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埃博拉出血热临床诊治及医院感染防护
李兴旺 首都医科大学附属北京地坛医院感染中心
(一)概述
♦ 埃博拉出血热（Ebola Hemorrhagic Fever,EHF）是由埃博拉病毒（Ebolavirus）引起的一种急性出血性传染病。
♦ WHO 近期命名为埃博拉病毒病（Ebola virus disease,EVD）。
♦ 人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害。
♦ 埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%。
(二)埃博拉出血热流行
♦ 1976年6月-9月间，苏丹：284个埃博拉病毒感染者，117人死亡。
♦ 同年9月-10月间，扎伊尔：318个病例，280人死亡。
♦ 1995年，刚果：315人感染，244人死亡。
♦ 现主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂等非洲国家流行。
♦ 目前已知的毒性最强病毒性疾病，病死率高达50-90%。已报道有1323人感染，729人死亡。
(三)病原学
♦ 埃博拉病毒属丝状病毒科，单股负链RNA。长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等多种形态。病毒粒长度平均1000nm，直径约100nm。
♦ 基因组18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。
♦ 分为扎伊尔型（EBOV）、苏丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和莱斯顿型（RESTV）。除莱斯顿型对人不致病外，其余四种亚型感染后均可导致人发病。
♦ 对热有中度抵抗力，在室温及4℃存放1个月后，感染性无明显变化。60℃灭活病毒需要1小时。
♦ 对紫外线、Y射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感。
(四) 流行病学
（1）传染源和宿主动物
1)感染埃博拉病毒的人和非人灵长类可为本病传染源。
2)发热期及疾病晚期、包括死亡后的尸体都可以传播病毒。
3)自然储存宿主为狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果蝠、但其在自然界的自然循环方式尚不清楚。
4)已知黑猩猩可以作为首发病例的传染源。
（2）流行病学传播途径
1) 接触传播为最主要的途径。病人和动物的体液、呕吐物、分泌物、排泄物均具有高度的传染性，可以通过接触病人的各种体液、器官及其污染物而感染。
2) 医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素。
3) 患者的精液中可分离到病毒，故存在性传播的可能性。
4) 有动物实验表明，埃博拉病毒可通过气溶胶传播。
（3）高危人群
出现疫情时，感染风险较高的人员为:
-医务人员。
-与病人有密切接触的家庭成员或其他人。
-在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员。
-在雨林地区接触了森林中死亡动物的人。
目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性。
(五)发病机制
病毒进入机体后，可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞核其他单核吞噬系统（MPS）的细胞。病毒释放到淋巴或血液中，可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。感染的MPS细胞同时被激活，释放大量的细胞因子。增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致DIC。
(六)病理改变
1.主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血，多器官可见到灶性坏死，以肝脏、淋巴组织最为严重。
2.肝细胞点、灶样坏死是本病的典型特点，可见小包涵体和凋亡小体。
(七)临床表现
1、潜伏期
2-21天，一般为5-12天。
2、早期
-急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血。
-随后可出现恶心、呕吐、腹痛、粘液便或血便、皮疹等表现。
3、急期
-不同程度的出血。
-结膜、皮肤、鼻、口腔、胃肠道、阴道出血或咯血、血尿等，可出现低血压、休克等。 -神智改变，如嗜睡、谵妄等。
-并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损。
-90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等。
(八)实验室检查
1、一般检查
-血常规：早期血细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞，血小板可减少。
-尿常规：早期可有蛋白尿。
-生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。
2、血清学检查
-急性起病，高热、畏寒、极度乏力、头痛、肌痛、咽痛、结膜充血。
-随后可出现恶心、呕吐、腹痛、粘液便或血便、皮疹等表现。
3、急期
-特异性lgM抗体：可采用lgM捕捉ELISA法。
-特异性lgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法。
3、病原学检查
-病毒抗原：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。
-核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。
发病后3-10天可检测到。
疑似病例，即应采集标本，如病程在3天之内，则3天后应再次采集以助诊断。
-病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。
(九)诊断
1、病例诊断
疑似病例
-具有上述流行病学史（尤其是在21天内接触过病人血液、体液、分泌物，排泄物等）和临床表现（发热伴一项以上的出血：血便、牙龈出血、皮肤出血或肉眼血尿，WHO：T>38.6℃，伴严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛，或不明原因出血，US-CDC）。
-具有上述流行病学史（尤其是在21天内接触过病人血液、体液、分泌物，排泄物等）和临床表现（发热伴一项以上的出血：血便、牙龈出血、皮肤出血或肉眼血尿，WHO：T>38.6℃，伴严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛，或不明原因出血，US-CDC）。
确诊病例
-疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测阳性者。
2、鉴别诊断
早期症状不典型，诊断困难。要注重流行病学史。
做埃博拉病毒病可能诊断前应当排除的其它疾病。
-病毒性出血热：马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等
-伤寒
-恶性疟疾
-其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。
(十)治疗
1、治疗原则（无特效治疗措施）
-对症和支持治疗
--注意水、电解质平衡，预防和防控出血。
-治疗肾、肝功能衰竭和出血、DIC等并发症。
-控制继发感染。
2、治疗
(1)一般支持对症治疗
-隔离患者。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。
-病原学治疗。
-抗病毒治疗尚无定论。
(2)补液治疗
-充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低
血压休克。
(3)治疗出血
-止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。
(4)保肝抗炎
-可应用甘草酸制剂。
(5)肾功能衰竭
-及时血液透析等。
(6)控制感染
-及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。
(十一)病例和接触者管理
一旦发现可疑或确诊病例，应采取严格 的隔离措施，收住在带有卫生间的独立病 房（有条件应收治在负压病房）。
1、病例管理
密切接触者
-患者发病后可能接触其血液、分泌物、 排泄物等的人员，如陪护、救治、转运患 者及尸体处理等人员。
-医学观察：自最后一次暴露之日起进行21天。
一旦出现发热、乏力、咽痛等相关临床症 状时，要立即进行隔离。并采集标本进行相应检测。
2、医院感染控制
(1)加强个人防护
-在标准防护的基础上，要做好接触防护 和呼吸道防护。
-进出病房时，应穿戴隔离衣、无菌手套 、护目镜或面罩、口罩。
-环境内有血液或其他体液、呕吐物、排 泄物暴露：双层手套、一次性鞋套、腿部 遮盖物。
-可能产生气溶胶的操作：上述基础上， 口罩级别至少是N95级，或正压防护服。 -除非已经恰当消毒，否则个人防护装备 不应重复使用。
-应在诊疗护理每一例疑似病例后都更换 手套。
(2)标本采集防护
-全面部防护或护目镜、面罩覆盖口鼻， 佩戴手套，穿防液体喷溅及液体渗透的防 护服。
-标本应放置在符合国际民航组织规定的A 类UN2814包装运输标准材料中转运。
-不可使用气动传输系统转运任何疑似和 确诊患者的标本。
(3)实验室防护
-常规临床检查项目：使用II级或III级生 物安全柜。
-全面部防护或护目镜、面罩覆盖口鼻， 佩戴手套，穿防液体喷溅及液体渗透的防 护服。
(4)对病人的分泌物、排泄物及其污染物 品严格消毒
-可采用化学方法处理：具有传染性的医 疗污物（污染的针头、注射器等）可用焚 烧或高压蒸汽消毒处理。
(5)尸体处理
-应尽量减少搬运和转运，消毒后用密封防漏物品包裹，及时焚烧或按相关规定处理。
-需做尸解时，按《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》执行。
(6)皮肤防护
皮肤暴露：立即用0.5%碘伏等消毒剂处理，然后使用清水或肥皂水彻底清洗。
粘膜暴露：应用大量清水或洗眼液冲洗。
进行暴露后处理。
发生未保护下的暴露，未出现症状者
-医疗评估。
-每日2次体温检测至21天。