慢性肾衰竭合并重度低钠血症的治疗.pdf

3 2 4 6 现代预防医学2 0 0 8 年第3 5 卷第1 6 期M o d e mP r e v e n t i v eM e d i c i n e，2 0 0 8，V 0 1 3 5。N 0 1 6文章编号：1 0 0 3 8 5 0 7(2 0 0 8)1 6 3 2 4 6 一0 2中图分类号：R 6 9 2文献标识码：B慢性肾衰竭合并重度低钠血症的治疗梁海琴，叶凤【临床与预防】摘要：(目的 探讨慢性肾衰竭合并重度低钠血症的治疗方法。【方法 回顾分析我院2 0 0 1 年7 月一2 0 0 7 年1 2月收治的慢性肾衰竭合并重度低钠血症(血钠浓度测定均 1 2 0m m o 肌)4 3 倒的临床资料。结果 乏力、食欲减退2 4 例(5 5 8)；头痛、恶心、呕吐1 4 例(3 2 6)；烦躁、神志不清3 例(7)，抽搐2 例(4 7)，伴有脱水征3 0 例(7 0)，伴有水肿1 3 例(3 0)。3 8 例测定了血渗透压，均为低渗压。治疗上对有血压下降者先输入生理盐水，待血压上升后再以3 氧化钠补给。3 2 例经补钠治疗好转，1 1 饲直接进行血液透析，5 例在第一次血透中发生低血压，1 例发生癫痫样抽搐。结论 慢性肾衰竭合并重度低钠血症以慢性缺钠性低钠血症为主，治疗时补钠的速度不能过快，伴有尿毒症者宜先纠正低钠血症后再进行血液透析。关键词：慢性肾衰竭；重度低钠血症；治疗低钠血症是临床上较常见的电解质紊乱，可由多种病因引起，一般血钠 1 2 0m m o 帆为重度低钠血症。慢性肾衰竭常合并有低钠血症严重的低钠血症不仅可发生脑损害，也可加重肾脏的损害应及时作出诊断和治疗。由于患者存在肾功能不全，补钠治疗有一定困难。为了探讨治疗上的经验，本文就2 0 0 1 年7 月1 日2 0 0 7 年1 2 月3 1 日我院收治的慢性肾衰竭合并重度低钠血症4 3 例进行分析。1 资料与方法1 1 一般资料4 3 例中，男2 6 例，女1 7 例，岁数2 l 一7 3(4 8 1 4 6)岁。原发疾病为慢性肾小球肾炎2 5 例，糖尿病肾病6 例，高血压肾病4 例，狼疮性肾炎3 例，梗阻性肾病4 例，痛风性肾病1 例。有长期低盐或无盐史2 3 例、长期服中草药1 8 例、经常服双氯噻嗪1 2 例。1 2 研究内容分析4 3 例重度低钠血症患者的临床表现、实验室指标和治疗方法等。2 结果1 1临床表现乏力、食欲减退2 4 例(5 5 8)；头痛、恶心、呕吐1 4 例(3 2 6)；烦躁、神志不清3 例(7)，抽搐2 例(4 7)。伴有脱水征3 0 例(7 0)，伴有水肿1 3 例(3 0)，伴有低血压7 例(1 6)，伴有高血压1 6 例(3 7 2)。1 2实验室检查所有病例入院时的血钠均 1 2 0 衄o l L 其中1 1 8 二1 1 5m m o l，色2 5 例(5 8)，1 1 4 1 1 0m m o l L1 4 例(3 2 6)，1 0 0 一1 0 9m l o L L4 例(9 3)。伴有低血钾2 8 例(6 5 1)。血肌酐1 7 7 1 1 4 8 斗m o L L。有3 8 例测定了血渗透压，均为低渗压(2 7 00 s m m o L k g H p)。3 2 例测定了尿渗透压，6 0 0 5 0 00 s 姗o L k g H 07 例；5 9 0 3 0 0O s m m o L k g H 如1 5 例；3 0 0O s m m o L k g H 01 0 例。1 3治疗及结果对有脱水征明显或血压下降者多属缺钠性低容量性低钠作者单位：海南医学院附属医院，海L j 5 7 0 1 0 2血症，首先输入5 0 0I n l 生理盐水，待血压上升后，再根据血钠情况继续补钠。以3 氯化钠补给，每天补充氯化钠8 2 0g左右，使血钠升高的速度d11 0n u n o 帆、d2 以后5m m o L l L左右当血钠上升至1 2 5 姗o L L 时。放慢补钠的速度或予生理盐水补充。有低血钾者同时补给氯化钾。1 1 例尿毒症患者直接进行血液透析治疗。结果3 2 例经1 2d 的补钠治疗后症状消失或好转，3 7d 低血钠纠正；1 1 例血液透析治疗中的5例在第1 次血透过程中发生低血压其中l 例血透前无抽搐而在血透中出现癫痫样抽搐以后一直存在精神异常。透析4 次后自动出院。另1 例在血透前就有神志不清和抽搐。第1 次透析后神志好转。但仍有发作性抽搐。以后每1 2d 抽搐1 次，给以苯妥英钠治疗后逐渐好转。3 讨论钠是细胞外液中的主要阳离子，是维持晶体渗透压的主要成分钠离子浓度的变化直接影响着血浆渗透压的高低。血清钠浓度降低后，细胞外液的渗透压降低，水份进入细胞内，引起细胞内水肿，以脑水肿症状最突出，同时有效血容量明显降低可引起循环衰竭。人体主要依靠肾脏的调节来维持体内钠的恒定，肾对钠有很强的调节能力。高钠饮食时，尿钠排泄可高达3 5 0m m o L L，低钠饮食时，尿钠排泄可低至2 4 姗o L L。肾对钠的神经内分泌调节主要在集合管和近端肾小管进行。慢性肾衰竭使肾单位逐渐丧失。肾对钠、水的调节能力下降。肾小球滤过率下降可使水钠潴留，但同时因肾小管重吸收钠功能障碍，一般并不完全有水钠潴留过多，如果长期使用利尿剂特别是噻嗪类利尿剂就易发生低钠血症，也常伴有低钾血症。本组病例低钠血症的特点：(D 多有不同程度慢性失钠的病史，故多以慢性缺钠性低钠血症为主。其原因为长期过分限盐或无盐饮食：经常使用利尿剂导致过多的钠离子从尿路排出；肾小管功能受损，排钠增多：氮质血症时呕吐、腹泻，钠丢失过多，在以上失钠的l 司时也容易失钾故也常伴有低钾血症：多为低容量性低钠血症表现为体蕈减轻、皮肤干燥、尿量减少、血压降低等，如果不注意控制饮水量或补液量超过补允电解质的量，就会加重低钠血症。有效血容量的降低使肾小球滤过率降低，可加重氮质血症(函虽然是重度低钠血癌但大多数病例中枢神经系统症状无或轻，说明慢性低钠血症发 万方数据现代预防医学2 0 0 8 年第3 5 卷第1 6 期M 0 d e n lP r e v e n t i v eM e d i c i n e，2 0 0 8，V 0 1 3 5 N 0 1 632 4 7 生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于急性低钠血症 1 1。因为是慢性低钠血症，血浆渗透压短时间内改变不明显，或由于糖尿病患者血糖增高缓和了血浆渗透压的降低。平时患者低钠血症的症状不明显，一旦在某些诱因作用下如严重呕吐、腹泻、大量利尿等就会发生严重的低钠血症而出现明显症状或中枢神经系统症状。因此早期轻中度低钠血症常不易被发现或重视。(多血钠浓度降低程度与临床症状轻重并不完全一致，有些患者血钠浓度低于1 1 5m m o 帆临床表现仅有乏力、食欲减退，而出现神志不清、抽搐的一例血钠浓度1 2 0 咖o L L，说明血钠浓度值与神经系统损害的症状轻重并不一定相关，而与血浆渗透压下降的速度和程度有关，2 。重度低钠血症或血清钠离子浓度快速下降的患者，可出现昏睡、惊厥、昏迷、脑疝及死亡。在治疗低钠血症前，应判断患者是急性低钠血症(4 8h 一7 2h)、是低容量性还是高容量性、是缺钠性还是稀释性。应详细询问病史，包括饮食、尿量、治疗药物、最近补液情况等：体检时要注意血压、脉搏、眼眶、皮肤情况等；实验室检查除了要了解血钠浓度，还要了解血浆渗透压低钠血症伴血浆渗透压降低才是真正的低钠血症。由于慢性肾衰竭常出现高血压。当有效血容量降低时血压下降不一定很低，因此不能单凭血压的高低值来判断血容量的正常与否；糖尿病肾病常伴有明显的低蛋白血症，即使容量明显降低也可出现水肿。常会误为稀释性或急性低钠血症。慢性肾衰竭合并低钠血症的临床症状与一般低钠血症症状相似。但临床上对低钠血症出现的症状。容易想到的是原发病加重如尿毒症或尿毒症脑病、红斑狼疮性脑病等，忽略了低钠血症，甚至有时低钠血症是此次疾病的主要矛盾。低钠血症只要及时合理治疗，预后良好。如果不能对低钠血症及时诊断和正确处理必将延误治疗。造成患者脑水肿、脑疝死亡。对于慢性肾衰竭合并重度低钠血症的补钠治疗比较困难。一方面患者严重缺钠、缺水，需要及时补充，另一方面患者存在肾功能不全不少患者特别是糖尿病、高血压病患者存在心功能不全，补液过多、过快容易诱发急性肺水肿。对于慢性低钠血症如果补充钠的剂量及速度过大、过快还会使血浆渗透压快速增高而导致中枢神经脱髓鞘病变。我们的经验是，如果患者脱水征明显或血压下降，先补充5 0 0l n l 生理盐水，然后再予3 氯化钠缓慢补给。每4 8h 复查1 次血钠浓度，使血钠升高的速度d11 0 咖o L l L、d2 以后5m m o l L 左右。治疗过程中注意观察患者的生命体征如发生急性心功能衰竭则透析治疗。伴有高容量的尿毒症患者苜选血液透析。能快速超滤、纠正低钠血症和减轻尿毒症但如果是低容量者未纠正容量和低钠血症而进行血液透析将会增加透析治疗难度还有可能会因纠正过快而发生中枢神经脱髓鞘病变。本组5 例在第1 次血透过程中均发生低血压与透析中容量进一步减少有关。1 例出现抽搐和精神异常透析后血钠由1 1 5m m o l I 升至1 3 0m m o L L，可能与血压严重下降导致脑组织缺氧，加重中枢神经系统损害或者血钠纠正过快有关。故先纠正低钠血症后再血透治疗尿毒症，既可快速改善低钠血症的脑部症状，又可提高血容量，减少血透的不良反应。在慢性肾衰竭的治疗过程中，应注意防止低血钠症不应盲目限盐和使用利尿剂，应定期检查血电解质。当患者出现恶心、呕吐、抽搐、神志改变时除了考虑原发病外。还应考虑低钠血症，并及时处理低血钠症。对慢性低钠血症的治疗，无论是补钠治疗还是血透治疗，都不能过快纠正低钠血症，伴有重度低钠血症的尿毒症，除非出现急性心力衰竭和严重高血钾等需紧急血透外，即使尿毒症症状严重也应先纠正低钠血症。参考文献：1 陈灏珠实用内科学 M】上册第1 2 版北京：人民卫生出版社2 0 0 5 9 7 9-9 8 0 2 俞雨生低钠血症的诊断与治疗 J 肾脏病与透析肾移植杂志，2 0 0 0，9(6)：5 5 0 一5 5 1 3 孙坚，李青，陈世件尿毒症并发低钠血症脑病I 临床窥见 J 中华肾脏病杂志。1 9 9 9，1 5(4)：2 4 0(收稿日期：2 0 0 8-0 1 2 0)(上接第3 2 4 5 页)表2 细菌清除情况统计(lo-2)分枝杆菌等病原体都有较强的活性。而且中枢不良反应弱，没有潜在的光毒性4。另外，具有生物利用度高，血浆蛋白结合率低，组织分布广，还有明显的抗菌后效应6。，因而广泛应用于临床。本文观察了加替沙星氯化钠注射液治疗下呼吸道感染4 9 例，疗效显著，总有效率达9 3 8 8，细菌清除率为9 5 9 2。且不良反应低，因此，我们认为加替沙星氯化钠注射液是治疗下呼吸道感染的良好药物之一。参考文献：1 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)J 中华结核和呼吸杂志，1 9 9 9，2 2(4)：1 9 9 2 2 周伟澄，张秀平氟喹诺酮药物研究新进展 J 中国新药杂志，2 0 0 0，9(1 0)：6 6 7 _ 6 7 0 3 P e r r yC M，0 r r r I r o dD，H u 8 tM，e ta 1 G u t i n o x a i m，ar e v i e wo f i t su i nt h em 8 n a g e m e n to fb a c t e r i a li 耐融i o n s J 【l n l 铲，2 0 0 2，6 2(3)：1 6 9 2 0 7 4 P e r r y c n，B 柚l l a I l b，L 丑m bH M G a t i o x 8 c i n J】D n l 铲，1 9 9 9，5 8(4)：6 8 3 6 9 6 53 苏欣施毅，夏锡荣，等加替沙星与左旋氧氟沙星随机对照治疗下呼吸道感染的临床评价 j 医学研究生学报。2 0 0 2，1 5(2)：1 4 9 1 5 1 6 杜煜，郭惠元广谱、高效、低毒的新喹诺酮类抗菌药物加替沙星 J 国外医药抗生索分册，2 0 0】，2 2(】)：3 4 3 9(收稿日期：2 0 0 7 0 9 1 6 l 万方数据慢性肾衰竭合并重度低钠血症的治疗慢性肾衰竭合并重度低钠血症的治疗作者：梁海琴，叶凤作者单位：海南医学院附属医院,海口,570102刊名：现代预防医学英文刊名：MODERN PREVENTIVE MEDICINE年，卷(期)：2008,35(16)被引用次数：1次 参考文献(3条)参考文献(3条)1.陈灏珠 实用内科学 20052.俞雨生 低钠血症的诊断与治疗期刊论文-肾脏病与透析肾移植杂志 2000(06)3.孙坚;李青;陈世件 尿毒症并发低钠血症脑病临床窥见期刊论文-中华肾脏病杂志 1999(04)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.周克臣 阵发性室上性心动过速致阵发性呕吐1例期刊论文-中国急救医学2007,27(2)2.高华.高阳 丹参酮A磺酸钠注射液治疗慢性肾衰竭临床观察期刊论文-山东医药2011,51(5)3.陈小萍 血液透析治疗顽固性心力衰竭并低钠血症22例疗效分析期刊论文-内科2009,4(1)4.张建军.吕伟权.黄辉传 尿毒清颗粒联合中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭的疗效期刊论文-实用医学杂志2010,26(23)5.韦先进.周富明.张忠贤.费德升.张雪锋.王彩萍.李玉卿 溺毒清合剂对慢性肾衰竭患者血清纤维化指标的影响期刊论文-中国中医药信息杂志2009,16(2)6.刘清娥.白菊娥.邢福泰 静脉注射普罗帕酮治疗阵发性室上性心动过速期刊论文-中西医结合心脑血管病杂志2008,6(7)7.黄莉莉.许红梅.朱勇.朱小星 血液透析治疗重度低钠血症23例疗效观察期刊论文-中原医刊2004,31(13)8.马文英.龚敏.廖菽丹 定量补钠治疗充血性心力衰竭合并低钠血症69例临床分析期刊论文-陕西中医学院学报2003,26(4)9.赵战云.颜炳丽.周立忠.郝立海.ZHAO Zhanyun.YAN Bingli.ZHOU Lizhong.HAO Lihai 血液透析治疗排水障碍型低钠血症期刊论文-中国现代医生2008,46(2)10.胡伟新.章海涛 低钠血症与连续性肾脏替代治疗期刊论文-肾脏病与透析肾移植杂志2000,9(3)引证文献(1条)引证文献(1条)1.侯蕴祈 肠道内输入高渗盐水并静脉输注大量激素冲击治疗重度低钠血症41例的临床观察期刊论文-国际医药卫生导报 2009(22)本文链接：http:/