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综述与讲座 肝脓肿的外科治疗进展牛秀峰倪家连摘要 肝脓肿是肝脏外科常见严重疾病，随着治疗技术的不断提高，治疗方法呈现多样化。本文介绍了肝脓肿外科常用治疗方法，目前以 超或 引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术最为常用，疗效肯定。因此我们认为 超或 引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术具有操作方便，可靠，创伤小，并发症少，疗效显著，经济的优点，可作为首选的治疗方法。关键词 肝脓肿；外科治疗中图分类号 文献标识码 文章编号 （）肝脓肿（，）是肝脏外科常见严重疾病，以往死亡率较高，近年来随着外科治疗技术的不断发展，死亡率显著下降，已由原来的 下降到近年来的 ，。现将 外科治疗进展综述如下。超或 引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术：近年来随着超声、等影像技术的发展，穿刺或置管引流已成为首选的治疗方法 。超或 引导下穿刺抽脓方法简单、可靠、创伤小、并发症少、疗效显著，已经被广大医生接受并推广使用，加之应用强效抗生素，使多数 患者得到治愈。通常的做法是在 超或 引导下，选取距皮肤最近，避开重要器官，选择易于穿刺的部位，穿刺抽脓或置管引流，用敏感抗生素脓腔内注入或冲洗。有报道在穿刺抽脓反复冲洗后向脓腔内注入无水酒精、四环素、氯化钠及硬化剂等以使细胞凝固坏死而被吸收。目前比较一致的观点认为对于直径!的 ，多采用穿刺抽脓的方法，对于直径 的 则采用穿刺抽脓后置管引流的方法。但是对穿刺抽脓时机、穿刺针和引流管的选择、引流时间长短、拔管指征各家并没有一致意见，。我们认为以患者持续发热，且超声、明确有肝内液性占位病变者为最佳穿刺治疗时机；拔管以患者体温正常、临床症状消失及 超、或 检查脓腔基本消作者单位：济南军区总医院肝胆外科失为原则。穿刺针一般选择 套管针穿刺可取得满意的效果。引流管选择 管就可达到通畅引流的目的。最近有作者认为单纯穿刺抽脓的疗效可以达到或更优于留置引流管疗法，在治愈成功的机率、住院天数、抗生素的更换频率及患者的舒适程度上优于置管引流，认为可以作为首选的治疗方法。董剑宏等 针对直径#的脓肿采用了经皮穿刺两点双管引流术，具体做法为：从不同部位向同一脓腔内置入两根引流管，一引流管术后接负压持续吸引，另一管专作灌洗用，接输液器，缓缓滴入冲洗液。具有引流冲洗互不冲突，冲洗时也不至于因为脓腔压力过高而使脓液溢入腹腔，冲洗时间长等特点。也有作者采用经动脉插管留置导管灌注抗生素联合经皮肝脓肿置管引流治疗，认为可以提高肝脓肿局部的抗生素浓度以控制炎症，又可使脓腔通畅引流促进脓肿吸收 。大量的临床资料已经证实穿刺组治疗后各项指标对比包括在恢复正常饮食时间、引流时间、抗生素应用时间、住院时间、输血病例数及并发症发生率等方面，穿刺组均明显优于手术组。门静脉插管灌注抗生素疗法：对于穿刺困难、特殊部位及粟粒型 等特殊类型的 目前治疗仍较为困难。曹登科等 采用门静脉插管灌注抗生素治疗，取得了良好效果。他们的具体做法是：手术进腹后，首先探查肝脏脓肿的部位及类型。对位于肝实质内深部、第二肝门、肝内多发性脓肿、肝表面的“蜂窝”状脓肿等采用本方法。对于有胆道病变的先处理肝内外胆道病变，然后再行门静脉插管。他们是在距幽门 处结扎胃网膜右静脉远端，向近端置入内径 的硅胶管，深度约 ，将硅胶管与胃网膜右静脉适度固定，接输液瓶缓慢灌入含有抗生素的液体，术后持续灌注抗生素 ，夹管 后拔出。全组患者在术后 体温下降，中毒症状改善。周行 超或 检查，脓腔均有不同程度的变小，密度变低。共治疗 例，均痊愈出院。脓肿消失时间最短的 ，最长的 ，平均 。随访 例，随访时间 个月 年，经 超、复查，脓腔全部吸收，均无复发，无结节病灶形成，肝功能正常。我们认为本方法局部抗生素浓度高，作用直接有效。对于复杂型 ，手术切开引流，穿刺抽脓等方法往往疗效不佳，此方法不失为一种可取的治疗措施。肝脓肿切开引流术：目前手术开腹脓肿切开引流仍有一定的积极意义。具有定位准确，对脓肿及原发灶可一并处理，疗效确切等优点。对于下列情况应该考虑开腹手术治疗：穿刺引流不畅，脓肿无明显缩小，临床表现无明显改善，或进行性加重者；伴有原发病变需要手术处理者，如胆源性 ；脓肿壁厚，保守治疗效果差的慢性 ；脓肿壁已穿破或者估计有破溃可能者。手术切开脓肿，处理原发病灶，双套管负压吸引，以彻底引流。对于肝右叶的前侧、左外叶、肝右叶膈顶部或后侧的 ，与腹壁已发生紧密粘连，也可采用腹膜外脓 临床外科杂志 年 月第 卷第 期 ，肿切开引流术。带蒂大网膜填塞术：对脓腔较大的 ，切开引流，冲洗，清除脓腔内坏死组织后裁剪一带蒂大网膜填入脓腔内，并缝合固定于脓腔壁，在脓腔底部置双套管负压吸引引流，可以控制感染，止血，加速脓腔闭合。大网膜有较强的吸收、粘连、修复和局限感染的能力，填塞后缩小了脓腔体积，减少了脓腔内积血再次形成感染灶的机会。此方法可以缩短愈合时间，减少并发症。腹腔镜肝脓肿切开引流术：随着腹腔镜技术的不断进步，在 治疗方面已经得到了充分应用，有取代传统开腹手术的趋势。具有创伤小，安全可靠，术后患者痛苦小，并发症少，恢复快等优点。但要注意术中切开脓肿时的保护以防脓液扩散。等 第一次在局麻下使用腹腔镜 对 行穿刺置管引流术，无并发症发生，取得了良好疗效。所选病例脓肿距离皮肤较近，脓肿与腹膜之间无重要组织器官，直接插入脓肿内，从而减少了穿刺置管的危险性。有作者对腹腔镜置管引流术与常规引流方法进行了比较，在手术时间、失血量、住院天数等方面腹腔镜组优于常规开腹引流组，认为对内科保守治疗无效的病例采用腹腔镜置管引流术是安全可行的 。我们认为对于脓肿大，位置浅，易破溃，经支持治疗及穿刺引流疗效不佳、穿刺困难者，患者不能耐受开腹手术采用本方法是可取的。位置深，多发，较小，脓肿已经破溃入胸、腹腔或者胆道，需要同时处理原发病灶而不能通过腹腔镜完成者，及术后并发的 不宜采用本方法。肝叶切除术：此术式可以彻底去除脓肿病变，但要严格掌握适应证：!病期长的慢性壁厚 ，切开引流后脓肿壁不塌陷，长期留有死腔，切口经久不愈；切开引流后，因有死腔或窦道长期流脓不愈；#肝内胆管结石合并左外叶多发性 。急诊行肝叶切除术有使感染扩散的危险，应根据术中病变范围，肝功能及全身情况而定。总之，对于 外科治疗，我们认为首选 超引导下穿刺抽脓或置管引流术，同时应用敏感抗生素局部及全身治疗。介入治疗疗效不佳者，采用开腹或腹腔镜脓肿切开引流术。参考文献 ，；，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（），（）：，（），（）：，：，（）：，：，（）：董剑宏，姬亚云 肝脓肿治疗模式的临床研究 山西医科大学学报，（）：戚越勇，邹利光，李研瑜，等 肝脓肿的 介入诊疗价值 医学临床研究，（）：曹登科，徐元灯，周东海 门静脉插管灌注抗生素治疗细菌性肝脓肿 例报告 中国普通外科杂志，（）：，（）：，（）：作者简介 牛秀峰（），男，在读硕士，主治医师。（收稿日期：）读者 作者 编者 关于参考文献著录和核对的要求本刊自 年起编撰文后参考文献将执行中华人民共和国国家标准（）文后参考文献著录规则（本刊也将摘录刊登有关内容），请作者在投稿和修稿时，按临床外科杂志稿约（见 年第 期稿约）关于参考文献的引文要求引用参考文献。同时，参考文献必须由作者本人亲自阅读，并经书刊、光盘或网上查对核实，以免出现差错。谢谢合作！临床外科杂志编辑部 临床外科杂志 年 月第 卷第 期 ，肝脓肿的外科治疗进展肝脓肿的外科治疗进展作者：牛秀峰，倪家连，NIU Xiu-feng，NI Jia-lian作者单位：250031,济南军区总医院肝胆外科刊名：临床外科杂志英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL SURGERY年，卷(期)：2006,14(1)被引用次数：8次 参考文献(14条)参考文献(14条)1.Hashimoto L;Hermann R;Grundrest-Broniatowski S Pyogenic hepatic abscess,result of current management1995(05)2.Rahimian J;Wilson T;Oram V Pyogenic liver abscess:recent trends in etiology and mortality 2004(11)3.Rendon UP;Macias RMA;Correro AF Hepatic abscesses:is simple aspitation puncture with echography controlan alrenative to catheter drainage 2000(10)4.Petri A;Hohn J;Hodi Z Pyogenic liver abscess:20 years experience.Comparison of results of treatment intwo periods外文期刊 2002(01)5.Bazan Portocarrero S;Pinto Sanchez J;Godoy Martinez D Percutaneus drainage of hepatic pyogenicabscess:management efficacy 2003(01)6.Peng GZ;Wan RH;Zhang YM Treated the hepatic bacterial abscess by im-proveing technical of coaxial ductwith percutaneous needle in 38cases 2001(08)7.Ektov VN;Novomlinskii VV;Sokolv AN Ultrasound controlled minimally invasive surgical interventions inabdominal abscesses 2001(08)8.Wong WM;Wong BC;Hui CK Pyogenic liver absesses:Retrospective analysis of 80 cases over a 10-year period外文期刊 2002(09)9.Yu SC;Ho SS;Lau WY Treatment of pyogenic liver abscess:prospective randomized comparison of catheterdrainage and needle aspiration外文期刊 2004(04)10.董剑宏;姬亚云 肝脓肿治疗模式的临床研究期刊论文-山西医科大学学报 2001(02)11.戚越勇;邹利光;李研瑜 肝脓肿的CT介入诊疗价值期刊论文-医学临床研究 2003(11)12.曹登科;徐元灯;周东海 门静脉插管灌注抗生素治疗细菌性肝脓肿36例报告期刊论文-中国普通外科杂志 2004(01)13.Kayaalp C;Yol S;Nessar G Drainage of liver abscess via laparoscopic trocar withLocal anesthesia外文期刊 2003(02)14.Wang W;Lee WJ;Wei PL Laparoscopic drainage of pyogenic liver abscesses外文期刊 2004(04)本文读者也读过(9条)本文读者也读过(9条)1.李利安.王艳卿.曾艳丽.杜伟 肝脓肿置管引流与外科手术治疗的对比分析期刊论文-中国误诊学杂志2007,7(4)2.吴辉.张永久.南林.张雷华.闫兵.张军.史衍辉.林海 肝脓肿的现代外科治疗期刊论文-中华肝胆外科杂志2008,14(12)3.甄作均.陈焕伟.崔伟珍 细菌性肝脓肿62例诊治经验分析期刊论文-中国实用外科杂志2007,27(12)4.谢觉醒 细菌性肝脓肿一例期刊论文-中华普通外科杂志2009,24(11)5.余蓓.姜锋.柯天秀.林芬.王芳 糖尿病并发细菌性肝脓肿的临床特点及诊治探讨期刊论文-中国医师进修杂志2010,33(16)6.汪根树.陈规划.何晓顺.朱晓峰.陆敏强.杨扬.蔡常洁.王国栋 原位肝移植术后肝脓肿的诊断和治疗期刊论文-中华肝脏病杂志2004,12(6)7.杨波.周文平.李顺明.展德廷.程广明.蒋苏齐.王占江.曹军英 肝脓肿微创治疗与手术治疗对比观察期刊论文-临床军医杂志2009,37(6)8.姚利琴.冯文明.陆文明.鲍鹰.费卯云.唐成武.YAO Liqin.FENG Wenming.LU Wenming.BAO Ying.FEI Maoyun.TANGChengwu 介入性超声引导经皮穿刺置管持续引流治疗肝脓肿临床分析期刊论文-中国现代医生2011,49(11)9.张倓.吴钢.蔡端 穿刺引流治疗细菌性肝脓肿的现状和进展期刊论文-肝胆胰外科杂志2008,20(6)引证文献(8条)引证文献(8条)1.章粉连.戴菊琴 老年糖尿病合并细菌性肝脓肿患者的护理期刊论文-解放军护理杂志 2007(6)2.陈思瑞.彭兵.蒋辉.廖波.李春林.陈小东 1例疑诊细菌性肝脓肿患者的循证治疗期刊论文-中国循证医学杂志2008(4)3.王红.张炳英 超声引导经皮肝穿刺治疗细菌性肝脓肿的疗效分析期刊论文-宁夏医学杂志 2009(2)4.张卫兵.颜朝晖.陈建.刘华.金霞.陈晓.朱爱萍 超声引导下经皮肝穿刺治疗细菌性肝脓肿的临床价值期刊论文-临床医学 2011(5)5.张利.吴乃安.周晓舟.黄季江.于兰.齐宝文.徐蕾 超声介导细菌性肝脓肿置管引流术和单纯抽吸术的疗效对比研究期刊论文-新疆医学 2010(3)6.王迎春.陈宏.徐荣.王慧颖 彩色多普勒超声检测在老年肝脓肿诊断及介入治疗中的应用期刊论文-中国老年学杂志2008(24)7.杨荣华.于聪慧.沈小青.姚军波 细菌性肝脓肿43例临床分析期刊论文-临床军医杂志 2010(4)8.张硕.史昌乾.朱宁川.廖威.戴继宏 超声引导经皮肝穿刺引流术治疗细菌性肝脓肿期刊论文-武警医学 2007(10)本文链接：http:/