慢性便秘中医诊疗共识意见.pdf

j E 塞生匡药麴!生!月筮监盟复B e i j i n gJ o u r n a lo fT r a d i t i o n M _ M 一h i 望鲤丛也迪：I 墅女理，垫!y Q!：3 Q，奠Q!慢性便秘中医诊疗共识意见中华中医药学会脾胃病分会慢性便秘(C h r o n i cC o n s t i p a t i o n)是临床常见病和多发病。近年来，西医制定了慢性便秘的诊疗标准与指南【1 习，而对作为中医药治疗优势病种之一的慢性便秘中医领域却尚未形成共识。2 0 0 8 年开始，中华中医药学会脾胃病分会组织成立“慢性便秘中医诊疗共识意见”起草小组，在充分地讨论后，结合国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点，依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内中医消化病专家就陧性便秘的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题，按照国际通行的德尔斐法进行了3 轮次投票，制订了慢性便秘中医诊疗共识意见(草案)。2 0 0 9 年1 0 月1 卜1 9 日，中华中医药学会脾胃病分会第2 1 届全国脾胃病学术会议在深圳召开，来自全国各地的近百名中医消化病学专家对共识意见(草案)再次进行了充分的讨论和修改，并以无记名投票形式通过了慢性便秘中医诊疗共识意见。表决选择：(1)完全同意；(2)同意，但有一定保留；(3)同意，但有较大保留；(4)不同意，但有保留；(5)完全不同意。如果 2 3 的人数选择(1)，或 8 5 的人数选择(1)+(2)，则作为条款通过。最后由核心专家组于2 0 1 0 年1 月9 日在北京进行了最后审定。现将全文公布如下，供国内同道参考，并冀在应用中不断完善。l 概念及主要发病机制1 1 定义慢性便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力，病程至少6 个月以上【l】。属于中医“大便难”“后不利”“脾约”“便秘”等范畴。1 2 流行病学随着饮食结构的改变和精神心理、社会因素的影响，我国慢性便秘患病率逐渐上升。北京地区对1 8 7 0 岁人群进行的随机、分层调查表明1 3 1，慢性便秘患病率为6 0 7，6 0 岁以上人群慢性便秘患病率作者单位：1 0 0 0 1 0，首都医科大学附属北京中医医院消化中心通信作者：张声生，T e l：(O l O)5 2 1 7 6 6 3 4，E-m a i l：z s s 2 0 0 0 s o h u o t t l ol 临t 泰x,-3 1-究为7 3 2 0 3 9【4】，随着年龄的增长患病率明显增加。女性患病率明显高于男性，农村患病率高于城市。便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态等有关，高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘嘲。1 3 发病机制慢性便秘是一种临床症状表现，排便过程需外周神经兴奋，将冲动传至肠神经丛、脊髓、大脑皮层，引起一系列生理反射和与排便有关的肌肉协调收缩而完成。任何一个环节出现障碍都可导致便秘。慢性便秘多由不良习惯引起，亦可因多种疾病而起。引起便秘的疾病主要包括胃肠道疾病(肠道神经或肌肉病变、先天性巨结肠、肿瘤、炎症性肠病等)、累及胃肠道的系统性疾病(甲状腺功能减退症、糖尿病、结缔组织病、淀粉样变性、脊髓损伤、帕金森病等)等，不少药物(如阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等)可引起便秘。此外，精神或心理障碍(精神病、抑郁症、神经性厌食)亦可引起便秘。在慢性便秘中，功能性疾病占5 7 1。目前功能性便秘多由不良习惯引起，如饮食不规律、含纤维食物摄人过少、不定时大便、长期抑制便意等。目前其发病机制尚不完全明确，常与胃排空延迟及小肠转运时间的延长、肛门括约肌或盆底肌在排便时缺乏正常的功能等相关，严重的便秘可能是由肠神经系统、神经、受体或脑肠轴的失调或紊乱所致。1 4 病因病机本病多由饮食不节、情志失调、年老体虚、病后、产后、药物等因素所致。如平素喜食辛辣厚味、煎炒酒食者，久之肠胃积热，耗伤津液；向来忧郁思虑或少动久坐者，久则气机郁滞，通降失常；素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，阴虚不润，血虚不荣，阳虚不煦，久则气血阴阳俱亏，大便艰涩。其病位在大肠，与肺、脾、肾、肝相关。基本病机分为虚实两端。万方数据4 j E 塞生医药垫!生!旦笠31 !鲞筮!期鞋啦驾Q 女!磐!匹T!趟选i 堡也C h i n e s eM e d i c i n ea n u2 0 11 V 0 1 3 0,N o 1 2 诊断2 1 临床表现临床上慢性便秘常表现为便意少、便次减少(粪便不一定干硬)；排便艰难、费力(突出表现为粪便排出异常艰难)；排便不畅(有肛门直肠内阻塞感，虽频有便意，便次不少，但即使费力也无济于事，难有通畅的排便)；便秘常伴有腹痛或腹部不适，并常于排便后症状缓解。2 2 相关检查【l _ 2 问对初诊的慢性便秘患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。肛门直肠指检简易、方便，可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿块等病变，并可了解肛门括约肌的肌力状况。大便常规和隐血试验应作为常规检查，可提供结肠、直肠和肛门器质性病变的线索。电子结肠镜检查可观察结肠和直肠黏膜情况，排除器质性病变。腹部x 线平片能显示肠腔扩张、粪便存留和气液平面。消化道钡餐可显示钡剂在胃肠内运行的情况以了解其运动功能状态。钡剂灌肠可发现巨结肠。肠道动力及肛门直肠功能的检测(胃肠传输试验、肛门直肠测压法、排粪造影、球囊逼出试验、肛门测压结合腔内超声检查、会阴神经潜伏期或肌电图检查等)所获得的数据虽不是慢性便秘临床诊断所必需的资料，但对科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的。2 3 诊断标准【l，7 l慢性便秘的诊断标准参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和外科学分会结直肠肛门外科学组修定的中国慢性便秘的诊治指南(2 0 0 7，扬州)：(1)排便费力，想排而排不出大便，干球状便或硬便，排便不尽感，病程至少6 个月。(2)排便次数 3 次周，排便量 3 5v C d 或2 5 以上时间有排便费力。(3)全胃肠道或结肠传输时间延长。功能性便秘可参照罗马标准用。根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点可将功能性便秘分为3 型：慢传输型便秘(S T C)、出口梗阻型便秘(O O C)和混合型便秘(M I X)。2 4 中医病名慢性便秘属于中医“便秘”范畴，亦称之为便秘。2 5 证候分类标准阻1 2 12 5 1 肠道实热证：主症：(1)大便干结。(2)舌红苔黄燥。次症：(1)腹中胀满或痛。(2)口干口臭。(3)心烦不寐。(4)小便短赤。(5)脉滑数。2 5 2 肠道气滞证：主症：(1)欲便不得出，或便而不爽，大便干结或不干(2)腹满胀痛。次症：(1)肠鸣矢气。(2)嗳气频作。(3)烦躁易怒或郁郁寡欢。(4)纳食减少。(5)舌苔薄腻。(6)脉弦。2 5 3 肺脾气虚证：主症：(1)大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。(2)用力努挣则汗出短气。次症：(1)便后乏力。(2)神疲懒言。(3)舌淡苔白。(4)脉弱。2 5 4 脾肾阳虚证：主症：(1)大便干或不干，排出困难。(2)脉沉迟。次症：(1)腹中冷痛，得热则减。(2)小便清长。(3)四肢不温。(4)面色胱白。(5)舌淡苔白。2 5 5 津亏血少证：主症：(1)大便干结，便如羊粪。(2)舌红少苔或舌淡苔白。次症：(1)口干少津。(2)眩晕耳鸣。(3)腰膝酸软。(4)心悸怔忡。(5)两颧红。(6)脉弱。上述证候确定：主症必备，加次症2 项以上即可诊断。3 治疗 L,x-2 1 3 1 辨证治疗3 1 1 肠道实热证：治法：清热润肠。主方：麻子仁丸(伤寒论)。药物：火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。3 1 2 肠道气滞证：治法：顺气导滞。主方：六磨汤(证治准绳)。药物：沉香、木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。3 1 3 肺脾气虚证：治法：益气润肠。主方：黄芪汤(金匮翼)加味。药物：炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、莱菔子。3 1 4 脾肾阳虚证：治法：温润通便。主方：济川煎(景岳全书)。药物：当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。3 1 5 津亏血少证：治法：滋阴养血，润燥通便。主方：润肠丸(沈氏尊生书)。药物：当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉。3 2 随症加减兼痔疮便血者，加槐花、地榆；便秘干结如羊屎状者，加柏子仁(捣)、火麻仁、栝蒌仁；咳喘便秘者，加苏子、瓜蒌仁、杏仁；忧郁寡言者，加柴胡、白芍、合欢花；舌红苔黄、气郁化火者，加栀子、龙胆草；乏力汗出者，可加党参、桔梗；气虚下陷脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人参；面白眩晕者，加玄参、何首乌、枸杞；手足心热、午后潮热者，加知母、胡黄连；腰膝酸软者，加黄精、黑芝麻、桑椹。万方数据j E 复生医药2 Q!至!旦筮!Q 鲞筮!朗旦翊i 醒I 盟堕巫堂墅趟煎i 型h i n 塑!丛出i 望：I 墅坐g g，垫!y 亟：3 Q，盟Q：i5 3 3 中成药治疗3 3 1 麻仁润肠丸：每次1 2 丸，每日2 次，适用于肠道实热证；黄连上清丸：水丸或水蜜丸每次3 6g，大蜜丸每次1 2 丸，每日2 次，适用于邪火有余、肠道实热证。3 3 2 枳实导滞丸：每次6 9g，每E l2 次，适用于湿滞食积、肠道气滞证；木香槟榔丸：每次3 6g，每日2 3 次，适用于肠道气滞证；四磨汤：每次2 0m L，每日3 次，适用于肠道气滞证者。3 3 3 便秘通：每次2 0m L，每日2 次；苁蓉通便口服液：每次1 0 2 0m L，每日1 次。适用于脾。肾阳虚证。3 3 4 芪蓉润肠口服液：每次2 0m L，每日3 次，适用于肺脾气虚证。3 3 5 五仁润肠丸：每次1 丸，每日2 次，适用于津亏血少证。3 4 其他疗法3 4 1 针刺疗法：体针疗法多选用大肠俞、天枢、支沟等穴，实秘用泻法；虚秘用补法。肠道实热可加针刺合谷、曲池；肠道气滞可加刺中脘、行间；脾气虚弱加针脾俞、胃俞；脾肾阳虚可艾灸神阙、气海。耳针疗法常用胃、大肠、小肠、直肠、交感、皮质下、三焦等穴位，一次取3 4 个穴位，中等刺激，每日1 次，2 耳交替进行，每天按压1 0 次，每次3m i n。3 4 2 灌肠疗法：常用药物：番泻叶3 0g 水煎成1 5 0 2 0 0m L，或大黄1 0g 加沸水1 5 0 2 0 0m L，浸泡1 0m i n 后，加玄明粉搅拌至完全溶解，去渣，药液温度控制在4 0 c c，灌肠。患者取左侧卧位，暴露臀部，将肛管插入1 0 1 5c m 后徐徐注入药液，保留2 0m i n后，排出大便，如无效，间隔3 4h 重复灌肠。适用于腹痛、腹胀等便秘急症，有硬便嵌塞肠道，数日不下的患者。3 4 3 敷贴疗法：穴位敷贴就是将药物研末，用一定的溶媒调成膏状或者糊状，或将药物煎煮取汁浓缩后，加入赋形剂，制成糊状药膏，敷贴固定于选定穴位或者脐部，通过皮肤吸收，作用于肠道，从而达到通便目的。实证多用大黄粉、甘遂末、芒硝等，虚寒证多用附子、丁香、胡椒、乌头等。3 4 4 生物反馈疗法：在模拟排便的情况下将气囊塞入直肠并充气，再试图将其排出，同时观察肛门内外括约肌的压力和肌电活动，让患者了解哪些指标不正常，然后通过增加腹压，用力排便，协调肛门内外括约肌运动等训练，观察上述指标的变化，并不断调整、训练，学会有意识地控制收缩的障碍、肛门矛盾收缩或肛门不恰当的松弛，从而达到调整机体、防治疾病的目的。适用于出口梗阻型便秘。4 诊治流程(见图1)5 疗效评定5 1 症状疗效评价标准5 1 1 主要症状、单项症状的记录与评价瞄一厕：(1)参考B r i s t o l 粪便分型标准对便秘进行评分9 2 3 1：粪便性状的描述根据B r i s t o l 粪便性状分型：I 型，坚果状硬球；I I 型，硬结状腊肠样；I I I 型，腊肠样，表面有裂缝；I V 型，表面光滑，柔软腊肠样；V 型，软团状；V I型，糊状便；V I I 型，水样便。I V V I I 型，计0 分；I I I型，计1 分；I I 型，计2 分；I 型，计3 分。(2)排便困难、过度用力排便评分标准：无，计0 分；偶尔，计1分；时有，计2 分；经常，计3 分。(3)排便时间(m i n 次)评分标准：2 5，计2 分。(4)下坠、不尽、胀感评分标准：无，计0 分；偶尔，计1 分；时有，计2 分；经常，计3图1 慢性便秘诊治流程图万方数据6 j E 夏生医西垫!生!月筮3 Q 鲞塞U 翅照D i 驾地女婴堂鳗T r a d i t i o n a l 毯塑鲤M!d 丛墼，丛g g，2 Q!y Q!：3 Q，盥Q：!分。(5)频率(每几天排便1 次)评分标准：1-2，计0分；3，计1 分；4 5，计2 分；5，计3 分。(6)腹胀评分标准：无，计O 分；偶尔，计1 分；时有，计2 分；经常，计3 分。注：无论采用非手术治疗(包括口服药物、栓剂、生物反馈、结肠水疗等)或手术治疗，均在治疗1 周、2 周、1 个月3 个时间点随访。5 1 2 主要症状综合疗效评定标准：按改善百分率=【(治疗前总积分一治疗后总积分)治疗前总积分 1 0 0，计算症状改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率8 0 为显效，5 0 症状改善百分率 8 0 为进步，症状改善百分率 9 5。显效：主要症状、体征明显改善，7 0 疗效指数 9 5。有效：主要症状、体征明显好转，3 0 疗效指数 7 0。无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数 3 0。5 3 肠动力学疗效评定标准胃肠传输试验是服用不透x 线标志物的试餐后，在x 线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目和停留具体部位，根据治疗前后平片上标志物的分布及排出率，有助于评估便秘是慢传输型或出口梗阻型，并辅助评价肠道动力改善情况。5 4 肛门直肠功能评价肛门直肠测压有助于评估肛门直肠的动力和感觉有无障碍及治疗前后的改善情况。排粪造影测量治疗前后肛直角的度数及力排、静息时的变化幅度，肛上距、乙耻距、小耻距、骶直间距、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5 个位置的距离变化，有助于评估疗效。球囊逼出试验可评估排出障碍有无改善。另外，盆底肌电图、肛门超声内镜检查对于肛门直肠功能评价亦有一定帮助。5 5 生存质量评价标准中医药治疗慢性便秘可以改善患者的生存质量，目前国内采用汉化版s F 一3 6 健康调查量表进行评价较普遍；患者报告结局指标(p a t i e n tr e p o r t e do u t c o m e s，P R O)是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。P R O 量表，即患者报告结局指标的测评量表。在慢性病领域，从患者报告结局指标的角度入手，以量表作为工具来评价中医临床疗效，已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法，研制具有中医特色的脾胃系疾病P R O 量表 2 4 1，对慢性便秘的疗效评价有借鉴意义。5 6 其他许多慢性便秘患者存在精神心理障碍，慢性便秘症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关，因此精神心理因素是慢性便秘发病的重要因素之一，用H a m i l t o n 焦虑他评量表(H A M A)及H a m i l t o n 抑郁他评量表(H A M D)对功能性消化不良(F D)患者的精神心理状态进行评定可以运用到慢性便秘疗效评价中。6 转归与随访不同病因引起的慢性便秘有不同的预后，在消除或缓解相关病因基础及规范综合治疗后症状多可以改善。便秘日久不治可以引起痔疮、肛裂，以致便血，还可能导致肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生和盆底结构的改变，严重时可引起死亡率高的粪性结肠穿孔。便秘患者排便过度用力努挣，可诱发疝气，甚至可导致伴有急性心肌梗死、脑血管意外等疾病者死亡。长期自行服用各种刺激性泻剂如酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油等，易出现泻剂依赖性结肠、电解质紊乱等不良反应，并可引起结肠黑变病，增加导致大肠癌的危险性。慢性便秘患者需接受一个阶段的维持治疗，达到每日有效通便。在这一基础上，摸索能否减量维持疗效，因存在个体差异，随访时间不能一概而论，多于治疗1 周、2 周、1 个月3 个时间点随访，随访一般持续6 个月。参考文献【1】中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，外科学分会结直肠肛门外科学组中国慢性便秘的诊治指南(2 0 0 7，扬州)【J】中华消化杂志，2 0 0 7，2 7(9)：6 1 9-6 2 2【2】中华医学会消化病学分会慢性便秘的诊治指南叨中华内科杂志，2 0 0 4，4 3(1)：7 3 7 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例功能性便秘患者下食管括约肌静息压及肛门直肠压力变化分析【J】现代消化及介入诊疗，2 0 0 4，9(1)：4 2 _ 4 3【1 9】时昭红，张介眉，慢性便秘的中西医结合治疗与预防叨医学新知杂志，2 0 0 3，1 3(4)：1 9 6 1 9 7【2 0】白雪媛八法配穴治疗便秘叨中国针灸，2 0 0 2，2 2(8)：5 4 0 2 l】石丽霞，张搬家，杨宗辉中药敷脐治疗各种功能性便秘的疗效观察【J】中国老年学杂志，2 0 0 6，2 6(7)：9 8 5 2 2】R i g e l e rG，E s p o s i mI B f i s w ls c a l es t o o lf o r m As t i l lv a l i dh e l pi nm e d i c a lp r a c t i c ea n dc l i n i c a lr e s e a r c h J T e c hC o l o p r o c t o l，2 0 0 1，5(3)：1 6 3-1 6 4 2 3】中华医学会外科学分会肛肠外科学组便秘症状及疗效评q-d i J 中华胃肠外科杂志，2 0 0 5，8(4)：3 5 5 2 4】刘风斌，王维琼中医脾胃系疾病P R O 量表理论结构模型的构建思路广州中医药大学学报，2 0 0 8，2 5(1)：1 2-1 4 项目负责：张声生李乾构共识执笔人：时昭红(武汉市中西医结合医院)共识意见专家(按姓氏笔画排列)：马贵同马骏牛兴东王垂杰王新月白光李佃贵李军祥李乾构李振华刘敏刘风斌刘绍能朱生梁劳绍贤沈洪时昭红汪红兵杨春波杨晋翔杨胜兰张声生单兆伟周学文周福生唐旭东唐志鹏黄穗平魏玮等1 0 9 位专家(收稿日期：2 0 1 0-1 2-0 1)欢迎订阅2 0 11 年北京中医药杂志消，电妇E 京中医药杂志是由北京市中医管理局主管，北京中医药学会、北京中西医结合学会、北京市中医药对外交流与技术合作中心主办的国内外公开发行的中医药科技期刊。本刊的办刊宗旨为重视并发挥学术期刊的学术导向作用，突出北京地区中医药特色，涵盖中医药学科各个领域，关注重大科技问题，全面报道中医、中西医结合前沿科技成果。重视理论研究创新，鼓励学术争鸣，促进中外学术交流。a 匕京中医药杂志为“中国科技论文统计源期刊”(中国科技核心期刊)、全国中医药优秀期刊、中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊、中国期刊全文数据库全文收录期刊。本刊开设专家论坛、专题笔谈、l 临床研究、实验研究、基础医学、京城名医、学验传承、名家讲堂、学术探讨、病案讨论、临证纵横、基层园地、方药经纬、燕京医史、医案医话、文献综述、教育改革、现代护理、读者作者编者等栏目。本刊为月刊，每月2 5 日出版，大1 6 开本，8 0 页，铜板纸印刷。每册定价8 0 0 元，全年9 6 0 0 元。中国标准连续出版物号1 S S N1 6 7 4-1 3 0 7C N1 1-5 6 3 5 R。全国邮局均可订阅(请到当地邮局柜台办理订阅手续)，国内邮发代号：2-5 8 7，国外邮发代号：M6 6 8(中国国际图书贸易总公司，北京3 9 9 信箱订购)。本编辑部可代办邮购，地址：北京市东单三条甲七号，邮编：1 0 0 0 0 5，电话传真：[phone]。j E 京中医药网址：h t t p：w w w b j t c m n e t。习q刀踟卅m呓nH：2坫 坶r LrnLrrr万方数据慢性便秘中医诊疗共识意见慢性便秘中医诊疗共识意见作者：中华中医药学会脾胃病分会，Spleen&Stomach Disease Branch,China Association ofTraditional Chinese Medicine作者单位：首都医科大学附属北京中医医院消化中心,100010刊名：北京中医药英文刊名：BEIJING JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE年，卷(期)：2011,30(1)被引用次数：15次 参考文献(24条)参考文献(24条)1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组;外科学分会结直肠肛门外科学组 中国慢性便秘的诊治指南(2007,扬州)期刊论文-中华消化杂志 2007(09)2.中华医学会消化病学分会 慢性便秘的诊治指南期刊论文-中华内科杂志 2004(01)3.郭晓峰;柯美云;潘国宗 北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学调查及其相关因素分析期刊论文-中华消化杂志 2002(10)4.于普林;李增金;郑宏 老年人便秘流行病学特点的初步分析期刊论文-中华老年医学杂志 2001(02)5.熊理守;陈曼湖;陈惠新 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