桡骨远端骨折中医临床路径.pdf

桡骨远端骨折中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为桡骨下端骨折的患者。一、桡骨远端骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象 中医诊断：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD 编码：BGG000）。西医诊断：第一诊断为桡骨下端骨折（ICD-10 编码：S52.501）。（二）诊断依据 1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.9-94)。（2）西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）。2疾病分期（1）早期：伤后 2 周以内。（2）中期：伤后 2 周4 周。（3）晚期：伤后 4 周以上。3分型（1）无移位型（2）伸直型（3）屈曲型（4）半脱位型（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组桡骨远端骨折诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为桡骨远端骨折。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14 天。（五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合桡骨远端骨折（TCD 编码：BGG000）和桡骨下端骨折（ICD-10 编码：S52.501）的患者。2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合桡骨远端骨折，有闭合复位外固定适应证。3.除外以下情况：（1）桡骨远端骨折无移位者；（2）并发血管神经损伤者；（3）局部肿胀严重者；（4）患处严重皮肤疾病者；（5）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫）等。4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1必需的检查项目（1）血常规（2）尿常规（3）凝血功能（4）肝功能、肾功能（5）心电图（6）胸部透视或胸部 X 线片（7）骨折部位 X 线片检查 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨折部位 CT、MRI，骨密度测定等。（八）治疗方法 1.手法整复、外固定 2.药物治疗 3.康复治疗 4.并发症的防治 5.护理（九）出院标准 1.病情稳定，局部肿痛好转，X 线片复查达到功能复位标准，外固定稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。3.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案。（十）有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2复位后关节面塌陷大于 2mm，或稳定性差，复位后桡骨长度、生理角度等仍有持续丢失者，需行手术治疗，退出本路径。3合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，住院期间病情加重而需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。4.出现张力性水疱、压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合征等并发症，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。5.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、桡骨远端骨折中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折（TCD 编码：BGG000）和桡骨下端骨折（ICD-10 编码：S52.501）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日14 天 实际住院日：天 时间 年 月 日（第 1 天）年 月 日（第 2 天）主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 签署“麻醉知情同意书”（必要时）臂麻或局部麻醉（必要时）闭合复位夹板外固定治疗（必要时在 X 线透视下进行复位）骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成 密切观察、防治并发症，与家属沟通，交代病情及注意事项 完成上级医师查房及记录 骨折复位评估 观察血运、感觉、功能活动、夹板松紧度等情况完成各项辅助检查 向患者或家属交代病情和注意事项 相关科室会诊与治疗（必要时）重点医嘱 长期医嘱长期医嘱 骨伤科常规护理 分级护理 普食（或臂麻后 6 小时普食）中药辨证施治 临时医嘱临时医嘱 血常规 尿常规 肝功能 心电图 肾功能 凝血功能 胸部透视或胸部 X 线片 复位后复查 X 线片 其他：长期医嘱长期医嘱 骨伤科常规护理 分级护理 普食 中药辨证施治 临时医嘱临时医嘱 对异常检查结果进行评估，必要时复查 主要 护理 工作 入院介绍 入院健康教育 介绍入院检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施 完成麻醉前各项护理操作（必要时）观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视 按医嘱进行治疗 中医情志疏导、健康教育与生活护理 饮食指导 观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 时间 年 月 日（第 37 天）年 月 日（第 813 天）年 月 日（出院日，住院 14 天内）主要诊疗工作 完成上级医师查房及病程记录 根据患者病情变化及时调整治疗方案 观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度 更换中药外用制剂（必要时）上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间 观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度 更换中药外用制剂（必要时）制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼 交代出院注意事项、复查日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院 重点医嘱 长期医嘱长期医嘱 骨伤科常规护理 分级护理 普食 中药辨证施治 临时医嘱临时医嘱 调整夹板外固定 复查 X 线片（必要时）长期医嘱长期医嘱 骨伤科常规护理 分级护理 普食 中药辨证施治 临时医嘱临时医嘱 调整夹板外固定 复查 X 线片（必要时）长期医嘱长期医嘱 停止所有长期医嘱、临时医嘱 开具出院医嘱 出院带药 主要护理工作 按医嘱进行治疗 中医情志疏导、健康教育与生活护理 饮食指导 观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视 按医嘱进行治疗 中医情志疏导、健康教育与生活护理 饮食指导 观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视 介绍康复计划 交代出院后注意事项 协助办理出院手续 送病人出院 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名