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小儿手足口病2 8 9 例临床观察及治疗策略廖承琳潘家华吕勇徐友和李晓红倪陈 摘要目的探讨4 0 L 手足口病发病的临床特点，总结治疗经验，从中获得4,J L 手足口病的临床治疗对策，为今后手足L J 病的及早治疗提供经验。方法对2 0 0 8 年5 月至2 0 0 8 年6 月安徽省立医院医治的2 8 9 例手足n 病患儿作回顾性分析，对其临床特点、治疗转归加以总结。结果经治病例中轻症2 7 1 例，重症倾向1 5 例，重症3 例。对轻症病例行抗病毒和对症治疗；对重症倾向病例在抗病毒、对症治疗基础上给予降颅压、静脉滴注丙种免疫球蛋白、甲基强的松龙冲击治疗；对重症病例置P I C U 在重症倾向病例治疗基础上给予气管插管，正压机械通气，保护重要脏器功能等处理。痊愈2 6 8 例，好转2 0 例，死亡l 例。结论4,J L 手足口病只要及时、早期诊断治疗，注意筛查重症病人，及时采取对策。预后大多良好。关键词】手足口病；临床特点；治疗；I O L手足口病(H a n df o o tm o u t hd i s e a s e，H F M D)是由多种肠道病毒引起的传染病，多发生丁5 岁以下4,J L，3 岁以下婴儿发病率最高2 j j，可引起发热和手、足、几腔等部位的皮疹、溃疡，部分患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎、急性迟缓性麻痹、呼吸道感染等并发症，个别重症患者病情进展快，易发生死亡。引发手足口病的肠道病毒有2 0 多种，其中柯萨奇病毒(C o xA s c k i e v i r u s)A 1 6 型(C o xA 1 6 1)和肠道病毒7 l(E n t e r o v i r u s 1，E V7 1)最常见。本文收集r2 0 0 8 年5 月l 订6 月3 日在本院儿科就诊的2 8 9 例患儿，就其I 临床特点及临床治疗对策分析如下。临床资料一、一般资料小儿手足口病2 8 9 例均为本院收治病例，男1 9 9 例，女9 0例，男女之比为2 2：1。年龄最小4 个月，最大1 4 岁，其中4 个月到l 岁的6 6 例(2 2 8 3)，l 岁到3 岁1 4 0 例(4 8 4 5)，3 岁到6 岁的6 0 例(2 0 7 6)，大于6 岁的2 3 例(7 9 6)。门诊1 8 3 例，留观6 4 例，住院4 2 例，住院或留观病例中重症倾向1 5例，重症3 例。经治病例中托幼儿童6 4 例，占2 2 1 5，散居儿童2 1 1 例，占7 3 O l，学生1 4 例，占4 8 4。二、临床表现1 8 9 例在就诊前1 2d 有发热、咳嗽、哭闹、食欲不振、流涎流涕、头痛等前驱症状。发热2 4 2 例(8 3 7 4)，其中低热(3 7 5 3 8)1 1 1(4 5 8 7)，中度热(3 8 1 3 9)1 0 2 例(4 2 1 5)，高热(3 9 1 4 0)2 9 例(1 1 9 8)，热程2 6d，发热第1 至第3 天逐渐出现皮疹，无发热病例4 7 例(1 6 2 6)。2 8 9例病例均f 现皮疹，其特征为：形态为圆形或椭圆形丘疹、斑丘疹、疱疹，疱壁厚不易破裂，大小为2 5m m，周围绕以红晕，一般无疼痛和痒感，分布：手部2 7 4 例，足部2 7 3 例，臀部1 1 9 例，下肢和膝部3 5 例。手部皮疹多在手心、手指屈侧、前臂；足部皮疹多在足底、小腿伸侧；臀部皮疹多发生在肛周、骶尾部皮肤。所有病例分布均较局限。皮疹l 叶J 齐及消退：均在2d 内出齐，2 6d 后消退，如为斑丘疹则在f f 疹第3 天开始硬化后吸收消退，如为小水疱则在出疹第3 4 天水疱十涸结痂作者单位：2 3 5 0 0 0 安徽省立医院儿科通信作者：潘家华后吸收消退，皮疹消退后不留色素沉着及疤痕。有口腔黏膜病变的1 2 0 例，几乎与皮疹同时出现，或者在皮疹出现前2 4h 内出现。表现为小水疱、溃疡、触之疼痛、张口困难、饮食受限，少数病例还伴有扁桃体I 度到度肿大并伴有脓性分泌物。病变主要分布在齿龈、舌面、咽部、硬腭、颊黏膜，初起为小水疱，约为2 4m m 大小，l 一2d 后破溃成溃疡，为数个或者t 多个之多。三、辅助检查所有发热病例均进行了血常规检查，大部分血白细胞总数正常或轻度偏高，淋巴细胞或单核细胞相对增加，其中自细胞总数大下1 7 5X1 0 9 1 的有1 0 例，中性粒细胞所占比例大于6 0 有9 例。住院病例4 2 例均进行了血生化检查，所有受检病例碱性磷酸酶有不同程度升高，血糖升高的1 2 例。对其中3 4例还进行了心肌酶谱检查，C K M B 增高的1 4 例。有中枢神经系统症状和体征的1 0 例，通过腰穿脑脊液检查，结果显示脑脊液有核细胞数，糖、蛋白质、氯化物均在正常范围。2 5 例由卫生防疫部门进行特异性E V 7 1 核酸片段检查，其巾7 例阳性，院内血清学检查2 8 例，3 例H S V l 一I g M 阳性，5 例C M V l g 阳性，2例C O X I g G 阳性。住院病例均进行了心电图、胸片检查，其中窦性心动过速的2 0 例(3 例哭闹)，伴有s T 段改变的I 例；胸片支气管感染的7 例，间质性肺炎的l 例，肺水肿1 例。头颅磁共振检查1 7 例，其中脑干有异常信号的2 例，颞极区蛛网膜囊肿的5 例。动态视频脑电图检查的2 例，均未见异常。四、治疗和转门对门诊和留观的患儿给予病毒唑或炎琥宁、干扰素等治疗，并嘱病情变化及时来本科室就医。埘住院病例建立床边隔离，密切监护生命体征，如监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度，严密观察病情变化，对有重症高危病例或重症病例给了：加强治疗，如_ l l：现神经系统症状和体征时，给于镇静、吸氧，限制液体人量，及早应用2 0 0 k 甘露醇降颅压，并根据病情调整给药间隔及剂量，保持患儿呈轻度脱水状态；大剂量丙种免疫球蛋白和大剂量甲基强的松龙冲击治疗，同时使用保护胃粘膜药物，防止甲基强的松龙冲击造成的胃肠道出血，有惊厥时应用1 0 水合氯醛、鲁米那或安定镇静止惊。有心肌损害的给予维 万方数据生素C、1，6 二磷酸果糖、A T P、辅酶A、辅酶Q 等保护营养心肌细胞的药物。有心力衰竭或循环不良者，根据血压和循环的情况选J H 多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性刺；呼吸衰竭时及时行气管捕管，正压机械通气。所有经治病例中痊愈2 6 8 例，好转2 0 例，死亡1 例。讨论对本次I,J L 手足口病暴发流行的重症或重症倾向的病例已检 肠道病毒7 1 型(E V 7 1)。E V 7 1 是1 9 6 9 年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出来的J，自1 9 7 4 年首次报道以来1 11，E V 7 l 已在l l t 界范围内引起十多次暴发与流行。其临床表现多样。从无症状的隐性感染、普通手足口病和咽峡炎等轻症病例，到神经源性肺水肿和呼吸衰竭等重症患儿，加上部分重症病例临床上并无典型的手足L 病表现，所以在疫情暴发初期重症病例常常难以明确诊断。因此找到筛查重症病例的相关危险因素对治疗成败起至关重要的作用。一、重视高危人群的筛查本次小儿手足口病是在短期内出现大量病人，同时出现重症死亡病例，且就诊病人多集中在大医院，如何筛查出高危人群极为重要，。我们对手、足、口和肛周有皮疹，口腔粘膜出现疱疹，伴有发热、咽痛、倦怠、乏力等症状的来诊患者，均行血常规检查。把不发热或低巾度热，白细胞计数和中性粒细胞比例不高的患儿，考虑为轻症，fJ 诊给相应治疗，并嘱患儿家长如果发现病情变化及时到医院就诊。对临床诊断病例，年龄小于3岁、有高热、热程3 天以上，血常规W B C 计数明显增高者，留院观察给了抗病毒等对症治疗，并密切观察患儿病情变化，完善相关检查。病情好转后给予带药回家治疗。有重症倾向者，如：精神差嗜睡、易惊、烦躁不安；肢体抖动或无力、瘫痪；面色苍白、心率增快、末梢循环不良：呼吸浅促或胸片有炎性或肺水肿改变的病例给予加强治疗。二、加强对高危人群的监护和重症倾向病例的救治关于E V 7 1 感染合并心肺衰竭的手足口病的发病机制已有很多报道。，大量尸检和组织病理学研究证明E V 7 1 引起的肺水肿是神经源性的6，其可以像脊髓灰质炎病毒一样通过神经通路侵犯巾枢神经系统，在感染的2 5d 内通过血液或者颅神经、面神经或者F 咽神经入侵中枢神经系统。N o l a nM A 等1 8 1急性肺水肿和心肺失代偿呵能是由于脑干的血管舒缩中枢受损，引起植物神经功能紊乱，最终导致肺水肿的9：。也可能是由于脑下损坏引起的肺血管渗透性增加和或肺毛细血管流体静力压增加导致的炎症反应。L i nT Y 等细胞因子诱导中枢神经系统功能障碍和急性呼吸窘迫综合症。由于病毒经血液循环流人心肌破坏了心肌细胞膜的稳定性，使心肌酶释放入血，因此心肌酶谱检查可以及时发现心肌损害，而且C K M B是心肌特异性同一I j 酶，其对判断心肌损害有高度特异性“，可提示心肌炎的诊断和病情轻重，因此对于体温过高，伴随心率快的患儿，应高度怀疑彳无心肌损害，及时进行心肌酶学及心电网等的检测。以便能够及早发现重症倾向和采取积极有效的治疗措施，对精神差嗜睡、易惊、烦躁不安、肢体抖动或无力、瘫痪的患儿进行磁共振检查，可以及早发现中枢神经系统的损害。3 4 9E V 7 1 感染所致,b J L 手足E l 病一旦发展为上述重症，将在短期内迅速发展为神经源性肺水肿、循环衰竭，各种救治措施的疗效将很差，患儿常常很快死亡，使医务人员措手不及，因此筛查_ j 重症倾向病例尤为重要。本组资料对住院病例常规进行血常规，血糖，胸片，心电图，心肌酶谱等检查，必要时行脑电图、磁共振及腰椎穿刺检查，以免漏诊心肌炎及脑损害。凡出现以下情况的均有可能在短期内发展为重症病例：(1)年龄小于3 岁，尤其是l 岁以下的婴幼儿；(2)持续高热不退3 天以上；(3)精神差、频繁呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；(4)呼吸、心率明显增快、面色苍白、高血压或低血压、末梢循环不良；(5)外周血白细胞计数明显增高，大于1 7 5x1 0 9 L，中性粒细胞所占比例大于6 0 以上；(5)高血糖。另有研究表明，高血糖、白细胞升高和急性弛缓性瘫痪共同构成了神经源性肺水肿的高危因素。参考文氟lS c h m i d tN J，L e n n e t t eE H，H oH H A na p p a r e n t l yn e we n t e r o v i r-a si s o l a t e df r o mp a t i e n t sw i t hd i s e a s eo ft h ec e n t r a ln e v o u ss y s-t e r n JI n f e c tD i s 1 9 7 4，1 2 9(3)：3 0 4 3 0 92G i l b e nG L。D i e k s o nK E，W a t e r sM J，e t a：O u t b r e a ko fe n t e r e v i r-U S7li nV i c t o r i aA u s t r a l i aw i t hah i s hi n c i d e n c eo fn e u r o l o g i ci n v o l v e m e n t P e d i a t rI n f e c tD i sJ 1 9 8 8，7(7)：4 8 4 4 8 83K o m a t s uH S h i m i z uY，T a k e u c h i Y，e t a：O u t b r e a ko fs e v e r en e u r o l o g i ci n v o l v e m e n ta s s o c i a t e dw i t he n t e r o v i m s71i n f e c t i o n P e d i a t rN e u r 0 1 1 9 9 9 2 0(1)：1 7 2 34L i uC C，T s e n gH W，W a n gS M，e t a：A no u t b r e a ko fe n t e r o v i r u s7li n f e c t i o ni nT a i w a n 19 9 8：e p i d e m i o l o g i ca n dc l i n i c a lm a n：一f e s t a t i o n s JC l i nV i r 0 1 2 0 0 0，1 7(1)：2 3 3 05L u r eL C，W o n gK T，L a l nS K，e t a l F a t a le n t e r o v i r u s71e n e e p h a ol o m y e l i t i s P e d i a t r 1 9 9 8，1 3 3(6)：7 9 5 7 9 86W a n gS M，L i uC C，T s e n gH W，e t a l C l i n i c a ls p e c t r u mo fe n t e r o-v i r u s7 1i n f e c t i o ni nc h i l d r e ni ns o u t h e l T IT a i w a n，w i t ha ne m p h a-s i so nn e u r o l o g i c a lc o m p l i c a t i o n s C l i nI n f e c tD i s 1 9 9 9，2 9：1 8 4一1 9 07L i nT Y，C h a n gL Y，H s i aS H，e t a：T h e1 9 9 8e n t e r o v i r u s7 1O u t-b r e a ki nT a i w a n：P a t h o g e n e s i sa n dm a n a g e m e n t C l i nI n f e c tD i s 2 0 0 2，3 4s u p p l2：$5 2 一$5 78N o l a nM A，C r a i gM E，L a h r aM M，e t a l S u r v i v a la f t e rp u l m o n a r ye d e m ad u et oe n t e r o v i r u s71e n c e p h a l i t i s N e u r o l o g y 2 0 0 3，6 0(1 0)：1 6 5 1 1 6 5 69 陈宗波，人类肠道病毒7 1 型感染的研究进展中华儿科杂志杂2 0 0 5，4 3(6)：4 2 8 4 3 01 0L i nT Y，T w uS J，H oM S，e t a l E n t e r o v i r u s7 1o u t b r e a k s，T a i w a n：O c c u r r e n c ea n dr e c o g n i t i o n E m e r gI n f e c tD i s 2 0 0 3，9(3)：2 9 12 9 3l I 李爱敏，孙洪亮，于慧芹手足口病患儿血清心肌酶检测及I 临床意义，中国实用儿科杂志2 0 0 4，1 9(8)：4 6 41 2T h e o d o r eJ R u b i nE D S p e c u l a t i o n so nn e u r o g e n i ep u l m o n a r ye d e m a(N P E)A mR e vR e s p i rD i s 1 9 7 6，1 1 3(4)：4 0 5 4 1 1 万方数据小儿手足口病289例临床观察及治疗策略小儿手足口病289例临床观察及治疗策略作者：廖承琳，潘家华，吕勇，徐友和，李晓红，倪陈作者单位：安徽省立医院儿科,235000刊名：安徽医学英文刊名：ANHUI MEDICAL JOURNAL年，卷(期)：2008,29(4)被引用次数：17次 参考文献(12条)参考文献(12条)1.Theodore J;Rubin ED Speculations on neurogenic pulmonary edema(NPE)1976(04)2.李爱敏;孙洪亮;于慧芹 手足口病患儿血清心肌酶检测及临床意义期刊论文-中国实用儿科杂志 2004(08)3.Lin TY;Twu SJ;Ho MS Enterovirus 71 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