急性腰扭伤临床路径.doc

腰痛病（急性腰扭伤）中医临床路径

路径说明：本路径适合于西医诊断为急性腰扭伤的患者。
一、腰痛病（急性腰扭伤）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为腰痛病(TCD编码：BNS150　）
西医诊断：第一诊断为急性腰扭伤(ICD编码：S33.501　）
（二）诊断依据
1．疾病诊断
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准（中医病症诊断疗效标准）。
（1）有腰部扭伤史、多见于青壮年。
（2）腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫姿势，以减少疼痛。
（3）腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬状，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。
(4）X线摄片、CT及MRI检查：腰生理前凸消失，椎间盘可能变窄，边缘可有骨赘增生。CT、MRI检查无椎间盘突出。
2．疾病分期
（1）急性期
（2）康复期
3．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组腰痛病（急性腰扭伤）诊疗方案”。
腰痛病（急性腰扭伤）临床常见证型：
气滞血瘀证
湿热内蕴证
肝肾亏虚证

（三）治疗方案的选择
1．诊断明确，第一诊断为腰痛病(TCD编码：BNS150)（急性腰扭伤ICD编码：S33.501）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤15天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合腰痛病（急性腰扭伤）的患者。
2．门诊治疗疗效不佳者。
3．患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．有以下情况者不能进入本路径：
（1）有手术指征者。
（2）合并腰椎间盘突出症、腰椎不稳、发育性椎管狭窄者
（3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。
（4）曾经接受腰椎手术治疗或腰椎畸形者。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）腰椎正侧位、功能位、双斜位X线片。
（2）血常规、尿常规、便常规。
（3）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。
（4）心电图。
（5）胸部透视或胸部X线片。
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎CT或MRI、肌电图、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。
（八）治疗方法
1．手法
（1）松解类手法
①松腰法：包括掌根揉按、肘点腰骶、推散法，约需10～15分钟。
②俯卧位扳压法：患者取俯卧位，术者用两手从胸背部至腰骶部的两侧、自上而下轻轻揉按，持续3～5分钟，以缓解腰肌紧张和痉挛。然后按压揉摩阿是穴、腰阳关、命门、肾俞、大肠俞、次髎等穴，以镇静止痛。最后术者用左手压住腰部痛点用右手托住患侧大腿，摇晃拔伸数次后，用力作反向扳动。
（2）整复类手法
①旋转复位法
适用于腰痛病腰椎有旋转移位更明显者，手法旋转力更强，定位更准。患者坐在双联椅的前椅上，医者坐在后椅上，一手拇指触偏移棘突并固定之，另一手自患者腋部上肩，手把握对侧肩部，然后使患者前屈600 - 900，同侧屈450，在拇指推挤棘突向对侧外上方的同时，另一手向后上方旋转，听到“咯”的一声。然后在对侧的上方或下方棘突定位，按上述操作步骤重复进行一次。
②斜搬法
适用于腰痛病。患者侧卧床上，使位于上面的下肢屈髋屈膝900，位于下面的下肢伸直位。医者一手扶持肩前部，另一手扶持臀部，两手用力，方向相反，力量相等，推拉搬(注意交叉点在患椎上)，当遇到阻力时，突然加大推拉力，常听到“咯”的一声。然后患者改另一侧卧，按上述操作方法进行，手法告毕。
2．针灸疗法
①刺灸法
主穴：以压痛点为主，夹脊、患侧环跳、阳陵泉、昆仑。
辨证配穴及针刺手法：证属湿热内蕴者取患侧足三里，用泄法；证属气滞血瘀者配大肠俞、血海，用泄法；证属肝肾亏虚型者配绝骨、肾俞（或气海），用补法。
②电针法
在刺灸法主穴中选取4-6个腧穴，针刺得气后通电，用密波或疏密波。
3．牵引疗法
采用骨盆牵引法，患者仰卧于病床，缚骨盆牵引带，牵引重量可根据患者感受进行调节，一般在20kg左右，每日牵引1次，每次约30分钟。适用于腰痛病疼痛剧烈，活动受限，肌肉紧张的患者。

4．其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。
5．辨证选择口服中药汤剂
气滞血瘀证：行气活血，通络止痛。
湿热内蕴证：清热、祛湿、通络。
肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。
6．物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。
7．功能锻练
8. 其他疗法
9．根据病情需要，选择消炎、止痛、营养神经等药物对症治疗。
（九）出院标准
1．腰背部疼痛症状消失或明显好转。
2．日常生活能力基本恢复。
3．没有需要住院治疗的并发症。
疗效评定
方法1　
1、治愈：腰部疼痛消失，脊柱活动正常。
2、好转：腰部疼痛减轻，脊柱活动基本正常。
3、未愈：症状无改善。
方法２：
JOA下腰痛治疗效果评价标准 满分29分
1、主观症状（9分）A-3分、B-2分、C-1分、D-0分
（1）下腰痛
A、无任何疼痛 B、偶尔轻微疼痛
C、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 D、频发或持续的严重疼痛
（2）肢体疼痛或麻木
A、无任何疼痛 B、偶尔的轻微症状
C、频发的轻微症状或偶发严重症状 D、频发或持续的严重症状
（3）步态
A、正常 B、虽有症状，也可步行超过500米
C、步行小于500米，即出现腰痛，刺痛，无力
D、步行小于100米，即出现腰痛，刺痛，无力
2、临床体征（6分）A-2分、B-1分、C-0分
（1）直腿抬高试验（包括加强实验）
A、正常 B、30度—70度 C、<30度
（2）感觉障碍
A、无 B、轻度异常（主观感觉不到） C、明显异常
（3）运动障碍
A、正常（肌力5级） B、轻度无力（肌力4级） C、明显无力（肌力0-3级）
3、日常活动受限度（14分）A-正常2分、B-轻度受限1分、C-明显受限0分
（1）平卧翻身；（2）站立；（3）洗漱；（4）前屈；（5）坐1小时；（6）举重物；（7）行走
4、膀胱功能（0分）A-0分、B-－3分、C-－6分
A、正常 B、轻度受限 C、明显受限
(二)疗效评价：
治疗前后症状或中医证候积分下降百分率计算公式：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。
临床控制：减少大于或等于90%；
显效：大于或等于70%，小于90%；
有效：大于或等于30%，小于70%；
无效：减少小于30%。

（十）有无变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2．合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。
4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
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二、中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为腰痛病 (TCD编码：BNS150)（急性腰扭伤ICD编码：S33.501）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日：≤15天 实际住院日： 天
时间
年 月 日
（第1天）
年 月 日
（第2天）
年 月 日
（第3-7天）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗
□向家属交代病情和治疗注意事项
□实施手法等治疗措施
□上级医师查房明确诊断及诊疗评估。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。

重点医嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□中医辨证治疗
□牵引疗法
□物理治疗

临时医嘱
□血、尿、便常规
□腰椎X线片
□ 血糖及其他必要生化检查
□心电图
□胸透或胸部X线片
□对症治疗

长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□普食
□中医辨证治疗
□松解类手法
□整复类手法
□牵引疗法
□物理治疗
□针刺
□灸法
□其他外治法

临时医嘱
□对症治疗
□ □实施中药调理
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□普食
□中医辨证治疗
□松解类手法
□整复类手法
□牵引疗法
□物理治疗
□针刺
□灸法
□其他外治法
□其他疗法
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时请相关科室会诊
□对症治疗
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施

□按医嘱完成护理操作、日常治疗
□完成常规生命体征的监测
□治疗前中医情志疏导、健康教育
□饮食指导
□安排并指导陪护工作
□晨晚间护理、夜间巡视
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名

医师
签名

时间
年 月 日
（8-15天）
年 月 日
（16-20天）
年 月 日
（出院日 第21天）
主要诊疗工作
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。
□根据患者病情变化及时调整治疗方案。
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。
□强调运动疗法及康复疗法的应用。
□交代出院注意事项、复查日期
□完成出院记录
□通知出院
□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼
□开具出院诊断书
重点医嘱
长期医嘱:
□专科护理常规
□分级护理
□普食
□中医辨证治疗
□松解类手法
□整复类手法
□牵引疗法
□物理治疗
□针刺
□灸法
□其他外治法
□其他疗法
临时医嘱:
□必要时复查异常项目
□必要时请相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱:
□专科护理常规
□分级护理
□普食
□中医辨证治疗
□松解类手法
□整复类手法
□牵引疗法
□物理治疗
□针刺
□灸法
□运动疗法
□康复疗法
临时医嘱:
□必要时复查异常项目
□必要时请相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱:
□停止所有长期医嘱
临时医嘱:
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□ □协助办理出院手续
□ □送病人出院。
□ □交代出院后注意事项
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名

医师
签名