急性支气管炎高启月.doc

病历续页
姓名：高莉 科室：内科 床号：4 病案号：140004

姓名
高莉
职业
教师
性别
女
出生地
白银市白银区
年龄
28岁
入院时间
2014-01-08 11:30
婚姻
未婚
记录时间
2014-01-08 11:50
民族
汉族
病史叙述人
本人

白银区水川中心卫生院
入院记录
姓名：高莉 科室：内科 床号：4 病案号：140004

主诉：咳嗽、咳痰5天，加重2天。咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。
现病史：咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。患者于入院前5天不慎受凉后出现咽部疼痛不适，咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量多易咳出，无咯血、发热、胸闷、气促，无低热、盗汗，无呼吸困难等症状，偶感口干、发冷，无浑身酸困，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿。就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体不详）后，症状未见缓解。入院前2天，上述症状加重，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.急性支气管炎2.慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，神志清楚，精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。
既往史：既往2年前患有慢性胆囊炎。否认“肝炎、伤寒、结核”等急慢性传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性疾病史，否认手术、外伤及输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，久居当地，否认疫水接触史及疫区居住史。无不良嗜好，否认理化物接触史。
月经史：14岁初潮，6-7/28-30,平素月经规律，无痛经史，白带正常。
家族史：否认家族性遗传病病史。
体格检查
T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛，听力如常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈部对称，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动减弱，节律规整，触觉语颤减弱。肋间隙无增宽，双侧呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感，语颤无增减。双肺叩诊呈浊音，肺肝浊音界叩诊不清。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤及心包摩擦感，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查: 暂缺。
初步诊断：
1. 急性支气管炎
2. 慢性胆囊炎
医师签名：

首次病程记录
2014-01-08 11:30
患者高莉，女，28岁，教师，白银市人。
患者主因“咳嗽、咳痰5天，加重2天”入院。咳嗽、咳痰、伴有胸闷、气促2天。患者于入院前5天不慎受凉后出现咽部疼痛不适，咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量多易咳出，无咯血、发热、胸闷、气促，无低热、盗汗，无呼吸困难等症状，偶感口干、发冷，无浑身酸困，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿。就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体不详）后，症状未见缓解。入院前2天，上述症状加重，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.急性支气管炎2.慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，神志清楚，精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。
体格检查
T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛，听力如常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈部对称，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动减弱，节律规整，触觉语颤减弱。肋间隙无增宽，双侧呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感，语颤无增减。双肺叩诊呈浊音，肺肝浊音界叩诊不清。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤及心包摩擦感，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
1. 急性支气管炎
2. 慢性胆囊炎
诊断依据：
1.病史：咳嗽、咳痰5天，加重2天。
2.体征：T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg
双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心腹检查未见明显异常。
3. 辅助检查: 暂缺。
4. 既往2年前患有慢性胆囊炎病史。
鉴别诊断：
1.流行性感冒：有明显流行病史，起病急，全身症状重，而下呼吸道其他症状不一定出现，血清学检查可供鉴别。
2.肺结核：本病多有午后低热、乏力、盗汗、贫血、消瘦、咯血等症状，经X线检查及痰菌检查可明确诊断。
诊疗计划：
1）.嘱患者清淡饮食，注意保暖、多饮水。
2）.完善必要的化验、检查。
3）.给予抗炎、止咳、化痰、抗病毒等对症治疗。
4) .向家属交代病情。
医师:

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病历续页
姓名：张军龙 科室：内科 床号：5 病案号：11166

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知情同意书
科别：内科 床号： 4 住院号： 140004

姓名
高莉
性别
女
年龄
28
入院时间
2014-1-8
告知内容：主因：“咳嗽、咳痰5天，加重2天”入院，查体T：36.8℃ P：82次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg， 双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。心腹检查未见明显异常。既往2年前患有慢性胆囊炎病史。
入院诊断：1.急性支气管炎2.慢性胆囊炎
诊疗计划：1.完善各项相关化验检查，以协助诊断。
2.给予抗炎、抗感染等对症治疗。
3.根据病情变化及时调整治疗方案。
特别告知：1.住院期间不得擅自离院，否则后果自负；2.住院治疗期间，可能会发生药物过敏、输液反应或意外发生； 3.配合治疗，若患者及家属隐瞒病情或病史，治疗期间出现意外，其后果自负；4.以上情况反复告知家属及患者，其表示理解，签字为证
。

患者（家属）意见： 患者签名：
患者家属签名： 与患者关系：
2014年1月8日11:30
告知医师签字： 2014年1月8日11:30