膝关节滑膜炎的非手术疗法.pdf

临 床 军 医 杂 志(C lin JM ed O ffic)2008年 8月 第 36卷 第 4期充分的证实,部分临床试验已取得了显著的疗效,但不可否认癌症基因治疗的临床治疗效果远非像人们期待的那样令人满意。目前存在的问题主要是因为癌症的基因治疗存在着有效性和安全性等问题,主要表现在以下几个方面:(1)目前的载体系统不能特异性地靶向肿瘤细胞,如静脉注射,载体可与正常组织细胞非特异性的结合而被清除,从而降低了疗效;(2)治疗基因在肿瘤细胞内不能高效、稳定、持续地表达;(3)单基因治疗效果差;(4)高滴度的病毒载体在体内往往会引起机体的免疫反应;(5)如果选用逆转录病毒载体,治疗基因往往会随机插入到染色体上,可能会引起插入突变或细胞的恶性转化等。相信随着科研人员对癌症发病分子机制研究的不断深入、基因转移技术的革新,以及对体内重组载体表达调控技术的提高,骨肉瘤的基因治疗必将具有广阔的发展前景。参考文献:1?Jia SF,W orth LL,D ens more CL,et al.Aerosol gene therapywith PEI:IL?12 eradicates osteosarcoma lung metastases J.Clin CancerR es,2003,15;9(9):3462-3468.2?T sangW P,ChauSP,Fung KP,et al.M odulation of multidrugresistance?associated protein 1(MRP1)by p53 mutant in Saos?2cells J.CancerChemotherPhar maco,l 2003,51(2):161.3?X ie XK,Y ang DS,Ye ZM,etal.Construction of antisense C?mycrecombinant adenovirus and its anti?tumor effects on osteosareo?ma cell linesMG?63 and U20S J.Cancer,2005,24(3):292.4?SetoM,YamazakiT,Sonoda J,etal.Suppression of tumor growthand pul monary metastasis in murine osteosarcoma using genetherapy J.Oncol Rep,2002,9(2):337.5?GraatHCA,Van Beusechem VW,Schagen FHE,et al.Intrave?nous adm inistration of the conditionally replicative adenovirusAd5?24RGD induces regression of osteosarcoma lung metasta?ses J.M olCancer,2008,23:7-9.6?T sujiH,Kawaguchi S,W ada T,et al.Concurrent induction ofT?cell activation and apoptosis of osteosarcoma cells by adenovi?rus?mediated B7?1/Fas chi meric gene transfer J.CancerGeneTher,2003,10(9):717-725.7?Patil SD,Rhodes DG,Burgess DJ.DNA?based therapeutics andDNA delivery systems:a comprehensive rev iew J.AAPS J,2005,7(1):E61-E77.8?Okumura K,N akase M,N akamura S,et al.Bax gene therapy forosteosarcoma using cationic 1iposomes in v ivo J.Oncel R ep,2007,17(4):769-773.9?NakaseM,InuiM,Okumura K,etal.P53 gene therapy of humanosteosarcoma using a transferrin?modified cationic liposome J.M ol CancerTher,2005,4(4):625-631.10?肖华斌,包?杰,周江南?Rb反义寡核苷酸对人骨肉瘤细胞凋亡及化疗药敏的影响 J?南华大学学报(医学版),2004,32(1):54-57.11?K anerva A,Hemm inki A.A denoviruses for treatment of cancer J.AnnM ed,2005,37(1):33-43.12?G anjaviH,GeeM,Narendran A,et al.Adenovirus-mediatedp53 gene therapy in osteosarcoma cell lines:sensitization to cis?platin and doxorubicin J.Cancer Gene Ther,2006,13(4):415-419.13?Seth P.V ector?mediated cancer gene therapy:all oxrerview J.CancerB iol Ther,2005,4(5):512-517.膝关节滑膜炎的非手术疗法杜?杰,张福金?(解放军沈阳军区大连疗养院?软伤科,辽宁?大连?116013)摘要:?膝关节滑膜炎是一种中、老年常见病、多发病,可进行手术或非手术治疗,临床上多采用非手术疗法治疗。本文就膝关节滑膜炎的一般处理,药物治疗,物理治疗,手法治疗,膝关节穿刺、冲洗和关节内注射,中药,针灸,功能锻炼及同时运用几种上述疗法的综合疗法等非手术疗法进行了综述。关键词:膝关节;滑膜炎;非手术疗法中图分类号:R 681?8?文献标志码:A?文章编号:1671?3826(2008)04?0652?03?膝关节滑膜炎,俗称?鹤膝风 ,是因膝关节急性创伤或慢性劳损引起滑膜损伤或破裂,导致滑膜充血、水肿,严重者膝关节腔内积血或积液。临床上分为急性创伤性滑膜炎和慢性损伤性滑膜炎。急性创伤性滑膜炎是膝关节因各收稿日期:2007?11?09;修回日期:2007?12?01作者简介:杜?杰(1953?),男,长春人,主任医师,发表论文 40篇,专著 1部,目前从事软伤临床工作。!652!第 4期膝关节滑膜炎的非手术疗法?杜?杰,等种外伤、骨折及手术等刺激滑膜而产生的急性炎症反应,多发生于爱运动的年轻人;而慢性损伤性滑膜炎多由于急性滑膜炎转化或长期慢性劳损所致,多发于中老年人、身体肥胖及用膝关节负重者。膝关节滑膜炎多采用非手术疗法治疗 1。1?一般处理受伤 24 48 h采用冷敷,加压包扎,抬高患肢,局部制动等。2?药物治疗膝关节疼痛明显的病人可以服消炎镇痛药,如芬必得、消炎痛、芬太尼、扶他林等药。3?物理治疗急性期尽早给予冷敷,减轻局部渗出;亚急性和慢性期采用温热疗法对促进积液吸收有良好作用;还可以采用低中频电疗、超声波、激光等疗法。苑秀华等 2采用超声、中频治疗膝关节创伤性滑膜炎 61例,总有效率 98?3%。张文广 3采用二氧化碳激光散焦照射治疗膝关节滑膜炎 60例,治愈显效率 85%。陈世贵等 4采用氦?氖激光血管内照射治疗膝关节滑膜炎 2例,取得满意疗效。4?手法(1)推揉点按法:患者仰卧,膝部自上而下,顺其筋络反复推揉 1 2m in。(2)拔伸屈膝法:患者体位同上,肌肉放松,医生先轻轻地、小幅度地来回屈伸膝关节,然后尽力将膝关节完全屈曲,最后伸直患肢。(3)刮筋、分筋法:患者仰卧,于髌骨外上方、内下方运用一拇指屈曲指关节,放于痛点内侧;另一手掌按于屈拇之上,用臂力推动拇指向外刮数下。(4)关节积液时可用捶、擂、拍法,交替进行。捶为实拳,击为空拳,下击髌骨周围软组织及大腿伸侧,大小腿屈伸各 20 30下,擂为实拳,双拳用臂力下压上述部位,重复 1 2遍。拍不用拳而是用手掌拍打腘窝,用腕力弹拍。(5)整复膝关节:主要是用?拔伸牵引法 ,即两人相对,一人握住脚背与足跟,另一人握住大腿,做相反方向的牵拉,并轻轻左右摇动膝关节,可发出轻微的?咯咯 声。(6)三步手法:滚、捏膝周:用滚捏法放松股四头肌、内收肌群、髂胫束等肌肉和膝周韧带约 5 m in;#环揉髌周:医师一手按压髌骨做顺、逆时针揉转各 15 20次;牵拉、扩膝:医者一手前臂置患肢膝后,另一手握住患侧踝关节,作膝关节屈曲,在屈曲至极限时持续用力 1 2 m in,反复 45次。麦穗等 5采用三步手法配合中药熏洗治疗膝关节创伤性滑膜炎 32例,总有效率 93.75%。5?关节穿刺、冲洗和关节内注射疗法5.1?关节穿刺?关节积液较多、张力过大时,可进行关节穿刺,将积液和积血完全抽净。5.2?持续冲洗疗法?膝关节持续冲洗时间一般在 5 10 d以内。过久其进出针旁易渗漏液体,使冲洗失败,并增加关节感染的机会;过短则冲洗不彻底,病情易于复发。每日用生理盐水 4 000 6 000 m l冲洗,可加入庆大霉素 24万单位或洁霉素 1.8 g,起到预防关节感染的作用。开始第 12d冲洗速度宜快,2 3 d后放慢。经 4 6 d冲洗后如引流液澄清,可留管停止冲洗观察 1 d。如引流液无异常即可拔管,同时解除石膏托固定;如引流液仍较混浊,可继续冲洗直至引流液澄清。柳占元等 6采用持续冲洗疗法治疗慢性膝关节滑膜炎 51例,治愈 45例、显效 5例、有效 1例,随访1年以上无复发。5.3?关节腔注射药物?孙书华 7采用关节穿刺抽液,关节腔注射曲安奈德、透明质酸酶、1%利多卡因,及中药熏洗方法治疗慢性创伤性膝关节滑膜炎 40例,总有效率 92.5%。还有人提倡膝关节穿刺和灌洗后向膝关节腔注射透明质酸钠的疗法,认为透明质酸钠注射液关节腔内注射能有效地缓解关节疼痛、肿胀与改善关节功能。此外,胡军等 8采用向关节腔注射硷化药液(硷化药液包括:5%碳酸氢钠 5m,l波尼松龙 50mg,氟美松 5 mg,维生素 B10.1 mg,维生素 B120.5 mg,2%利多卡因 4 m l)治疗膝关节创伤性滑膜炎 68例,每周 1次,3次 为 1个疗 程,取 得满意 疗效。栗立志等 9向关节腔注射地塞米松治疗膝关节滑膜炎也取得较好疗效。6?中医疗法6.1?中药内服6.1.1?辨证分型?目前无统一分型标准,根据各家见解大体分型如下 10:瘀血留滞型:膝关节肿胀疼痛明显,皮肤发暗或有瘀斑,压痛明显,膝关节活动明显受限,舌暗红或瘀斑,脉弦。湿热壅盛型:膝关节红肿热痛,口渴或口苦,舌红苔黄,脉滑数。气虚湿阻型:膝关节肿胀,疼痛,呈反复性,每因劳累后加重,神疲乏力,膝酸软,舌淡苔白滑或白腻,脉濡或细缓。寒湿凝聚型:膝部肿胀不明显,疼痛剧烈,遇寒加剧,遇热减轻,膝关节拘急不利,舌淡苔白腻。脾肾阳虚:多见老年患者,膝关节肿痛无力,屈曲不利,劳累加重,畏寒怕冷,腰膝冷痛,舌暗淡胖,苔白厚腻,脉弦缓无力。6.1.2?常用的中药方剂6.1.2.1?活血利水通节汤?药物组成:川芎、牛膝、地龙、木瓜、防己、泽泻、五加皮、木通各 10 g,茯苓、苡仁各 15 g,甘草 5 g。加减法:瘀血留滞型加乳香、没药、玄胡各 10 g;湿热壅盛型加苍术、黄柏、土茯苓各 10 g;气虚湿阻型加黄芪 30 g,白术 10 g。1日 1剂,水煎分 2次内服,药渣外敷患部。用药 10 d为 1疗程。6.1.2.2?补气逐瘀汤?药物组成:黄芪 50 g,伸筋草 12 g,文术 12 g,白术 15 g,橘络 12 g,法夏 12 g,胆南星 9 g,牛膝 30g,木通 12 g,泽泻 12 g,白芷 15 g,五加皮 20 g,甘草 10 g。上方加水 500 m,l 煎至 300 m,l分 2次服,隔日 1剂,有其他并!653!临?床?军?医?杂?志?第 36卷发症者,酌情加减。6.1.2.3?二术苓皮汤?苍术 12 g,白术 12 g,茯苓皮 20 g,薏苡仁 30 g,金银花 30 g,川牛膝 15 g。煎服,1剂/d,日服2次。6.1.2.4?宣痹汤?苍术 10 g,黄柏 10 g,牛膝 15 g,薏苡仁15 g,连翘 15 g,防己 15 g,泽兰 15 g,赤小豆 15 g,木通 15 g,滑石 30 g,茯苓 15 g,木瓜 15 g,甘草 6 g。煎服,1剂/d,日服 2次。6.1.2.5?萆薢归膝汤?萆薢 30 g,当归 25 g,怀牛膝 20 g,五加皮 20 g,千年健 20 g,木瓜 20 g,赤勺 20 g,香附 15 g,甘草 15 g。1剂/d,日服 2次。赵玉令等 11采用萆薢归膝汤内服,1剂/d;药渣 趁热熏洗患处,日服 2次。共治疗 26例,总有效率 100%。6.2?中药膏散外敷?王国栋等 12采用自制化瘀止痛膏(药物组成:生乳香、生没药、红花、威灵仙、苏木、细辛、川芎、益母草 15 g、木瓜、血蝎各 100 g 提取成膏外用)治疗110例膝关节滑膜炎,总有效率 83.6%。刘晓虹等 13采用自制消肿止痛散(药物组成:白芷 500 g、蒲黄 300 g、大黄300 g、姜黄 50 g、冰片 50 g、没药 50 g,将上述药物粉碎、调糊)外敷治疗膝关节创伤性滑膜炎 160例,取得较好疗效。韩明 14采用自制活血散膏(由刘寄奴、虎杖、黄柏、地鳖虫、地肤子等药按一定比例混合后研粉,使用时取药粉 200 g加饴糖 500 g调膏)外敷配合 PT功能锻炼治疗慢性膝关节滑膜炎 120例,总有效率 95.83%。宫树南等 15采用自制中药糊剂(药物组成:制川乌、制草乌、乳香、没药、苏木、桂枝、艾叶、透骨草组成)外敷配合手法治疗膝关节创伤性滑膜炎 144例,总有效率 96.5%。陆国麟等 16采用自制消肿膏外敷膝关节也取得较好疗效。6.3?中药熏洗或熏蒸?韩玉范 17自拟熏洗方(药物组成:蒲公英、黄柏、地丁、木通、伸筋草、泽泻、透骨草、牛膝、乳香、没药、鸡血腾、桂枝、艾叶)治疗膝关节滑膜炎 85例,取得较好疗效。王熙勋 18采用自制熏洗方?逐瘀活血汤(药物组成:红花、艾叶、土茯苓、金银花、蒲公英、伸筋草、透骨草)治疗急性膝关节滑膜炎 159例,结果痊愈 125例,显效18例,有效 16例。7?针灸7.1?常规针灸?取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、内庭、太冲、阿是穴等。运用提插、捻转、苍龙摆尾手法,20次为一个疗程。张平安 19采用针灸治疗 138例患者,治愈 120例(88.9%),显效 10例(7.2%),有效 8例(5?8%),总有效率 100%。7.2?电针?取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、太冲、阿是穴等。得气后接 G6805?2型电针治疗仪,连续或疏密波,刺激强度以能耐受为宜,1次/d,10次为 1个疗程。孙谊等20采用电针治疗本病 48例,治愈 25例,占 52.1%,好转 21例,占 43.7%,无效 2例,占 4.2%。屈玉明 21采用电针配合熏洗治疗膝关节滑膜炎 31例,总有效率 93.55%。7.3?粗银针温针灸?取血海、犊鼻、膝眼、梁丘、足三里、阿是穴等,夹持粗银针,得气后留针 20m in,针柄上置艾条,每隔 3 5 d/1次。8?功能锻炼和康复后保健滑膜炎治疗过程中,膝关节要停止活动,甚至制动,以减少积液分泌,但是此法容易引起关节功能丧失,肌萎缩,诱发关节的其他病变,因此有学者主张治疗与功能锻炼同时进行,配合正确的功能活动,可以加快积液的吸收,避免愈后并发症 1,10,15,22 24。通常进行以下功能锻炼:(1)等长收缩练习法(股四头肌功能锻炼):患者仰卧,膝关节伸直不动,做股四头肌收缩隆起动作,隆起 3 5 s后放松一下,每次 10 20下,每天 4 6次。(2)等张收缩练习法(动力练习):手抓手持物,膝关节屈曲,缓慢下蹲,至半蹲位或全蹲位时持续 3 5 s,然后膝部用力缓慢起立为一拍,反复蹲立,每次 10 30拍,2 3次/d。(3)直腿抬高动作:患肢直腿抬高至 50 60%放下为一下,每 10下为 1次,2 10次/d,后期加强膝关节屈伸功能锻炼。(4)压腿训练:站立,患肢抬高 90%架于高凳上进行压腿训练,锻炼下肢肌群及关节韧带,每次 20 30m in,1 2次/d。9?综合疗法膝关节滑膜炎,特别是慢性膝关节滑膜炎,单一的疗法效果有限,采用几种治疗为一体的综合疗法疗效较好。例如:傅炳国 22采用关节腔冲洗和药物注射、按摩、粗银针温针灸、TDP照射、功能锻炼的综合疗法治疗 60例膝关节创伤性滑膜炎,治愈 56例,占 93.3%,显效 4例,占 6.7%。病情轻者一个疗程治愈,严重者三个疗程治愈。马静等 23采用中药(药物组成:茯苓、薏苡仁、滑石、白术、桂枝、断续、牛膝、白芷、香附、甘草、车前子、猪苓、秦艽)内服、手法按摩及功能锻炼治疗膝关节渗出性滑膜炎 168例,优 79例,良 67例,好转 15例,无效 7例,优良率 86.9%,总有效率 95.8%。周保军等 24采用关节冲洗和关节内注射疗法、手法推拿、功能锻炼的综合疗法治疗 58例膝关节滑膜炎,优 37例,占 63.8%,良 20例,占 34.4%,差 1例,占 1.8%,总有效率 98.2%。参考文献:1?杜志谦.中医药治疗膝关节滑膜炎的研究进展 J.中医正骨,2005,17(9):72-73.2?苑秀华,张世刚.超声、中频治疗膝关节创伤性滑膜炎 J.中国医科大学学报,1996,25(3):327.3?张文广.二氧化碳激光散焦照射治疗膝关节滑膜炎 J.中国疗养医学,2001,10(5):11.!654!2008年 8月 第 36卷 第 4期临 床 军 医 杂 志(C lin JM ed O ffic)4?陈世贵,王秀玲.氦?氖激光血管内照射治疗创伤性膝关节滑膜炎 2例 J.现代康复,1998,2(1):43.5?麦?穗,黄?荣,韦贵康,等.三步手法配合中药熏洗治疗膝关节创伤性滑膜炎 J.中医正骨,2003,15(2):36.6?柳占元.持续冲洗疗法治疗慢性膝关节滑膜炎 51例 J.中医正骨,2000,12(1):354.7?孙书华.中西医综合治疗慢性创伤性膝关节滑膜炎 J.光明中医,2000,21(12):49.8?胡?军,郑满红,任黔军,等.硷化药液关节内注射治疗膝创伤性滑膜炎 J.中国骨伤,1998,11(1):32.9?栗立志.地塞米松关节内注射膝关节治疗慢性膝关节滑膜炎 J.湖南医学,1995,11(1):53.10?高泉阳.张天健主任医师治疗慢性膝关节滑膜炎的经验 J.河南中医,1995,12(1):18.11?赵玉玲,徐凤岭.中药内服外洗治疗创伤性膝关节滑膜炎 J.内蒙古中医药,2005,15(6):2.12?王国栋,徐西中,赵?军.化瘀止痛膏治疗膝关节创伤性滑膜炎 110例 J.中医研究,2001,14(2):48.13?刘晓虹,仇湘中,刘贵国,等.消肿止痛散膝关节创伤性滑膜炎 160例临床观察 J.湖南中医杂志,1997,13(2):11-12.14?韩?明.中药活血散膏外敷配合 PT疗法治疗慢性膝关节滑膜炎 120例 J.中医外科杂志,2005,15(6):35.15?宫树南,曲?霞.中药配合手法治疗膝关节创伤性滑膜炎 J.实用医药杂志,2006,23(9):1071.16?陆国麟.自制消肿膏治疗膝关节创伤性滑膜炎 160例 J.中医外科杂志,2000,9(5):44.17?韩玉范.中药熏洗治疗膝关节滑膜炎 85例 J.中医外治杂志,2000,11(4):16.18?王熙勋,于?鸣.逐瘀活血汤治疗膝关节滑膜炎 169例 J.中医杂志,2000,41(7):398.19?张平安.中医针药治疗急慢性膝关节滑膜炎 360例临床观察 J.中华中西医结合杂志,2006,4(6):61.20?孙?谊,朱贵玲.针刺为主治疗急性膝关节滑膜炎 48例 J.上海针灸?艾灸杂志,2006,25(10):26.21?屈玉明.针刺配合熏洗治疗膝关节滑膜炎 31例 J.中国民间疗法,2006,14(12):59.22?傅炳国.综合疗法治疗膝关节创伤性滑膜炎 J.中国中医骨科杂志,2006,14(6):71.23?马?静,温寿浩,董易环.综合治疗膝关节渗出性滑膜炎168例临床观察 J.中医正骨,2006,18(10):60.24?周保军.综合治疗膝关节滑膜炎 58例 J.按摩与导引,2006,22(6):20.颈椎手术术中尿崩症 1例方?惠,苏永军,于?瑾?(解放军第 273医院?麻醉科,新疆?库尔勒?841000)关键词:颈椎间盘突出;尿崩症;颈椎手术中图分类号:R 584?3?R 681.55?病人,男,54岁,体重 70 kg。因颈 4 6椎间盘突出(膨出),在全身麻醉下行颈椎后路减压,钢板螺丝钉内固定术。既往患原发性高血压 6年,一直口服降压药,其他辅助检查正常。病人入 手 术室 后 测血 压 160/98 mmHg(1 mmH g=0?133 kPa),心率 62次/m in,吸纯氧去痰,快速诱导依次静注丙泊酚 1?5 mg/kg,芬太尼 0?03mg/kg,阿曲库铵 0?5mg/kg,气管插管顺利。行颈内静脉置管,桡动脉穿刺测血压:120/72mmHg,采用静吸复合麻醉,翻身俯卧位于石膏床上,胸部用软垫垫起,头颈屈曲,下颌微收,术中给予维库溴铵维持肌松,心率、血压平稳。手 术开始 给予 10 mg地塞米松静注,手术进行 1 h(入手术室 2 h 10 m in)尿量 1 800 m,l 此时输液 2 000 m l(其中贺斯 1 000 m,l 平衡盐 1 000 m l)尿色清、淡;遂急查尿常规:尿比重 1?005,pH7?5;肾功、电解质:K+3?24 mmol/L,Na+138mmol/L,Cl-96mmol/L,Ca+2?6 mmol/L,尿素氮(BUN)8?0 mmol/L,肌肝(Cr)94 umol/L。给予氢化可的松 100 mg+5%葡萄糖液150 m l静滴,术中输全血 400 m,l 红细胞悬液 1 U,补液4 000 m,l 手术历时 4 h 30 m in,总尿量 3 400m,l 术毕清醒拔管安返病房。术后 24 h尿量仍多,给予氢化可的松 100mg 1次/d静滴,连续 2 d,查肾功、电解质无明显异常,3 d后尿量恢复正常。讨论?尿崩症是由于抗利尿激素(即精氨酸加压素,简称 AVP)严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症)或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症)致肾小管吸收水的功能障碍,从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。严重颈脊髓损伤致尿崩症及低钠血症的机制可能和抗利尿激素分泌异常有关 1,外科手术所致尿崩症一般在术后 1 6 d出现。本例术中术者操作轻柔,确认未损伤颈脊髓,术中出现多尿可能为垂体的应激反应,加之全麻诱导、手术创伤等综合因素的结果,术后追问患者家族史,其父去世,病因不详,但尿多,本病例也可能为特发性。临床上无明显病因可找到少数特发性尿崩症有家族史,呈常染色体显性遗传。参考文献:1?王瑞兰.严重颈脊髓损伤致尿崩症 11例分析 J.现代诊断与治疗,1999,(S1):9-10.(收稿日期:2008?04?17)!655!