综合疗法治疗重症腰椎间盘突出症.doc

综合疗法治疗重症腰椎间盘突出症

李绍军
(巴中市中医院 四川 巴中 636001)

[摘要]目的：观察运用综合疗法治疗重症腰椎间盘突出症的临床效效。方法：根据患者的病情逐步实施骶管阻滞、静脉输液、床旁骨盆牵引、穴位注射、推拿、功能锻炼等治疗方法，并于30天后对所有患者进行疗效评定。结果：优68例（66.02%）、良23例（22.33%）、可10例（9.71%）、差2例（1.94%）。结论：根据病情逐步实施综合疗法治疗重症腰椎间盘突出症，疗效显著，值得推广。
[主题词] 综合疗法 腰椎间盘 疗效
自2000年起笔者采用综合疗法治疗重症腰椎间盘突出症，取得了显著的临床疗效，并对103例住院患者进行了系统观察，现总结报告如下：
1、临床资料
1.1一般资料
自2000年2月至2005年2月共观察103例，均为我科住院病人，全部病例均符合腰椎间盘突出症诊断标准。其中男62例，女41例；年龄最小19岁，最大65岁，平均42.6岁；疗程最短1天，最长31天，初发者68例，复发加重者35例；突出节段L4,5者48例；L5S1者34例；L4,5和L5S1者16例，L3,4～L5S1者5例。
1.2纳入标准：
（1）腰骶部疼痛，向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、打喷嚏及排便）时疼痛加重。（2）病变部位椎旁压痛，并向下肢放射，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。（3）神经体征：下肢感觉异常，腱反射异常，运动无力等。（4）CT或MRI检查证实腰椎间盘突出。（5）采用Budzynski疼痛11点数字评分法[1]，测评结果为8以上者。
1.3排除标准：
（1）合并严重高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能异常，活动性出血，肿瘤、结核、精神病患者、妊娠妇女。（2）按照胡有谷等关于腰椎间盘出症的区域定位法[2]，其突实出物位于矢状位层面第四层、水平位分区第4区，额状位分域d区域的患者。（3）不愿意接受综合治疗法中任一一项治疗方法或对普鲁卡因、维生素B1过敏者。
2、治疗方法
2.1骶管阻滞疗法
患者俯卧、髂部垫15cm厚枕。皮肤常规消毒、戴无菌手套、铺无菌洞巾，用7号或8号注射长针，针尖斜面向头部，于骶管裂孔垂直进针，过皮后针体向尾部斜45°，有阻力消失说明已穿过骶尾韧带，将针体与皮肤成20°（男）～40°（女）角，边进针左手在针入口处按压针体，进入骶管2—3cm，回吸无血或脑脊液、无阻力、也无皮肤隆起，证实针头确在骶管腔内，即可注复合液（由2% 利多卡因5ml、维生素B12500ug，地塞米松5mg，灭菌注射用水35ml组成）5ml，观察5分钟无不良反应后，将余下的药液按需注入骶管内，身体高大者注入40ml，身体矮小者注入30ml～35ml。注射完毕，嘱患者俯卧30分钟。每周1次，连续3次，入院当天开始实施。
2.2 静脉输液
静脉滴入20%甘露醇250ml，加入地塞米松5mg；5%葡萄糖注射液150ml加入香丹20ml，上述两组药物，每日1次，入院第一天开始执行，连用3天。
2.3 床旁骨盆牵引
病人仰卧于病床上，自然放松，固定骨盆牵引带与胸带，松紧适宜，以不滑脱为准，而后将胸带末端固定于病床头侧，骨盆带末端悬挂约自体体重1/4—1/3重的砝码，每次牵引2小时，每日3次，自入院后第4天开始。
2.4 穴位注射
①药物组成：2%普卡因2ml，复方当归注射液4ml,人胎盘组织液4ml，维生素B1100mg、维生素B12500ug。②主穴：相应突出节段华佗夹脊穴。配穴：按脏腑辨证属风湿寒型配阴陵泉、足三里；血瘀气滞型配肝俞、血海；肝肾亏虚配肝俞、肾俞。按经络辨证属太阳膀胱经配委中、昆仑；属少阳胆经配阳陵泉、绝骨。③操作方法：穴位常规消毒，将上述药物吸入20ml一次性注射器内，换上一次性牙科5号穿刺针，针刺得气后除主穴每穴注药2ml外，配穴注药每穴1.5ml，每日1次，连用10天后休息2天，再予续用，本法于第4天开始。
2.5推拿
①松解放松：用扌衮法、拿法、按揉法在腰腿部施术3—5分钟。②解痉止痛：用点、按、揉法在肾俞、大肠俞、气海俞、关元俞、委中等穴处施治，每穴1分钟，阳性结节处用弹拨手法，弹拨3—5遍。③理筋整复：用腰部斜扳法，先扳患侧后扳健侧以调整紊乱的后关节，对于有旋转移位的椎体，给予冯氏旋转定位扳法[3]。上述手法每日1次，于入院后第4天开始。
2.6功能锻炼
入院1周后开始进行仰卧举腿、仰卧蹬空锻炼，每侧下肢每种锻炼24次早晚各1遍。疼痛缓解后开始进行飞燕点水、五点支撑锻炼，每种锻炼24次，早晚各1遍。上述锻炼建议患者出院后长期坚持。
3、治疗结果
3.1疗效标准
按照Nakai疗效评定标准制定[4]：优：症状与体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失 ，直腿抬高≥70°，恢复一般工作；可：症状与体征有改善，能从事较轻工作；差：症状和体征无改善。
3.2结果
103例患者中，21天出院者3人，24天出院者6人，25天出院者13人，27天出院者47人，30天出院者34人。所有患者均在30天后判定疗效，其中优68例（68.02%）；良23例（22.33%）；可10例（9.71%）；差2例（1.94%）。
4、讨论：
腰椎间盘突出症是引起病人腰腿痛和麻木等临床症状的常见病，病因很多，诸如外伤、劳损、工作的不良姿势、椎间盘的退变等。冯氏认为腰段脊柱内外平衡失调是腰椎间盘突出症发病的理论基础[5]。其所引起神经根痛的机制目前主要有：①机械压迫；②化学性神经根炎；③免疫性炎性反应；④局部微循环障碍。这些病理机制可同时存在或以某一种病理机制为主。目前经过多家研究机构和众多作者的报道，现已被广泛接受的理论是突出椎间盘产生的疼痛是由于炎症所致而不是来自压迫。因此解决脊柱内外生物力学失衡和局部生物化学失衡便成了治疗腰椎间盘突出症的核心。要解决上述两个失衡，单一治疗方法疗效多不理想，采用多种综合手段自然也就成了首选。
就重症腰椎间盘突出症来说，剧烈的疼痛既是临床症状的核心，也是严重影响患者生活、生存质量的核心，解决上述核心问题必须做的第一步工作就是要阻断疼痛的恶性循环，因此笔者在治疗中把骶管阻滞和静脉输液放在第一步。骶管阻滞疗法具有阻断痛觉的神经传导、阻断疼痛的恶性循环、改善血液循环、抗炎作用[6]。上述方法所用的药物中甘露醇不仅是一种有效的脱水剂而且是一种自由基清除剂，有利于清除因神经根缺氧而致自由基增多，地塞米松有很好的清除无菌性炎症的效果，两者合用可产生明显的消炎、消肿的作用，香丹注射液有活血化瘀改善微循环的效果。经过第一步方案的实施，神经根的充血、水肿等无菌性炎性反应便会得以改善，其生物化学失衡自然也就得到了调整，这就为实施牵引治疗创造了有利条件。如果不有效地控制神经根的水肿、炎性反应，相对变粗的受累神经在牵伸状态下受到激惹势必会加重无菌性炎症病情，病情的加重又可以使腰椎的稳定性进一步减弱，影响腰部的其它关节或软组织，或使腰椎间盘进一步突出[7]。在神经根无菌性炎症得到改善的条件下，通过床旁牵引可松弛椎旁肌肉，增宽椎间隙，减轻椎间盘压力；促使突出的髓核不同程度的回纳或改变与神经根相对位置关系，有利于周围韧带、肌肉以及神经根充血水肿的吸收；促进炎症的消退，改善局部的血液循环，便紧张的肌肉得到舒张和放松，解除肌肉痉挛；促使肌肉的功能和正常腰椎活动的恢复，解除腰椎后关节负载 ，使后关节恢复正常对合关系，重新调整脊柱功能的力线分布，在推拿手法的结合下，使脊柱的内外力学失衡得以恢复。
腰椎间盘突出症属中医“腰痹、偏痹”范畴，中医认为其发病多系风寒湿邪侵袭、闪挫、劳伤致使经气阻滞气血运行不畅，不通则痛。或为肝肾干足，气血亏虚致使肌肉、筋骨、经脉失于濡养，不荣则痛。按照脏腑、气血、经络辨证给予穴位注射治疗一方面可起到调和脏腑功能、益气养血、舒经通络的作用，同时由于注射于腧穴处的药物吸收有一个过程，持续的经穴刺激使疗效更持久，有利于病变的修复；另一方面，由于药物作用于局部，直达病所，有利于发挥抗炎镇痛、松解粘连组织、加速血液循环的作用。
笔者治疗重症腰椎间盘突出症，取得了显著的临床疗效，同时对临床治愈患者进行了为期至少3年的随访，无1例复发。取得如此效果，笔者认为主要把握了以下几点：①综合疗法应为首选；②病例纳入需按标准；③审察病情逐步施治；④功能锻炼持之以恒。总之应用该综合疗法治疗重症腰椎间盘突出症，疗效显著，值得推广应用。
5、参考文献
1、赵俊，李树人，宋文阁,等.疼痛诊断治疗学.河南：河南医科大学出版社，1999：208-209
2、胡有谷，吕成昱，陈伯华,等.腰椎间盘突出症的区域定位法.中华骨科杂志，1998；18（1）：14
3、冯天友，冯伟，冯宇,等.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究.北京：中国科学技术出版社,2002：102
4、Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenographic
functiknal changes in patients who were treatedwith wide fen-
estration.for central lumber stenosis [J].J Bone Joint Sury (Am),1991,1184-1191
5、冯天友、冯伟、冯宇等.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究.北京：中国科学技术出版社，2002：106
6、叶应陵.腰腿痛的诊断与治疗.北京：人民军医出版社出版，1999：189-190
7、潘文谦，庄垂加，武志鹏.骨盆牵引治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤，2001，14（11）：679

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