舌癌术后缺损6种皮瓣修复方法的临床疗效分析.pdf

口腔颌面外科杂志2 0 1 1年 2月第 2 1卷第 1期 J o u r n a l o f Or a l a n d Ma x i U o f a c i a l S u r g e r y Vo 1 2 1 No 1 F e b r u a r y，2 0 1 1 2 7 舌癌术后缺损 6种皮瓣修复方法的临床疗效分析 翟沁 凯，王绪凯，卢 利，孙 长伏，谭 学新，秦兴 军(中国医科 大学 口腔 医学院 口腔颌 面外科 辽宁 沈 阳 l 1 0 0 0 2)【摘要】目的：探讨舌癌扩大切除术后舌缺损修复重建的有效方法。方法：对 2 0 0 6 0 3 2 O 1 0 一 O 7我科 收治 的 6 9例舌 癌患者实施手术治疗，造成 的舌 缺损用各种皮瓣转移 即时修复，术后 观察皮 瓣成活率、并 发症、语音 清晰度 和吞咽功 能 的恢复情况。结果：皮瓣成活率 9 8 5，供区创面均一期愈合。术后随访 2 2 5年，重建舌体、口底形态基本满 意，语 言、吞 咽功能大部分恢复：3例患者发生并 发症(4 3 5)，其 中次全舌缺损 2例和全舌缺损 l例。结论：了解舌修复重 建 的原则及选择合适的修复方法有助于达到舌缺损更 好的修复效果 关键词】外科皮瓣；舌肿瘤；显微外科；修复重建 f 中图分类 号】R 7 3 9 8 6 【文献标志码1 A 文章编号】1 0 0 5 4 9 7 9(2 0 1 1)O 1 0 0 2 7 0 3 d o i：1 0 3 9 6 9 i s s n 1 0 0 5 4 9 7 9 2 0 1 1 0 1 0 0 7 Re c o n s t r u c t i o n o f To n g u e De f e c t s a f t e r S a l v a g e S u r g e r y f o r Ca n c e r Z H A I Q i n k a i，W AN G X u-k a i，L U L i，S U N C h a n g-f u，Xu e x i n，Q I N X i n g-j u n (D e p a r t me n t o f O r a l a n d Ma x i l l o f a c i a l S u r g e r y,S c h o o l of S t o ma t o l o g y,C h i n a Me d i c a l U n i v e r s i t y,S h e n y a n g 1 1 0 0 0 2，L i a o n i n g P r o v i n c e，C h i n a)【Ab s t r a c t】Ob j e c t i v e：T o i n v e s t i g a t e a n e f f e c t i v e t e c h n i q u e o f s k i n fl a p s f o r i m me d i a t e r e c o n s t r u c t i o n o f t o n g u e d e f e c t a f t e r r a d i c a l r e s e c t i o n o f t o n g u e c a r c i n o ma M e t h o d s：F r o m Ma r c h 2 0 0 6 t o J u l y 2 01 0，s i x t y n i n e p a t i e n t s wi t h t o n g u e c a r c i n o ma w e r e s e l e c t e d t o b e t r e a t e d w i t h s a l v a g e s u r g e r y，a n d a v a r i e t y o f s k i n fl a p s we r e t r a n s f e r r e d f o r i mme d i a t e r e c o n s t ru c t i o n o f t o n g u e a n d o r fl o o r o f mo u t h d e f e c t s Ob s e r v a t i o n i t e ms c o n s i s t e d o f s k i n fl a p s u r v i v a l r a t e，i n c i d e n c e o f c o mp l i c a t i o n s s p e a k i n g a n d s wa l l o w i n g f u n c t i o n s a n d t h e c o n t o u r Re s u l t s：S k i n fl a p s u r v i v a l r a t e wa s 9 8 5 Co mp l i c a t i o n s o c c u r r e d i n 3 c a s e s(4 3 5 )，i n c l u d i n g t wo s u b t o t a l t o n g u e d e f e c t a n d o n e w h o l e t o n g u e d e f e c t Al l d o n o r s i t e h e a l e d wi t h fi r s t i n t e n s i o n T h e r e c o n s t r u c t e d t o n g u e s w o r k e d f u n c t i o n a l l y w e l l a n d t h e s p e a k i n g a n d s wa l l o wi n g f u n c t i o n s we r e s a t i s f a c t o r y a f t e r 2 2 5 y e a r s f o l l o w u p Co n c l u s i o n：I t i s S O i mp o r t a n t t o g a i n t h e b e t t e r f u n c t i o n o f s p e a k i n g a n d s wa l l o wi n g t h a t we s h o u l d g r a s p t h e p r i n c i p l e o f t o n g u e r e c o n s t ruc t i o n a n d s e l e c t a p p r o p r i a t e r e s t o r a t i v e p r o c e d u r e 【Ke y wo r d s】s u r g i c a l fl a p；t o n g u e t u m o r；mi c r o s u r g e r y；r e c o n s t ruc t i o n 在我国 口腔颌面部恶性肿瘤以舌癌最为常见 舌癌术后造成舌体的缺损 严重影响患者的语音和 吞咽功能 舌修复重建后 舌体功能的恢复是 目前外 科医生所面临的最大难题 舌体缺损修复重建的重 点应是最大程度恢复患者 的语音和吞咽功能 提高 患者的生存质量 而不只是外形的简单修复 1 资料 与方 法 1 1 临床资料 2 0 0 6 0 3 2 0 1 0 0 7中国医科大学 口腔医学 院口 收稿 日期：作者简介：通信作者：2 O1 0 08 0 2 翟沁凯(1 9 8 2 )，男，山西沁水县人，硕士研究生 E-ma i l：z h a i q i n k a i 1 6 3C O B 王绪凯 教授 E m a i l：w a n g x u k a i 7 5 7 8 9 2 s i n a c o n 腔颌面外科共行组织瓣移植修复舌缺损 6 9例(不包 括直接关 闭创 口的患者和游离植皮 的患者)其 中 l 4例舌部分缺损(舌体舌根缺损 5 0)，8例全舌缺损(舌体舌根缺损)。男性 4 3例，女性 2 6例，男女比例 1 6 5：1，年龄 1 9 7 8 岁，平均(5 6 9 6 1 1 3 6)岁。1 2修 复方 法 6 9例患者全麻 下行患侧或双侧颈淋 巴清扫及 舌癌扩大切除术 f 依据 N C C N头颈部肿瘤临床实践 指南 2 0 0 9)原发灶切除完成后根据舌体缺损大小 制备游离前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣修复 舌体。其他类型皮瓣均带蒂转移修复舌缺损(表 1)。28 口腔颌面外科杂志2 0 1 1年 2月第 2 1 卷第 1期 J o u r n a l o f Or a l a n d Ma x i o a c i a S u r g e r y V o 1 2 l No 1 F e b r u a ry，2 0 1 1 表 1 6 9例舌缺损的皮瓣修复情况(例)Ta bl e 1 Di ffe r e n t s k i n fla ps a p pl i e d f o r t o n g u e r e c o n s t r uc t i o n (c a s e)1 3功 能评价 采用翁雁秋等描述 的汉语语音清 晰度 测试 和 短 句 测 试 方 法 1 J 及华 盛 顿 医科 大 学 生 存 质 量 量 表 对 患者手术前后语音清晰度 变化情况及吞 咽功能 进行 评 价 2 结 果 2 1 选用皮瓣情况 本组舌缺损修复最常用的皮瓣是前臂皮瓣 其 次是股前外侧皮瓣、胸大肌皮瓣、舌骨下皮瓣。皮瓣 成活率 9 8 5。供 区创 面均一期 愈合。术后随访 2 2 5年、重建舌体及口底形态基本满意，语言、吞咽功 能大部分恢复 术后 6 1 患者胃管进食 2 2 受区血管情况 前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣游离血管 化移植 4 2例 受区共吻合动脉 4 2例 包括颈外动脉 6例、舌动脉 5例、面动脉 1 3例、甲状腺上动脉 l 7 例、颈横动脉 1例。受区共吻合静脉 4 6例，包括颈内 静脉 2例、甲状腺上静脉 2 4例、舌静脉 3例、面静脉 1 2例、颈外静脉 5例 静动脉吻合比例 1 1：1。2-3 术 后并 发症 术后 3例(4 3 5)患者 发生并发症，次全舌 缺 损 2例和全舌缺损 1 例。其 中静脉栓塞 2例(2 9 1 1 例股前外侧皮瓣 即刻手术探查重新 吻合血管 皮 瓣成活：1 例胸大肌皮瓣因颈部血肿 血管蒂受压，静脉栓塞 手术探查去 除血肿 术后积极抗凝治疗，但是皮瓣边缘仍部分坏死 另 1 例前臂皮瓣修复全 舌缺损 术后创 K I 裂开，形成 口腔瘘，感染，保守治疗 后痊愈 但舌体活动明显受 限 3讨 论 3 1 舌重建 的皮瓣选择及并发症 从本组中皮瓣选用及国外文献报道中皮瓣选用 情况可以发现：舌部分缺损的修复，国内外都 比较倾 向于选择舌骨下皮瓣和前臂皮瓣，半侧舌缺损的修 复一般 选择 胸大 肌 皮瓣和 舌骨 下皮瓣 在选 择舌 骨 下皮瓣时 国外多联合前臂皮瓣修复，我们未联合其 他皮瓣修复 术后也未见明显并发症发生。舌次全缺 损的修复一般选用前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌 皮瓣 用前臂皮瓣修复全舌缺损，术后并发症较多。前臂皮瓣薄，柔韧性好 有大的血管口径供显微 外科吻合 血管解剖恒定 且两组医生可同时手 术 2 1。因此 前臂桡侧皮瓣是修复舌缺损最为常用的方法，舌缺损较大时 可与其他游离皮瓣或带蒂皮瓣联合 修复缺损 能很好地恢复舌体的三维结构 此外 前 臂外侧皮神经和舌神经吻合 可以恢复舌体的感觉 功能 B r o w n 13 1 前臂皮瓣修复舌 1 4 l 2缺损 1 l 8例 认为舌缺损大于 1，4时 就要用前臂皮瓣修复 能很 好补偿术后皮瓣的萎缩 提供足够软组织量 保证舌 体 良好的动度：而大于 l 2的舌缺损 则应联合皮瓣 修复 C h i e n 用前臂皮瓣修复全舌缺损或次全缺损 也认为前臂皮瓣组织量不足 多例患者并发口腔瘘。我们使用前臂皮瓣修复全舌缺损，术后发生创 口裂 开，形成 口腔瘘、感 染，保守治疗后痊愈 但舌 体活 动 明显受限 因而认同 B r o w n和 C h i e n的说法 但 B o r g g r e v e n _5 I认为前臂桡侧皮瓣可以带有大量的皮下 脂肪组织 提供足够的组织量修复舌大范围缺损 股前外侧皮瓣可作 为修 复全舌缺损的 良好皮 瓣 和前臂桡侧皮瓣相 比组织量大 供区瘢痕隐蔽，不 会造 成大 血 管的缺 失 可 以避免 术后 前臂 感觉 异 常 C h i e n N 股前外侧皮瓣修复 1 5例舌缺损患者 1 2 例患者能经 口腔进食无误吸 1 3例患者恢复语音 能 力 认为股前外侧皮瓣能提供足够的组织量 术后感 染率低 不足之处是大体积的皮瓣影响了剩余舌肌 的运动 皮瓣边缘坏死是最常见的并发症 我们修复 1 5例患者并未发现皮瓣边缘坏死的现象 胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌 骨肌组成舌骨下肌皮瓣 血供来源于甲状腺上动静 脉 对于不能用前臂皮瓣修复舌缺损的患者 常选用 该皮瓣 因为其优点是不需要术中变换患者体位 只 需一组手术医生就能顺利完成手术，5 c m 的供区 缺损可直接关闭创 口。不足之处是血管蒂较短，影响 皮瓣 的旋转范 围 不过我们临床发现修复舌体缺损 一般没有问题。舌骨下肌皮瓣 的禁忌证是：先前做 过颈清扫的患者和颈部淋巴结转移(N 3)的患者。翟沁凯，等 舌癌术后缺 损 6种皮瓣修 复方法 的临床疗效分析 Z HA 1 Q i n k a i e t a 1 R e c o n s t r u c t i o n o f T o n g u e D e f e c t s a f t e r S a l v a g e S u r g e r y f o r C a n c e r 2 9 在显微外科手术应用 于 口腔颌 面外科之前 胸 大肌皮瓣是修复头颈部缺损的主要皮瓣之一，近年 来 胸大肌皮瓣再次引起 了人们的关注同。血管蒂部 张力过大、扭曲是造成胸大肌皮瓣坏死、口腔瘘的常 见原因 为解决这些问题 我们建议术 中仔细解剖尽 量长的血管蒂 形成真正 的岛状皮瓣 经过锁骨下隧 道转移至 口腔修复舌体缺损 如果经过锁骨上隧道 转移至 口腔 术后组织肿胀会压迫血管蒂影响皮瓣 血供 皮岛位于乳头内侧 供 区创口常能直接关闭 背阔肌皮瓣 同胸大肌皮瓣一样能提供足够的组织量 修复次全和全舌缺损l 7 l C h e n l 8 l用 斜方肌皮瓣 修复 8例肿瘤 复发患者 认为其适应证是：全身状况欠佳，不能耐受较长时间 手术的患者 先前放疗 的患者及颈清扫的患者。斜方 肌皮瓣组织薄、长，血供来源于颈横动脉。术中应保 护好肩胛 冈和肩峰处的肌纤维 避免影响肩部 的运 动功能 供区创 口常能直接关闭9 1。3 2 舌功能的重建 C h i e n t4 修复重建 3 9例舌缺损 其 中 2 0例 舌根 癌全舌切 除 7例舌体癌次全舌切除，用前臂桡侧皮 瓣 或股前外 侧皮瓣修复舌 缺损 8 9 7 的患者恢 复 语音功能 认为修复后 的舌组织与软腭应有 良好的 接触 为发音提供 良好的解剖学基础 B i g l i o l i t l l b 充 了 C h i e n的说法 认为修复后 的舌腹部及 15底也要 求有足够的软组织量 容许剩余舌组织和皮瓣在垂 直方向有 良好的活动度 否则 患者说话时为克服不 良舌体运动 而不能保持正常的开 口度，影 响发音 吞咽分为 3段：口腔至咽、咽至食管上段、食管下行 至 胃。舌体和 口底组成 口腔段，舌根组成 口咽段 舌 体、舌根的切除严重影响患者 的吞咽功能，因此 我 们认为舌的修复重建要有充足的组织量 重建正常 的舌牙槽嵴沟、前庭沟的深度 保证舌体能灵活运 动，恢复患者的吞咽功能 3 3 舌缺损重建的基本原则 舌缺损少于 l，4时，常常可以直接关 闭创 口 最 大程度地保 留了舌体 的运动和功能 半侧舌缺损我 们用较薄 的皮瓣(前臂皮瓣 1 1 例、修薄的股前外侧 皮瓣 4例)修复，获得 了满意的效果。值得 注意 的是 皮瓣插入位置及缝合要得当，方能保持舌体活动灵 活。舌 次全 或全 缺损 要求 充 足 的组织 量 一般 采用 肌 皮瓣修复，我们常用股前外侧皮瓣、胸大肌皮瓣、背 阔肌皮瓣 主要有两个原因：第一，足够 的软组织可 以保证重建后的舌与软腭 良好的接触 为发音提供 基础，进食时能将食物推向咽部；第二，足够 的组织 量使食物和唾液混合均匀 将食物团块置于一侧的舌 牙槽嵴沟内，避免误吸，与国外的报道相一致 。总之 恢复患者的语音和吞咽功能 提高患者的 生存质量 是外科 医生永无止境 的追求。了解舌修复 重建的原则及选择合适的修复方法有助于达到更好 的修复效果 参 考文 献：1 翁雁秋，孙坚，陈 阳，等 不 同舌 重建术 后患者语 音功 能 的评 价 J J _ 口腔颌面外科杂志，2 0 0 6，1 6(1)：3 9 4 1 2】李文 刚，郑培惠，张东升，等 个体化设计前臂皮瓣修复 口腔 缺损的临床观察叨口腔颌面外科杂志，2 0 0 6，1 6(2)：1 3 2 1 3 3 3】B r o w n J S，R o g e r s S N，L o w e D A c o m p a r i s o n o f t o n g u e a n d s o ft p a l a t e s q u a mo u s c e l l c a r c i n o ma t r e a t e d b y p r i ma r y s u r g e ry i n t e r ms o f s u r v i v a l a n d q u a l i t y o f l i f e o u t c o m e s J I n t J O r a l Ma x i l l o f a c S u r g，2 0 0 6，3 5(3)：2 0 8 2 1 4 4 4 C h i e n C Y，S u C Y，H w a n g C F，e t a 1 A b l a t i o n o f a d v a n c e d t o n g u e o r b a s e o f t o n g u e c a n c e r r e c o n s t r u c t i o n wi t h f r e e fl a p：f u n c t i o n a l o u t c o me s J E u r J S u r g O n c o l，2 0 0 6，3 2(3)：3 53 35 7【5】B o r g g r e v e n P A，V e r d o n c k d e L e e u w I，R i n k e l R N，e t a 1 S w a l l o w i n g a f t e r m a j o r s u r g e r y o f t h e o r a l c a v i t y o r o r o p h a r y n x：a p r o s p e c t i v e a n d l o n g i t u d i n a l a s s e s s me n t o f p a t i e n t s t r e a t e d b y mi c r o v a s c u l a r s o ft t i s s u e r e c o n s t r u c t i o n f J 1 He a d N e c k，2 0 0 7，2 9(7)：6 3 8 6 4 7 6 王海 宁，马宏 涛，陈腊凤，等 胸 大肌肌皮瓣修 复 口腔癌术 后 缺损 的 临床 观察 J 口腔颌 面外 科 杂志，2 0 0 7，1 7(3)：2 6 2 2 6 4 7】谭学新，段 维轶，王哲，等 背 阔肌游离 肌皮瓣应 用于 El腔 颌 面部缺 损重建 的临床研 究 中国实用 口腔科 杂志，2 0 0 9，2(2 1：1 0 9 一 l 1 1 8 C h e n WL，L i J，Y a n g Z，e t a 1 E x t e n d e d v e a i c a l l o w e r t r a p e z i u s i s l a n d my o c u t a n e o u s fl a p i n r e c o n s t r u c t i o n o f O r a l a n d ma x i l l o f a c i a l d e f e c t s a f t e r s a l v a g e s u r g e ry f o r r e c u r r e n t o r a l c a r c i n o m a J J O r a l M a x i l l o f a c S u r g，2 0 0 7，6 5 f 2)：2 0 5 2 1 1 9 庞芳河，周诺 蒙宁，等 岛状斜方肌 肌皮瓣移植后肩臂功 能障 碍的 临床分 析 J 1 口腔颌 面外科 杂志，2 0 0 5，1 5(2)：1 7 3 1 7 4 1 0】B i g l i o l i F，L i v i e r o F，F r i g e r i o A，e t a 1 F u n c t i o n o f t h e s e n s a t e f r e e f o r e a r m fl a p a ft e r p a r t i a l g l o s s e c t o m y J J C r a n-i o m a x i l l o f a c S u r g，2 0 0 6，3 4(6)：3 3 2 3 3 9 【l 1】Wi n d f u h r J P，R e m m e rt S I n f r a h y o i d m y o f a s c i a l f l a p for t o n g u e r e c o n s t ruc t i o n J E u r A r c h O t o r h i n o l a r y n g o l，2 0 0 6，2 6 3(1 1)：1 0 1 3 1 0 2 2