眼眶骨折整复手术的现状和问题_范先群.pdf

眼科20 0 5年第14卷第6期Ophtha lmol CHN,2 00 5,volr4,No石357眼眶骨折整复手术的现状和问题范先群【摘要眼眶骨折导致的眼眶畸形和眼球移位的矫正是眼科医生面临的棘手问题之一。近年来,在眼眶骨折的分类、眼眶容积测量、眼眶修复材料的应用和眼眶骨折修复的计算机辅助设计等方面取得进展,提高了眼眶骨折的诊断和治疗水平。但在鼻眶筛骨折的治疗、眼球运动障碍 的矫正、眶内植入新材料的研制和计算机手术导航等方面仍有许多难题巫待攻克。【关键词眼 眶骨折/外科学;计算机辅助设计和制作;材料【中图分类号】R777.5【文献 标 识码jA【文章编 号1004一科69(200 5)06一03 57一0 3Cur r entst at usandPr ob lemsint hesurg ie ale o rr e etionoforbitalf r aet ure s/F ANXia n一,u n/即hth滋molC了 丸Y一2 0纸14(百).一了刃一了卯(De Pa rt mon to f即h t h心mol o邵T hoN in thP eo pl e污H os Pi耐,S h口刀召人面J ia oT on gU n初。r si饥S h口n召人aiZ口0092,C hi na)Cor re spondingauthor:FA NXian一qun,Email:f anxqsh16 【Abstr a ctJThesu玛iealeor re etionofor bita ldef o二itie sanddisloea tionofeyeballeau sedbyor bitalf raetur es15oneoftheto ughe sts uh jeets.T hele v elof diagno sisa ndthe ra pyofor bital f ra etur e sha sbe enma rkedlyimpr o v ed,suehastheelas sif i-e ationofor bitalf r aetur e s,e aleulationofor bitalv olume,mater ialsf oror bita lr epair,applie ationofthete ehniqueofe ompute r-aided desi邵/eo哪uter-a ldedma nuf aet u r ef o ror hita lsu月罗ea leor r eetion.Ma叮qu est ionsstil lr ema intobeelueida ted,ineludingt het r ea tmen tO fnaso一or bita l一e th l no i df r aetur es,t heinlp r ovemen to ft he11而to f即eba l lmo vement,t he尽 ppliea t io na ndin ven tio nO for bita lma ter ia ls,t hete ehni明eo feolrlputer-a idedoper a tionsf o ror hita lf r aet Ur es.Ans讹r so ft he sequ estions初1 1bene f itt hede v el叩me nto f。r hi ta l51l琶e琳Ikeywordso rbital f ra eture/s urge可:e ompute r一aidedde signandmanuf aeture;mater ia ls由于交通事 故和工业外伤 的增加,眼眶外伤的发病 率逐年上升,目前眼眶骨折已成 为 临床上的疑难 病。鉴于 眼眶结构的复杂 性和眼球视功能的重要性,眼眶骨折 的手术 治疗既要对 骨 折后缺 损、变形和 移 位 的眼眶进 行修复、复位和重建,又 要恢复视功能、矫正复视和修复泪道,是跨学科 的难 题。近年来,颅面外科、影像 诊 断和 计算机图像处理技术 的进步,以及生物 材料 的发明和 应用,推动了 眼眶骨折整复手术 的发展,使很多原来不能手 术或难以手术 的眼眶骨折 畸形得 到整复治疗,并达到满 意 效果。但是在复合 性眼眶骨折 的计算机辅助设计和 制作、眼球运动 障碍 和复视的矫正、新 材 料 的研制 和应用等方面仍有 许多问题亚待 解决。1眼眶 骨折的分 类及存在问题眼眶位于颅面中央垂直正中线两侧,对眼球起着相当重要 的保护作用。眼眶与相邻 的颅面骨骼 关作者单位:2 洲 92上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科责任作者:范先群(Email:f anxqshl6 )系密切,周围与四个 副鼻窦相毗邻,眶尖部 有眶上裂和视神经孔与颅 内相通,在颅面结构 占有极其重要的位置。眼眶外伤往 往 累及眼球、眶内软组织、眶腔各壁、眶缘及 与其相连 的骨组织,涉及耳鼻喉 科、颅面外科、领面外科和 神经外科等领 域。眼眶骨折的合理分类对其 治疗方案的选择有重要价 值。目前眼眶骨折 尚无统一的分类标 准。由于构成眼眶的七块骨骼 的解剖特 点,眼眶的 骨缝 和裂隙 的存在,以及外伤 时作 用于眼眶的外力强度、性质和部 位等影响因素,使眼眶骨折 的发生有 其特殊性。眼眶骨折 分 为单纯眶壁骨折和复杂性 骨折两大类。单纯眶壁骨折是直径大于眶口的 物体钝 性打击眼眶,导致眶壁薄弱处破 裂 骨折,通常发生于眶底、眶内壁 或眶底 和眶内壁共同骨折。复杂性骨折又分 为颅眶骨折、鼻眶筛 骨折和眶颧领 骨折。颅眶骨折是颅骨和眶上缘 的骨折,常 累及 额骨垂直板、额窦和大脑 额 叶;鼻眶筛骨折 是 累及鼻骨、泪骨、筛骨、上领骨额突和 额骨上领突等的眶内侧缘 骨折;眶颧 领骨折多累及上领骨、颧 骨和上领窦,发生眶颧复合 体移位。另外,视神经管骨折是特殊类型的眼眶骨折,358眼科2 005年第14卷第6期ophtha lm olCHN,200 5,Vol14,No6常累及视神经,造成 视力下降、瞳孔改变、晚期发生视神经萎缩。目前对于 眼 眶骨折 的分类只注重于骨折本 身,而对于眼眶骨折后造成视功能障碍、泪道功能障碍和颅 领面畸形等未能进行考虑。眼眶骨折 的整复治疗 中,功能的恢复和改善是首先考虑的问题;同 时由于眶壁菲薄和鼻眶筛的粉碎 骨 折等特点,眼眶骨折 很难完全复位,治疗以功能恢复为首要目的,而非 骨折 的复位。因此,在眼眶骨折 的分 类中,应综合考 虑 骨折、眼球、视力、眼位、泪道和 畸形等 多种因素,提出更理想 的分类方 案,更好地指导临床制 定和选择治疗方案。眶内充填材 料 的量不够,不能完全矫正眼球 内陷等问题。2单 纯眶壁 骨折整复治疗的现状和存在问题单 纯眶壁骨折,又称爆 裂 性 骨折,其治疗方案主要分为早期手术和保守治疗。早期 手术 的适应证为:视觉障碍 性复视持 续存在;被动牵拉试验阳性,CT扫描显示眼外肌嵌顿或陷入骨折处;眼球 内陷 3mm;眶壁 缺损Z cmZ。而对于被 动 牵拉试验阴性,无明显眼外肌嵌顿和 陷入,无明 显的眼球内陷者应该保 守观察,存在复视者可给 予糖皮质 激素治疗川。大多数单纯眶壁 骨折,选 择早期手术还是保守治疗是比较明确的,但是还存在一些边 缘病例,如眶周水肿和血肿持 续存在,复视症 状减轻缓慢、进行性畸形 改变等。为了不延误手术 的最佳时机,需要对眼眶骨折情况进 行及时而客观 的精确评估。建立眼 眶容积三维测量方法,通过 计算骨折侧 和健 侧眼眶容积 的差值,得到眼眶骨折眶壁塌陷所造成 的眶容积增加量。眼眶容积的增加量 和眼球 内陷度数呈高 度正相关,眼眶容积 每 增 加I cm3,产生0.gm m的眼球 内陷。早期测量骨折眼眶的容积改变,可预测 是否发生眼球 内陷,从而指导手术方 案选择;同时,眼眶容积测量为矫正眼球 内陷过程中眶内植入材料的量提供重要参考2。单纯眶壁骨折的早期手术效果令人满意,通过回纳 痴 出 的眶内软组 织、修补眶壁、以及填充人工材料,可矫正眼球 内陷、解 除眼球运动 障碍、矫正和改善复视症状。对于失去早期 手术机会 和保守治疗无效 的眼眶骨折,晚期 手术仍 能达到较好 的疗效。由于我国眼眶手术发展不平衡,在单 纯眶壁骨折的诊治中,仍存在漏诊、误诊和误 治,术中病 出 的眶内软组织未能完全回纳,材料充填部位不正确,以及3复合性 眼眶骨折 整复治 疗的现状和存在问题复合性眼 眶骨折 的手术 治疗是 临床的难题。对 于开放性骨折应急诊行清创术和 骨折复位,必要时可用钢丝或钦板钦 钉进 行固定;对于合并眼球破裂伤 者,首先抢救眼球,同期或且期修复眼眶。如眼球丧 失,则可同时行眼座植入 和眼眶修复术;对于眼球完好视力存在,但眼球移位和运动障碍的复合性眼眶骨折 患者,强调 旱期手术,眼眶骨折复位、固定、修复和眼球功能性复位。复合性眼眶骨折大多伴有 颅脑损伤 和其他脏 器的损 伤,因 此首先 要保证生命体 征平稳。复合 性眼眶骨折早期进行骨折复位固定、眼眶修复和眼球功能性复位 手术,疗效 满 意川。但 由于我 国大部 分地区眼眶手 术水平较低,无法施 行眼眶的I期整复手术,所 以临床上更多见 的是错位愈 合后的陈旧性眼 眶骨折,这在很大程度上增加了手术难度、降低了手 术效果。颅眶骨折主要是修复颅 骨缺损,重建眶上缘 和眶顶,复位眼球,f l期矫正上睑下垂等其他畸形。眶颧领 骨折修复手术强调骨折 块复 位后四点固定:颧额缝、颧上领缝、颧弓和上领 骨钦 钉铁 板固定,同时修复下眶缘,复位眼球,矫正外眺畸形叫。鼻眶筛骨折可造成视功 能障碍、内眺畸形 和泪道阻塞,手 术难度大。修复手术关键是同期进 行眼眶重建、鼻 骨整复、泪道 吻合和内眺成形。复合性眼 眶骨折 后眼球运动障碍 的矫正是一大难 题,尤其对眼外肌严重损伤、晚期眼外肌嵌顿瘫痕粘连、以及运动神经麻痹造成 的复视只能通过手术改善症状,如何 治疗复视这一眼 眶骨折的严重并发症,仍有待进一步研 究。计算机辅 助设计和 制作技术应用于复合性眼眶骨折的术前设计和快速建模 中,是眼眶骨折 治疗的一次突破 5,6)。如能将计 算机 手术 导航 系统应用于复合性眼眶骨折的手术过程中,更将极大地 提高手术的安全性和疗效。4眼眶 骨折修复材料的发展及 应用眼眶外伤造成的眶壁骨折和 缺 损,均需使用生物和人工材料进行修复。正确 选择和使用眶内植入材 料是手术 成功的重要保证。眼眶修复材 料包 括自体 骨、异体骨、人工材料和生物材料等。目前常用的人工材 料是经基磷灰石(hydr ox y a pa t i t e,H A)人工骨、眼科2 0 0 5年第14卷第6期0户thalln oCH N,2005,Vo l14,N o.6359多孔聚乙烯高分子合成材料、经基磷灰石复合体 和钦金 属材料等。这 些人工材 料具有一定的生物相容性和可塑性,但 同时也存在排异反应、感染、囊肿形成和植入物移位等缺点。因此,研究一种 能降解、可被 自体 骨完全 替 代 的人工材料已经 成为材料工程学和 临床医学共同努力的目标。纳米尝 基 磷灰石(n a no一hydr oxyapa t ite,nH A)生物活性材料的成 分结构与天然骨相当接近,能与人体骨骼组织形成 化学键结合,将nHA材料和壳聚糖复合,可增加材 料 的降解 性 7 j。nHA材料的基础和应用研究应当引起重视。复合性眼眶骨折常伴有眶缘和(或)相邻颅面诸 骨的畸形、移位 和缺损,在其整复手 术中,需要使用相应形状、大小的人工材料来修补骨折 或缺损,并使用钦钉、钦板 或者铁网进行固定。目前,临床医生大多是在手术中根据需要对植入材料进行 临 时的手工切削和塑形,无法保证材料 与实际需要的形状、大小完全 吻合。应用计算机辅助设计和制作 技术,根据缺 损的形状大小来设计 制作相应 的实体 模型,术中可直接植入完全吻合 的修复材料,可缩短手术 时间,提高手 术疗效 8。但是目前 应用该技术在手术过程中进 行 导航,以及植入材料 的量身 定 制等还处在研究阶段,它们 的实现将极 大地提高复杂性眼眶骨折 的手术效果。参考文献1范先群,李瑾,刘海燕,等.高密度多孔聚乙烯片在眼眶爆裂性骨折晚期整复中的应用 J.中华眼科 杂志,200 3,3 9:5 16一5 18.2Fa nXQ,uJ,ZhuJ,eta l.COlr l uter-a ssistedor bita l。iumem ea su r em en tint hesur g iea le or r eetio nO fla teenO Ph t ha lmosea used bybl、outf r aet u r esJ.Ophtha lmo lP la s tRe eo nst rSu嗯,2 003,1 9:207一21 1.3张智勇,归来,滕利,等.复杂性眼眶骨折后眼球内陷的外科治疗J.中华眼科杂志,2 0田,38:65 卜653.4周军,宋维贤,殷卫红.眼 眶一上 领骨一颧 骨复合骨折的手术治疗EJI.眼科,2000,9:87一895HO lokD E,BoydEMJr,NgJ,e ta l.Bene f itso fste re olit hog raph yi nO rbi沮:。e ons t r uet io nJ.Ophdla卜n olo罗,19 99,10 6:12 14一12 18.6pe恻M,Ba nksp,凡eha r dsR,et吐.T heu seo fe o呷uter-ge n er a tedt hr ee一dime n siona lmode lsinot hita lr eeonstr uetio nJ,BrJOral Ma xillof aeSur g,19 9 8,36:27 5一284.7Mur uganR,Ramakr ishn aS.Bio r esor ba blee o哪o sitebo nepasteu苗。9pO I邓a ec h二deba sed明hydr o x”p a t iteJBi二a ter ia ls,2 00 4,2 5:382 9一3835.8Sa ringe rW,Noba uer一Huhman nl,K no spE.Cr a nioplastywithindividualear bonf i 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