨折线为斜形，达桡骨腕关节面。
【诊断】 根据外伤史、临床表现、查体及X线检查，诊断多无困难。
【治疗】 闭合复位不易保持对位，可行切开复位内固定。

十四、舟骨骨折
【概述】为腕部常见的骨折，多发于年轻男性，因其在腕部的特殊解剖位置及血液供应特点，易产生骨折的不愈合、延迟愈合及缺血坏死，影响腕关节的功能。
【诊断】除骨折的一般症状外，有以下特点:
1.鼻烟窝凹陷消失。
2.鼻烟窝处压痛。
3.手指加压试验阳性。
4.X线平片应注意三点:
(1)摄正位、侧位及斜位片。
(2)临床症状明显而X线片骨折线不清楚者，仍应按舟骨骨折治疗，2周左右需再次拍片验证与确诊。
(3)对腕部外伤者，仅根据X线片下结论，易将舟骨骨折误诊为腕部扭伤、挫伤等软组织损伤。
【治疗】
1.新鲜骨折 一般采用外固定，腕关节固定于功能位，拇指取对掌位。拆除外固定依据临床检查及X线片所示骨折愈合程度来定。
2.陈旧骨折 指伤后3周以上者，处理上仍按上法固定至愈合。
3.假关节形成 可根据情况行植骨融合术、桡骨茎突切除术、螺丝钉内固定术。
4.无菌性坏死 指舟骨坏死超过2/3者，因易致创伤性关节炎，应及早行舟骨切除或腕关节融合术。

第二节 下肢骨折
一、股骨颈骨折
股骨颈骨折多数为关节囊内骨折，是50岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率较高，严重危害老年人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。由于局部血供因素，常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。
【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史，暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。
【诊断】
1.症状
(1)外伤后引起髋部疼痛。
(2)关节主动活动受限。
(3)除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功能明显受限。
2.体征
(1)患者髋部轻度屈曲、内收位。
(2)下肢45°~60°外旋、短缩畸形。
(3)关节被动活动感觉疼痛。
(4)腹股沟中点压痛。
(5)大转子上移并有叩痛。
(6)下肢纵向叩击痛阳性。
3.辅助检查髋关节X线正侧位片可明确诊断，注意有无骨质疏松。按骨折线移位程度(Garden分类)可分为:
(1)不完全骨折，外展嵌顿型。
(2)无移位的完全骨折。
(3)部分移位的完全骨折。
(4)完全移位的完全骨折。
如早期X线片阴性，而临床症状明显，怀疑有骨折可能，应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔2~3周后再次摄片，以排除骨折。
【治疗原则】
1无移位(GardenⅠ、Ⅱ)或外展嵌顿型骨折 对于老年人，如条件允许，可行简单内固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位可能，亦便于护理，减少并发症。如无条件，可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。
2.有移位(GardenⅢ、Ⅳ)骨折 明确诊断后，检查和调节全身状况，除外手术禁忌，择期手术。手术治疗方案应根据患者具体情况，包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件，选择下列手术:
(1)闭合复位内固定:内固定可选用多钉固定，如3枚加压空心螺钉内固定。
(2)人工股骨头或全髋关节置换术:多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择。
3.年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者，如骨折无移位，可做下肢皮肤或骨牵引。牵引时下肢外展、中立位，在抬高床脚的同时患者取半卧位，加强护理，避免并发症的发生。如骨折已有移位，则不可能通过牵引使骨折愈合，可放弃骨折治疗，早期坐起，有条件时即离床用双拐或轮椅活动。
4.儿童和青少年股骨颈骨折 骨骼牵引、闭合复位、细圆针或螺纹钉