超选择性血管栓塞术疗重鼻出血治严.pdf

中国耳鼻咽囊头葺外 科 2 0 0 5年 9月，第 1 2卷，第 9期 超选择性血管栓塞术 治疗 严重鼻 出血 李 文 生，黄 郁林，谢 民强。，李 源。，许 庚。，姜 再 波(1 深圳 市布 吉人民 医院耳鼻 咽喉科，广东深圳51 8 1 1 2：2 广州市番 禺区人民医院耳 鼻咽 喉科，广东广州5 1 1 4 0 0 中山大 学第三附属 医院，3 耳鼻咽 喉科，4 放射 介人科，广东广州51 0 6 3 0)【摘要】目的探讨超选择性血管栓塞术治疗严重鼻出 血的效果。方法回顾性分析 1 9 9 5年 7月2 0 0 0年 1 0 月采用超选择性血管栓塞术 治疗常规方法不能控制的 6 例严重鼻出血，总结经验和教训。结果5例一次栓塞 成功，1例 因栓塞物返流并发脑梗塞死亡。结论超选 择性血管栓塞术可直视下辨明出血血管，栓塞效果显著，但有 严重并发症 的潜 在危险，应严格掌握适 应证。【关键 词】鼻 出血：栓塞，治疗 性：血管造影术 Supr as eI e ct i Ve embol i z a t i on f or t he t r e at men t o f i nt r ac t abl e epi s t a xi s L I W e n s h en gI,HUANG Yu l i|XI E Mi n q i a n|Ll Yu an 3。XU Ge n g3,JI ANG Zai bo (1 D e p a r t me n t o f O t o l a r y n g o l o g y，B u j i P e o p l e S Ho s p i t a l，Sh en z h e n，Gu an g do n g，51 81 1 2，Chi n a；2 De p ar t men t of Ot Ol ar yn gOl Og y，Fany u Peopl e S Ho sp i t al，Gu an g z h ou，Gua n g do ng，5 1 1 4 0 0，Ch i na；3 De pa rtme n t Of Ot Ol ar yn gOl Og y，4 Depar t men t of l n t er Ven t i On al Ra di ol o g y，The Th i r d Aff i l i a t e d Ho s pi t a l o f Su n Y a t s en Un i v e r s i t y，Gu a n g z h o u，Gu a n g d o n g，5 1 0 6 3 0，Ch i n a)严重鼻 出血并不罕见，治疗十分棘手，过去常采用 前后鼻孔填塞术，往往不能奏效：动脉结扎术损伤较大，还可 因侧枝循环的建 立而再出血。超选择性血管 内栓塞救 治严重鼻 出血是近 1 0 年 应用于 临床的新技术。应用数字 减 影血管造影(d i g i t a l s u b t r a c t i o n a n g i o g r a p h y，D S A)技术判定出血血管，再根据出血血 管选择性进入颈外动脉 或颈内动 脉，行造 影并 D S A摄 片，在 D S A下观察动脉 分支及走行情况，准确 判定出血分支及造影剂外溢程 度及 显影范 围，以及颔 内动脉与颈内动脉、椎 动脉 间有无交通 第 一作 者 简 介 及 通 讯：李 文 生，男，湖 南 人，医学 学 士，主 治 医师，专业特长 为鼻腔鼻 窦炎手术。E ma i l：s z l i ws 6 7 1 6 3 c o m Co r r espondi ng aut ho r：LI W enshengf Em ai s z l i ws 6 7 1 6 3 c o m)【ABS T RAC T】OB J E CT I VE 1 _0 e v a l u a t e t h e t r e a t me n t e f f ec t of SU pr as el ec t i v e embol i z a t i on f or i n t r a c t abl e e pi s t a xi s METHODS Th e c l i ni c al da t a o f 6 p a t i e n t s wi t h i n t r ac t a bl e e pi s t a x i s wh o s e b l e e di n g h a d b ee n no t c on t r ol l ed u si ng r ou t i n e h emo s t as i s an d U nd er we n t SUPr asel ect i Ve em bOl i Zat i On w e r e anal YZed r et r Os p e c t iv el y RESUL-TS Na s al bl e edi n g h ad b ee n s u c c e s s f u l l y c o n t r ol l e d a fte r f i r s t s u pr as e l ec t i v e emb o 1 iz at i o n i n 5 c a s e s 0R e p a t i en t d i e d o f c e r ebr al i n f ar c t i o n b e c au s e o f r e f l u x o f g ela t i n s p on g e CONCLUSI ON Th e b l e edi n g v e s s el c ou l d b e i den t i f i e d t hr ou g h DSA an d t h e e ffe c t o f s u pr a s el e c t i v e emb ol i z a t i on wa s s i g-n i f i c a n t wi t h e x c e l l en t c u r e r a t eBu t b e c au s e o f p o t en t i al s er i ou s c omp l i c at i on s -su pr as el e c t i v e emb ol i z a t i on s h ou l d b e c ons ider ed t o u s e ca u t i ou s l y 【K e y wo r d s】E p i s t a x i s；E mb o l i z a t i o n，T h e r a p e u t i c：A n-gi o gr aph y 支等。当确定出血血管分支后，将导丝超选择导入 出血分 支后插入导管，注入造影剂观察无误后注 入栓塞剂。超 选择性血管栓塞术为严重鼻出血的治疗提供了最有效的手 段，我们 自 1 9 9 5 年 7 月开始 与中山大 学附属第三 医院放 射介入科合作采用该技术治疗严重鼻 出血，现将有完整 随访 资料 的 6例 报告如 下。1 1 临床 资料。6例严重鼻 出血住院患者，男 5例，女 1 例：年龄 3 5 6 5岁，平均 5 4 岁。均为鼻 腔后部反复大 出血致轻度 以上贫血或急性失血性休克，前后鼻孔填塞无 效，其 中3 i JJ 原发性 高血压 中有 1 例 鼻内镜检查发现左 中 鼻道后端动脉性 出血，鼻 内镜 下电凝 止血无效：1 例头 584 CHI N ARC H OT OL AR YNGOL HE AD NE CK S URGI Sep t embe r 20 05，Vo1 1 2，No 9 维普资讯 http:/ 中国耳鼻咽喉头曩外科 2 0 0 5年 9月，第 1 2卷，第 9期 部9 1、伤后迟发性反复大量鼻出血：1 例 手术损伤海绵 窦出 血：1 例鼻 咽癌放疗后鼻 出血。1 2治疗 方法。局部 麻醉，S e l d i n g e r 技术，经皮右股 动脉穿刺，将 5 6 F 猎人头或超滑猎人头导管置于颈总 动脉并行颈 内外动脉造 影，观察有无血管畸形，颈外动脉 分支及走行情况：颔 内动脉分支的造 影剂外溢程度及显 影范围：颔内动脉与颈内动脉、椎动脉问有无交通支 等。当 确定出血分支后，注入栓塞剂，栓塞后再 次造影检查。常 用栓塞材料 为细钢圈、微弹簧 圈和 明胶海绵。4 l lJ 造影显示出血侧颔 内动脉不同程度 的畸形，有 明 显造 影剂外溢，行 同侧 颔内动脉栓 塞：1 例造 影未见明 显造影剂外溢行双侧颌 内动脉栓 塞；1 例造 影见颈 内动脉 假性动 脉瘤 予微弹簧圈栓塞。栓塞术后，5例第一 天取 出鼻腔及后鼻孔填 塞物均未见再出血，其 中2 例术后 当天 出现栓 塞侧 头痛，经对 症处 理缓 解；例 死 亡。典型病例：例 1 男，5 O岁。左鼻 反复 出血 5天。查体：血压 1 5 0 7 6 mmHg，血红 蛋白 9 6 gL，前鼻 镜检查 见左 中鼻 道后端 出血，前后鼻腔填 塞无效，鼻内 镜下检查发现左 中鼻 道后端 喷射性出血，前后2 次鼻 内镜 下分别行射频 和电凝 止血加填 塞术，术后仍阵发性出血 不止，每 日 2 N4次，每次 1 O ml N2 0 ml。行超选择性 血管栓塞术，术 中未见 明显畸形血管和造 影剂外 漏，行 双侧颔 内动脉、左侧面动脉栓 塞，术 后左鼻未再 出血。随访 3年未再 出血。例 2 男，3 5岁。左鼻反复出血 3月，左眼视 力丧 失 2月，于 2 0 0 0 1 O O 8人院。3月前骑摩托车时发 生意 外，左侧头面部外伤，昏迷 4小时。外伤 后 1 3天无 明 显诱 因自觉颅 内一 声轻 响，随 后左 鼻突 然大量 出血约 4 0 0 ml，此后大出血 2次，出血量 5 0 0 ml N8 0 0 ml，均 予前后鼻腔填 塞止血。2月前发现左眼视力丧失。体 检：血压 1 3 0 7 5 mmH g，血红蛋 白 5 5 g L，左眼无光感，直接对光反射消 失，间接对 光反射 迟钝。鼻窦 C T：左 侧筛、蝶 窦外侧壁及视神经管 骨折。鼻 内镜检查发现左侧 嗅裂有少量活动性 出血。人院后左鼻又大出血 1 次，约4 5 0 mI，行前后鼻腔填塞止血。紧急行脑血管造影见左颈内 动脉虹吸段约 0 6 c m 0 8 c m动脉瘤，椭圆形，边界 光滑，用微弹 簧圈栓塞左颈内动脉假性动脉瘤，术后造影 动脉瘤 已消失，左鼻未再 出血，痊愈 出院。例 3 女，6 O岁。因筛、蝶窦 占位性病 变而行经鼻 内镜蝶、筛窦及颅底肿瘤切除术，术 毕左侧鼻腔 突然大 量 出血，考虑海绵窦损伤，予 以肌 浆、明胶海 绵和 凡士 林纱条填塞，术后无出血。为防止抽纱条时再 次出血而行 血管造影，发现左颈外动脉颔 内动脉蝶腭段显影，末梢血 管 丰富，颈外与 颅 内血管交通支 存在，造 影剂外溢蝶、筛窦 内，显示 出血征象。用明胶海绵微粒行左颔 内动脉蝶 腭段栓塞，术中部分明胶海绵微粒 经颈 内动脉返流人大脑 中动脉，患者 I E I 出现肢体偏瘫，意识 障碍、随后 昏迷，诊 断为脑梗塞，神经内科抢救 3天无效，患者死亡。1 9 7 4 年S o k o l o ff 等i l l 首次报道采用血管栓塞术治疗严 重鼻出血获得 成功。此后 因造影和栓塞技术以及栓塞材 料的改进，该技术 己成为治疗 难以控制的鼻出血的重要 手段 5】。难 以控 制的鼻出血包括 原发性高血压性鼻 出 血，外伤性鼻 出血和出血性疾病 引起的顽固性鼻 出血。据 Mo r e a u等 I 1 报道，超 选择 性 血管栓 塞术一次成功率为 9 7，本组 6 例 除 1 例 因明胶海绵返流死亡外，余均一 次栓塞成功。栓塞前行血管造影找出鼻 出血点是超选择性血管栓塞 术成功的关键。因为鼻腔填 塞物 的阻塞，在血管造影 中 很少 能直接看到血 管的活动性 出血，超选择性血管栓塞 术治疗失败与未能准确找到出血点有关_ 3】。在不能确定 出 血 点 的情况 下，可 同时栓 塞 同侧面 动脉 或对 侧颔 内动 脉，本组 有 1 例 属 此情 况。外 伤性颈 内动脉 假性动脉瘤在 临床上虽 十分罕见，但发病 突然而 凶险，死亡率相当高。急诊脑血管造影是 诊 断的金标 准，可见海绵窦和引流静脉过早充盈，突 向 蝶 窦或筛窦 的造影剂浓聚 区，有清楚的边界。栓塞颈 内 动脉损伤部位以防致命性鼻出血是 目前首选的治疗方法。超 选择 性血管栓 塞术 的优 点是：栓 塞前 血管造 影 能明确颈 内和颈外动脉分支有 无血管畸形：可显示 出 血点，导管可以贴 近出血点或在 颔内动脉末梢栓 塞，成 功率 很高，并可减少并发症的发生：若栓塞失败可 以 再栓塞，用微弹簧圈栓塞颈外动脉及其分支是十分安全 的；明显减 少患者 的住院 时间。但栓塞治 疗价格 昂 贵，绝不可作为首选方法。超选择性血管栓塞术不适 用 于由筛前动脉或筛后动脉引起的出血：颔 内动脉和 颈内动脉有吻合支者：严重的动脉粥样硬化，肝、肾 功能不全 为禁忌证。此外，外伤性颈内动脉蝶 窦段 巨大假 性动脉瘤不容易栓塞，我们最近遇到一例颈 内动脉海绵 窦段 4 4 mm 1 7 5 mm 的巨大假性动脉瘤(图 1，图 2)，试 图作假 性动 脉瘤球 囊栓 塞治 疗，可脱 落球囊 只 能进到瘤体颈部，未能将可脱落球囊放 人瘤体 内，未能 释放 可脱 落球 囊，致介 入治疗失 败。超选择性血管栓塞术的并发症可分为轻微并发症和严 重并发症两 类。轻微并发症是一过性的，包括：面部 疼 痛、面 部 水 肿、头 痛、意 识 模 糊、感 觉 异 常、咀 嚼 痛和腹股沟痛、麻木，本组 2例 出现头痛，经对症处理 CHI N ARC H OTOL AR YNGOL HE AD NE C K SUR G Sep t e m b er 2 00 5，Vo1 1 2，No 9 585 维普资讯 http:/ 中国耳鼻咽唯头明外科 2 0 0 5年 9月，一 1 2巷，篇 9期 图 2 很 快缓 解考 虑 系动 脉痉 章 所致：严重 并 发症 有：腑血 管意外(脑梗塞)、失明、眼肌麻痹、面瘫和软组织坏死 脑梗 塞是 超选 择性 血 管栓 塞术 最严 重的 并发 症 多由于 栓 子逅流颈内动脉系所致，亦可因交通支的开放而发生 、操作不当(注A桂子过多、过快 压力过大)也可发生，本 组发生 1 例是严重教训。为防止严重并发定的发生在行 超选择性血管栓塞术时应注意：酋先必须详细了解病变 的供血支及其畸形和接窄情况 有无来自颈内动脉或椎基 底动脉系的供血 在栓塞过程中连箍颈内 一 外动脉的交通 支可 能 开放应 随 时查看：注射 栓子 时要 惺、压 力不 能 辽高 以免栓子遇到阻碍发生返流，误人颈内动脉而造成 脑梗塞：酮腔海绵微粒易返流正常血管 应慎用或 不用，血管栓塞选择性越高 柱塞越接近出血部位(即 超选择性血管栓塞术)。出现严重并发症的可能性就越小。因此应严格掌握适应证和操作技术。4 Og u ni T K or o gi Y，Ya s u na g a T e 1 al Su口 e r s e l ec v e e m b o l i z a t i o n f o r i n t r a c t a b l e i di o p a t h i c e p i s t a x i s B r J Ra d i o 1 2 0 0 0 7 3：1 1 4 3 1】5 3 5 T s e n g E Y Na r d u c c i CA W i l ri n g SJ，e t al Ang i o g r a p h i c emboI i z a L i o n f o r eP l 5 t a x l s：a r e vl ew of 1 1 4 c a se s L a y n go s o 0P e I 9 98 1 0 8【4 P t 1 1。61 5 61 9 投稿 日期：2 0 0 5-0 4 2 0 编辑胡搜垮 586 CHI N AR CH oT oL ARYN6 oL HE AD NE CK S URG Sep t ember 200 5-Vo1 1 2。No9，川 0 烈日 e 8 弧 呲 兰 鸭 一 蛳 。m 维普资讯 http:/