护理体格检查.doc

护理体格检查一用物1.治疗盘内放：血压计、听诊器、扣诊锤、压舌板、手电筒、弯盘、体温计、棉签、药杯内放数个酒精棉球。2.毛毯一条。3.必要时备屏风。 二操作步骤 首先收治一位新病人，准备作护理体检，准备用物，先用500mg/l消毒液抹布擦拭治疗盘、台、车，然后洗手，把准备好的用物依次检查，（体温表刻度清晰，无破损，在35度以下；听诊器，橡胶管无老化，传导良好，呈功能状态；血压计刻度清析，玻璃管无破损，袖带清洁干燥，橡胶管无老化，水银柱在0点位置，充气至180mmhg，水银充足，袖带无漏气）将推车推至床尾进行核对床号、姓名，将用物携至床旁桌上，解释：床，叫，为了进一步治疗和检查，现在我给你作个全面的护理体格检查，你不必紧张，希望你能配合。环境准备，安置体位。1.问病人半小时内有无吃过东西，有无剧烈运动、走楼梯等，然后测体温（体温表斜放在舌下，嘴巴闭紧，鼻子呼吸）、脉搏、呼吸（30秒，如异常则为1分钟）、血压（手心朝上），再收体温计，用一只棉球擦一下再读数。2.看病人意识状态（清晰，对答切题），面部表情（正常）面容（如风心病人，双面颊呈暗紫红色），全身营养状况。3.自然光线下观察瞳孔，用手电筒看瞳孔大小和对光反应，从左到右，观察左眼时用左手在两眼间（鼻梁）挡一下，右手持手电筒从左眼外测慢慢移向左眼来观看，观察右眼是则相反。4.观察角膜反射，用棉签（棉签头撕成絮状），在观察左眼时，操作者把左手放在病人头的右上方，嘱其看操作者的左手，这时操作者的右手（拿棉签）迅速触及病人左眼角膜，这时正常的话，病人会眨眼，观察右眼时则相反。5.观察口腔（先看口唇，如缺氧者有无紫绀，一氧化碳中毒者为樱桃红色），左手持手电筒，右手用三指法拿压舌板（光面接触病人）从上、下、左、右，观察口腔粘膜有无出血、溃疡和霉菌感染，将压舌板压住舌根（前2/3与后1/3交界处），观察咽腭弓、舌腭弓、扁桃体、悬雍垂、咽后壁有无出血、水肿及脓性分泌物，如扁桃体肿大：扁桃体肿大不超过咽腭弓 扁桃体肿大不超过舌腭弓 扁桃体肿大达到或超过咽后壁中线。6.检查全身皮肤粘膜有无紫癜、皮疹、颜色：先从发际耳后颈部上肢（感温度、湿度、皮肤弹性、有无杵状指）从左侧到右侧，从远端到近端，再前胸、下肢：有无水肿，在胫前和内外踝压一下（无凹陷）。7.肺部检查胸廓：视诊有无畸形、正常两侧对称呈椭圆形。桶状胸（见于老年和矮胖者体形，严重肺气肿）、鸡胸（佝偻病多见于儿童）、扁平胸（见于瘦长或慢性消耗性疾病，如肺结核，肿瘤等）。肺部听诊：从上到下，从左到右前面：a肺尖：左（右）锁骨上窝（左到右） B锁骨中线3、4肋间（左到右） c腋前线5、6肋间（左到右）叫病人座起听背部：背部：a第3、4胸椎旁（左到右） B肩胛骨下方（左到右） C肩胛骨下四横指腋后线（左到右）8.按压脊柱有无压痛（如有压痛，告知患者讲出来）9.叫病人躺下进行心脏检查：5个听诊区A二尖瓣区：位于心尖部，即左锁骨中线第五肋间偏内0.51.0cmB肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间处C主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第2肋间处D主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间处E三尖瓣区：胸骨体下偏左或偏右（一般在剑突下）。听好后再回到二尖瓣区边看手表边听心率和心律及有无杂音等。（如异常听一分钟）。10.腹部检查：将毛毯盖在上身（冬天）视诊：腹部平坦，腹壁静脉是否曲张，两腿曲膝，嘱病人不要紧张，张口呼吸，操作者右手指腹从左下腹开始向上触摸移行至右下腹麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处）问病人有无压痛，然后迅速放手，看病人有无反跳痛（问疼痛是否比压时还要痛）。11.嘱其双上肢抬两下，双下肢抬两下，观察四肢活动度（四肢活动自如，步态正常步入病房）12.神经系统检查：膝腱反射（用扣诊锤）从左到右：操作者用左手在患者左膝关节下托起，右手用扣诊锤轻扣髌骨下股四头肌腱，股四头肌收缩，小腿伸展，右侧也如此巴彬斯基征：脱袜子，操作者左手握住踝部，右手用棉签柄子从足跟沿外缘向前划去直达小趾掌关节处再转向拇趾侧，阴性（正常）：为足趾向跖面屈曲。阳性（异常）：为拇趾背伸，其余四趾呈扇形外展，为下肢的锥体束征。13.安置病人，整理床单位。对病人说：“我已检查完毕，谢谢你的配合。”14.回治疗室用物处理，洗手，记录二理论1深昏迷与浅昏迷的区别：浅昏迷者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，而对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情。瞳孔对光反射，角膜反射以及吞咽，咳嗽及各种防御反射仍存在。呼吸、脉搏、血压一般无改变，大小便失禁或潴留。深昏迷意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应。瞳孔散大，一切反射均消失，全身肌肉松弛，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。2何谓脑膜刺激征？脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。临床上见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅内压增高等。系统体格检查流程一、基本检查：脉搏：左右手同时触诊，以并拢的食指、中指、无名指指端触诊，注意脉搏的速率、节律、波形、强弱变化和动脉壁性状。正常脉搏60100次分，节律整齐。血压：取仰卧位，被检手臂外展与右心房处于同一水平，打开血压计汞柱开关，气袖排空余气后中部对准肱动脉平整缠于上臂，下缘距肘窝23厘米，松紧适度（插入二指为宜），听诊器置于肘窝肱动脉搏动处（不可插在袖带下），充气至脉搏消失以后再使压力升高2030mmHg，缓慢放气，当听到第一声动脉搏动时的压力即为收缩压，一般患者按搏动声音消失时的读数为舒张压。如声音消失距离明显变调20mmHg以上，应将此两数同时记录，如150/80-40mmHg。血压标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值13013985891级高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血压14014990942级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）?180?110单纯收缩期高血压?14090亚组：临界收缩期高血压14014950g/dl）；3. 樱红色：一氧化碳中毒（碳氧血红蛋白增多）4. 疱疹：见于流感、流脑、疟疾、大叶性肺炎（病毒感染引起）；5. 裂隙和糜烂：核黄素缺乏、缺铁性贫血。口腔粘膜：正常光洁呈粉红色，注意有无溃疡、糜烂、出血、白斑（需早期活检）、色素沉着等。牙齿：是否整齐，有无龋齿、缺齿、义齿。 牙龈：正常为淡红色，质地结实，紧贴牙颈；注意有无红肿、溢脓、疏松、铅线（齿龈游离缘篮灰色点线）舌：正常舌质淡红，湿润，舌苔薄白，随意运动，伸舌居中，无震颤； 咽部：有无红肿、出血、滤泡增生；悬雍垂：居中扁桃体：有无红肿、渗出物及假膜；肿大分度：。不超过咽颚弓。 超过咽颚弓 。 达到咽后壁中线 颈部外形：直立对称颈部运动：运动自如。颈项强直：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、破伤风、颈椎病。布鲁金斯基征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双髋与膝关节是否同时屈曲。颈静脉：正常：坐、半卧位不显露，平卧去枕时充盈水平限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。颈静脉怒张：3045?卧位（半卧位）或坐位时可见颈静脉充盈、怒张或搏动均为异常征象。颈动脉：正常：不易看见；颈动脉搏动：脉压增大如：主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血等。【注意】颈动脉与颈静脉搏动的鉴别 颈静脉搏动柔和，无搏动感；颈静脉压之塌陷，呼气充盈明显，半卧位明显，肝颈静脉回流征可阳性；颈动脉搏动强劲，搏动感明显；颈动脉压之不塌，不受呼吸、体位影响，无肝颈静脉回流征。气管：正常居中。气管偏移：两侧距离不等。推向健侧：大量胸水、气胸、纵隔肿瘤；牵向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连甲状腺触诊：正常未触及。一手拇指压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作。同样方法查另一侧。淋巴结触诊：质地柔软、表面光滑、无粘连和触压痛，且不易触及。顺序：耳前、耳后、枕后、颏下、下颌下、颈前、颈后、锁骨上。三、前胸部视诊胸廓：左右对称，与肩平齐，前后径较左右径短，约为1：1.5（婴幼儿和老年人前后径与左右径近似相等），胸部皮肤无黄染，肿胀。胸部静脉正常不明显（当上、下腔静脉血流受阻可见充盈、曲张），无蜘蛛痣存在。肋间隙未见突起或内陷。乳房两侧对称，无分泌物及桔皮样改变，乳头未见异常心尖搏动：大约在第五肋间隙，直径22.5cm。矮胖型出现在第六肋间隙，瘦长型出现在第四肋间隙。心前区异常隆起：童年胸骨尚未成型，肥厚型心肌病或法乐氏四联症心前区异常搏动：正常儿童或胸壁薄的成年人在肺动脉瓣区、心前区可见轻微搏动，除此之外均为异常搏动呼吸频率：1620次分，视线平行于胸廓呼吸节律：均匀整齐呼吸深浅度：适中呼吸对称度：两侧对称呼吸类型：正常男性和儿童以膈肌运动为主，形成腹式呼吸（主要观察腹上角）；女性则以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸（锁骨下区）触诊胸壁皮下气肿：气体存积于胸部皮下时，用手按压，气体在皮下组织中移位可形成捻发感或握雪感胸壁、胸骨压痛：手指轻压胸壁及胸骨（大拇指按压），正常无压痛乳房：外上外下内下内上象限，检查有无压痛，包块；乳头有无分泌物左右腋下淋巴结：腋窝顶后壁前壁内侧壁外侧壁，滑动触诊（右侧左手触诊，左侧右手触诊）心尖搏动：食指、中指轻触心尖搏动区，无抬举性搏动，范围；无搏动弥散（右心肥大出现）心前区搏动：小鱼际触诊细震颤：小鱼际触诊，常见于瓣膜狭窄，瓣膜关闭不全，心室扩大心包摩擦感：胸骨左缘第3、第4肋间隙呼吸动度：两手拇指外展在胸骨下端前正中线，余手指紧贴下胸部两侧的对称部位，嘱被检者深吸气，根据拇指外移后与前正中线的距离和手指对胸廓扩张程度的感觉来判断。正常人两侧对称、均匀。语音震颤：将手掌或尺侧缘平贴于被检者胸壁的对称部位，嘱其用同等强度、重复发“yi yi yi音，比较两侧相应部位语音震颤的异同。前胸部：锁骨下窝、腋区、下胸部（避开心脏、肺脏的影响）叩诊左右心界：心脏为不含气组织，叩诊呈实音，边缘被肺组织遮盖，叩呈浊音。当沿肋间从肺叩向心脏，叩诊音由清音变为浊音处即为心脏相对浊音界，反映心脏实际大小和形状；继续向内叩诊，叩诊音转变为实音处为心脏绝对浊音界，表示到达心脏裸区的边界。自下而上，由外向内，先左后右；左界从心尖搏动外23 cm处开始，心尖搏动不明显时从锁骨中线外第6肋间开始，右界从肝浊音界上一肋间开始，由外向内逐一肋间向上抵第2肋间，分别在叩诊音由清音变浊音处作标记。测量准确：用硬尺测量各标记点距前正中线的垂直距离，以及左锁骨中线距前正中线的距离并记录。正常心脏相对浊音界右（） 肋间 左（）23 2323 3.54.534 56 79左锁骨中线距前正中线810cm心浊音界各部组成心左界第2肋间为肺动脉段，第3肋间处为左房耳部，第4、5肋间为左室；心右界第2肋间为升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上为心底部浊音区；心下界右室和左室心尖部；心腰部主动脉与左室交接处向内凹陷部分。叩诊前胸部：共16次；第2、3肋间左右各取两点，第4肋间锁骨中线、腋前线，第5肋间腋前线，腋中线。叩诊肺上界：约5cm。自斜方肌前缘中点分别向外、向内叩诊，由清音变浊音。心脏瓣膜区听诊：瓣膜听诊区与该瓣膜的体表投影并不完全一致。按逆时针方向依次听诊，即 MPAET二尖瓣听诊区（M）尖部，即左第肋间锁骨中线内侧主动脉瓣听诊区（A）胸骨右缘第肋间；主动脉瓣第二听诊区（Erb区）胸骨左缘第、肋间；肺动脉瓣听诊区（P）胸骨左缘第肋间；三尖瓣听诊区（T）胸骨体下端左缘第、肋间。结论：心率XX次/分；心律齐；心音2（老年22；中年大致相等）；未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音（胸骨左缘第3肋间）肺部听诊：从左至右；共16次；第2、3肋间左右各取两点，第4肋间锁骨中线、腋前线，第5肋间腋前线，腋中线。胸膜摩擦音：胸部下侧部语音传导（听觉语音）：嘱被检者用面谈的声音发“yi-yi-yi”音，听诊器放在胸壁上，可听到含糊柔和的字音。锁骨下窝、腋区、下胸部 结论两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，胸膜摩擦音，震颤音两侧对称。四、腹部被检查者体位：低枕仰卧位，上肢伸直置于躯干两侧，膝关节弯曲，腹肌放松；充分暴露腹部视诊腹部外形：正常人腹部外观对称、平坦，可微微隆起或低平。腹式呼吸状态：疾病可致腹式呼吸减弱、消失或增强。腹壁静脉：一般不显露，瘦、肤色白或皮肤松薄老人可见，但为直条纹状腹壁皮肤：正常腹部皮肤较机体外露部位略白。疤痕；皮疹、色素；体毛（男性阴毛呈菱形，女性阴毛呈倒三角形）脐的位置：位于腹正中，与腹壁相平或稍凹陷（脐深陷见于腹壁肥胖者，稍突出见于腹壁菲薄者，明显突出见于大量腹水）腹壁搏动：正常人上腹部搏动可有但不明显，为腹主动脉搏动传导而至。腹纹：白纹（多见于下腹部，为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，可见于肥胖者）妊娠纹（多见于下腹部和髂部，下腹部以耻骨为中心略成放射状，妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后转为白色）紫纹（可见于下腹部、臀部、股外侧和肩背部的紫色条纹，为皮质醇增多症的征象）胃肠型和蠕动波：正常腹部见不到胃肠型和蠕动波，仅腹壁松薄老人、经产妇或极度消瘦者可见。胃肠道梗阻近端的胃或肠段饱满、显出各自轮廓称为胃肠型；同时伴该部位蠕动加强称蠕动波。听诊肠鸣音：右下腹，正常45次/分，音调正常；血管杂音部位：动脉性杂音：脐周收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或狭窄，左右上腹吹风样粗糙血管杂音提示肾动脉狭窄；静脉性杂音：脐周或上腹部连续嗡鸣音，提示门静脉高压侧枝循环形成腹部叩诊： 九区叩诊移动性浊音：腹水多于1000ML存在；自腹中部脐平面向左侧叩诊，发现浊音后，板指固定不动，选右卧位，再叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同法向右侧叩诊。叩诊肝上界：锁骨中线向下，清音变成浊音的位置叩诊肝下界肝脏叩诊：正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第五肋间，下界为右季肋下缘，矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。正常肝脏无叩击痛，有提示肝炎、肝脓肿可能。【检查手法】左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺侧缘由轻到重叩击左手背。腹部触诊：患者弯腿，逆时针旋转，先健侧后患侧浅部触诊法：手掌、手指平放腹壁，利用掌指、腕关节的弹力进行滑动触摸， 用于腹壁紧张度、腹部压痛tenderness、反跳痛rebound tenderness（包括胆囊、麦氏点）、包块的检查。深部触诊法：适用于检查腹部病变和脏器，腹壁紧张度：正常人腹壁紧张度适中，触之柔软。压痛及反跳痛：正常人无，仅有一种压迫感。肝脏触诊：触诊方法单手触诊法：右手并拢，掌指关节伸直，食指桡侧缘或食指与中指的连线与肋缘平行地放在右侧腹部，从脐水平以下自下而上随患者呼吸手指触压腹部，迎触下移的肝缘，反复进行，直至触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的垂直距离，以cm表示。【要领：迎触滑行，两个方向，二条线、慢半拍】触诊内容 大小：正常人肋下不能触及，消瘦者可触及肋下1cm（儿童2cm），剑突下3cm。瘦长者可达剑突下5cm，但不超过剑突根部至脐距离的上1/3。测量时注意在平静呼吸时进行，自锁骨中线与肋缘交点至手指平放于腹部的距离。胆囊触诊：采用单手触诊法；拇指按于右肋下胆囊点处（肋弓下缘与腹直肌外侧界交点），患者缓慢吸气；正常胆囊不能触及，急性胆囊炎时Murphy征可阳性（感觉疼痛，终止吸气）。脾脏触诊：双手触诊法：左手置于左胸壁外侧710肋处，右手放于脐部开始触诊；与左肋弓大致呈垂直方向（脾肿大位置较深时使用）；侧位检查：右侧卧位，双下肢屈曲液波震颤：一手掌贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢，指端叩击对侧腹壁（3000-4000ml）振水音：左右振动胃部，即可听到（餐后68小时以上还有此音，提示胃排空障碍）触诊腹股沟淋巴结腹壁反射检查：棉签轻刮脐周五、背部背部皮肤：描述同前胸部胸廓对称度语音震颤：岗上区、肩胛间区2（手掌小鱼际部触诊）、肩胛下区肺部叩诊：肩胛上区左右各一点，肩胛间区左右各两点，第7、8、9肋间，左右共12个点肺下界移动度（正常68cm）肺部听诊：6-7颈椎，支气管呼吸音语音传导：同语音震颤脊椎压痛：用拇指自上而下逐个按压脊椎棘突。脊椎直接叩痛：用叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突间接叩痛：病人取坐位，医师左手掌面置于病人头部，右手半握拳用小鱼际叩击左手背观察肾区检查：病人取坐位，医师左手平放肋脊角处，再用右拳从轻到重叩击左手背。上肢皮肤、对称性指甲：有无杵状指、匙状指（反甲）触诊皮肤弹性滑车上淋巴结肱二头肌反射：左手托扶被检者屈曲呈直角的肘部，以叩诊锤叩击置于肱二头肌腱上的拇指；前臂快速屈曲肱三头肌反射：左手握住被检者屈肘旋前的前臂，以叩诊锤叩击鹰嘴上的肱三头肌腱；前臂伸展HOFFMANN征：左手托住病人手腕并使其腕关节轻度屈曲，右手食指、中指夹住病人中指，以拇指迅速弹刮病人的中指甲，正常时各指不动，若病人拇指内收、余四指掌屈为阳性表现。部分正常人可双侧阳性，无诊断意义下肢皮肤、对称性静脉是否曲张及水肿触诊腘窝淋巴结膝腱反射：被检者小腿悬垂放松，以叩诊锤叩击髌骨下的股四头肌腱；小腿伸展；反射中枢：24节跟腱反射：被检者仰卧屈膝，下肢外展外旋，足背屈，以叩诊锤叩击跟腱；腓肠肌收缩，足跖曲。反射中枢：12节巴彬斯基氏征：被检者仰卧，用竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧。阳性结果为拇趾背伸，余四趾扇形展开克尼格氏征：病人仰卧，屈髋屈膝（900）后抬高小腿，若伸膝受限伴疼痛、屈肌痉挛，或大腿与小腿的夹角小于135为阳性表现。