球囊阻断低位腹主动脉在腰骶骨肿瘤手术中的应用.pdf

史鱼丝塑丛銎苤查垫!生!旦塑!鲞笙!塑璺堕鱼!丛垫垫!竖：!竺!型垫!：!：!Q：坠：!1 4 7 临床论著球囊阻断低位腹主动脉在腰骶骨肿瘤手术中的应用徐懋张耕韦峰王军郭向阳(北京大学第三医院麻醉科，北京1 0 0 1 9 1)【摘要】目的探讨球囊阻断低位腹主动脉控制腰骶骨肿瘤切除手术出血的效果。方法2 0 0 8 年6 月一2 0 0 9 年9 月l l 例腰骶骨肿瘤切除术中应用球囊导管阻断低位腹主动脉(球囊组)，并与2 0 0 6 年l O 月一2 0 0 8 年5 月2 1 例(对照组)应用传统方法切除腰骶骨肿瘤进行比较，比较术中出血量。结果球囊组术中出血量(1 2 2 3 3 4 8)m l，术中阻断腹主动脉l 一3次，出血多在解除阻断间隙和肿瘤切除术后。对照组术中出血量(3 5 1 9 9 7 8)m l，其中6 例循环波动较大，需要血管活性药物维持。2 组出血量差异有显著性(t=7 4 9 1，P=0 0 0 0)。结论腰骶骨肿瘤切除手术中应用球囊阻断低位腹主动脉能够有效减少出血量，利于肿瘤切除，是一项具有临床实用价值的微创技术。【关键词】腰椎肿瘤；骶骨肿瘤；出血；球囊阻断；腹主动脉中图分类号：R 7 3 8文献标识：A文章编号：1 0 0 9 6 6 0 4(2 0 1 0)0 2 0 1 4 7 0 3I n t e r m i t t e n tB a l l o o u0 c d n s i o no ft h eL o w e rA b d o m i n a lA o r t ad u r i n gR e s e c t i o n so fL u m b a ra n dS a c r a lT u m o r sX uM a o，Z h a n g 增，W e i 凡帽，e ta 1。D 印口咖e 埘o f A n e s t h e s i o l o g y，P e k i n gU n i v e r s 订T h i r dH o s p i t a l，B e i j i n g1 0 0 1 9 1，C h i n a【A b s t r a c t】0 b j e c t i v eT oe v a l u a t et h ee f f i c i e n c yo fb a l l o o no c c l u s i o no ft h el o w e ra b d o m i n a la o r t ai nb l o o dl o s sc o n t r o ld u r i n gr e s e c t i o n so fl u m b a ra n ds a c r a lt u m o r s M e t h o d sI n t e r m i t t e n tb a l l o o no c c l u s i o no ft h ea b d o m i n a la o r t aw a sa p p l i e dt o11p a t i e n t su n d e r g o i n gl u m b a ra n ds a c r a lt u m o rr e s e c t i o n s(s t u d yg r o u p，t r e a t e db e t w e e nJ u n e2 0 0 8a n dS e p t e m b e r2 0 0 9)A n o t h e r2 1p a t i e n t s，w h ou n d e r w e n tr a d i c a lr e s e c t i o n so fl u m b a ra n ds a c r a lt u m o r sf r o mO c t o b e r2 0 0 6t oM a y2 0 0 8w i t h o u tu s i n gb a l l o o no c c l u s i o nw e r es e ta sac o n t r o lg r o u p T h eb l o o dl o s sd u r i n gt h ep r o c e d u r e sw a sc o m p a r e db e t w e e nt h et w og r o u p s R e s u l t sT h em e a nb l o o dl o s so ft h es t u d yg r o u pw a ss i g n i f i c a n t l yl e s st h a nt h a ti nt h ec o n t r o l (1 2 2 3 3 4 8)m lV S(3 5 1 9 9 7 8)m l，t=7 4 9 1，P=0 0 0 0 I nt h es t u d yg r o u p，t h ea b d o m i n a la o r t aw a so c c l u d e df o r 1t o3t i m e sd u r i n gt h eo p e r a t i o n，t h eb l o o dl o s sm a i n l yh a p p e n e dd u r i n gt h ei n t e r v a lb e t w e e nt w oo c c l u s i o n so ra f t e rt h er e s e c t i o n I nt h ec o n t r o lg r o u p 8 i xp a t i e n t sr e c e i v e dv a s o a e t i v ed r u g sd u r i n gt h eo p e r a t i o n C o n c l u s i o nB a l l o o no c c l u s i o no ft h el o w e ra b d o m i n a la o r t ac a ns i g n i f i c a n t l yr e d u c ei n t r a o p e r a t i v eb l o o dl o s s【K e yW o r d s L u m b a rn e o p l a s m；S a c r a ln e o p l a s m；B l o o dl o s s；B a l l o o no c c l u s i o n；A b d o m i n a la o r t a腰骶部骨肿瘤供瘤血管及侧支循环丰富，手术切除时往往导致大量出血，术野显露困难，肿瘤切除不完全，大量的出血也导致围术期并发症增加，给术中麻醉管理带来很大挑战。2 0 0 8 年6 月一2 0 0 9 年9月我院应用低位腹主动脉球囊临时阻断技术控制1 1例腰骶骨肿瘤(球囊组)手术过程中的出血，明显提高了手术的安全性，取得了满意的临床效果，本文将其与2 0 0 6 年1 0 月一2 0 0 8 年5 月2 1 例未行血管阻断的腰骶骨肿瘤手术(对照组)进行比较，现报道如下。1临床资料与方法1 1 一般资料2 组一般资料比较无统计学差异(P 0 0 5)，有可比性，见表1。表12 组一般资料比较 i$)组别年龄(岁)占咖c t s m，1 画鬲 籍丽球囊组(n=1 1)4 1 5 9 2742 0 8 3 4371笪!：!丝!：堂：!：兰塑!：!iF i s h e r 8 检验通讯作者，E-m a i l：x y 9 4 2 y a h o o e o m c n骨科 万方数据1 4 8 垦丝剑壁整盘查!至!旦筮!Q 鲞筮!塑璺!也!丛垫!g：!璺!望!Q：!：!垒：兰1 2 方法1 2 1 术前置入球囊导管患者术前1h 在介入导管室行球囊置人术。局麻下采用S e l d i n g e r 技术行右侧股动脉穿刺，穿刺成功后置入F，动脉外鞘管(C o r d i s，J o h n s o n 公司，美国)。首先，行腹主动脉造影，显示腹主动脉解剖，有无病变并测量腹主动脉直径。明确肾动脉的开口位置和肿瘤的血供情况，确定球囊放置的位置。造影后置入直径大于腹主动脉测量值1 2m m 的顺应性球囊导管(A v a n t i+，J o h n s o n 公司，美国)，球囊放置于肾动脉下，位于髂总动脉分叉处近端2 3c m。球囊置入后通过压力泵(B o s t o nS c i e n t i f i c，美国)以生理盐水充盈球囊实施阻断实验，然后经球囊导管行腹主动脉造影。若球囊远端无显示影像，表明无造影剂流向远端，腹主动脉被阻断，另外需要确保双侧肾动脉未被阻断。抽出球囊内的生理盐水并准确记录生理盐水剂量和压力泵显示压力，体外固定球囊导管并标记导管置入深度。腹主动脉在L。水平分为左右髂总动脉，体表标志约在脐水平，导管置入深度为从穿刺点至脐上2 3c m。1 2 2 术中球囊间歇阻断腹主动脉患者转至手术室后，给予芬太尼2 g k g，丙泊酚2 5m g k g，罗库溴铵0 6m g k g 行全麻诱导气管插管。右侧颈内静脉置入中心静脉导管，桡动脉置入动脉导管行有创血压监测，足背动脉另置人动脉导管以监测阻断前后的血压变化。持续吸入2 七氟醚，泵注6 灿g k g m i n。罗库溴铵维持麻醉，泵注瑞芬太尼0 0 5 0 1t t g k g r a i n。实施控制性低血压(基础血压降低3 0 一3 5，M A P 5 5m l T lH g)。体位改变时注意防止球囊导管置入深度改变，术中根据手术需要间歇阻断腹主动脉，根据足背动脉血压的变化缓慢用压力泵注入生理盐水(参考阻断实验时的剂量和压力)，待动脉波形消失，压力降至0 1 0m mH g 时则完全阻断(另一侧足背动脉搏动也消失)。每次阻断时间4 5 6 0m i n，间隔1 5m i n，停止阻断后，足背动脉血压监测显示血压逐步恢复至阻断前水平。阻断后调整患者至头低位(约1 0 0)，等待1 2m i n 静脉充分回流后再行手术。导致大量出血的主要手术操作在动脉阻断的情况下进行，可以有效减少出血。术中严密监测尿量，术毕拔出球囊导管，穿刺部位压迫3 0m i n，穿刺侧肢体制动6h，局部加压包扎2 4h。术后3d 观察患者尿量、下肢感觉和运动情况、有无异常疼痛等症状。对照组采用传统手术方法，麻醉诱导和维持与球囊组相同，麻醉后置人中心静脉导管和动脉导管，麻醉管理持续泵注瑞芬太尼O 0 5 0 1斗g k g 一r a i n。1 实施控制性低血压(基础血压降低3 0 一3 5，M A P 5 5m mH g)。不实施腹主动脉阻断或选择性动脉栓塞。2 结果球囊组1 1 例均成功实施了动脉阻断，无球囊明显移位及腹主动脉血流渗漏现象。腹主动脉阻断后，手术野清晰，分块切除或刮除骨肿瘤时无明显出血，手术过程顺利，肿瘤切除完全。术中出血量(1 2 2 3 3 4 8)m l，出血多在解除阻断间隙和肿瘤切除术后。术中阻断腹主动脉1 3 次，阻断时血压在0 1 0m mH g，足背动脉搏动消失，阻断和解除阻断时血压波动在1 0 内，循环稳定，不需要应用血管活性药物，无患者因出血导致死亡。所有患者术后无肾功能损害，无下肢动静脉血栓形成，无脊髓及周围神经损伤，无腹腔、盆腔器官缺血坏死等并发症。对照组患者实施控制性低血压麻醉管理，术中出血导致术野不清，分块切除或刮除时有明显的出血且难以控制。术中出血量(3 5 1 9 9 7 8)m l。6 例循环波动较大，需要血管活性药物维持，无死亡病例。2 组间出血量差异有显著性(t=7 4 9 1，P=0 0 0 0)。3 讨论骶部和下腰椎(L 4，L，)肿瘤症状隐匿，明确诊断时往往瘤体较大，造成骨破坏范围较大。腰骶部复杂的解剖，丰富的供血，髂内动脉、骶正中动脉及其与腹主动脉、髂外动脉的广泛侧支循环使肿瘤切除时止血非常困难，由此造成术野不清晰，影响手术的进行和肿瘤完全切除，大量的出血增加了围术期的并发症，这是腰骶部骨肿瘤手术最大的困扰之一，也给麻醉管理带来较大的挑战。此类手术术前要注意纠正贫血，改善凝血功能，准备充足的血红细胞和血浆、血小板等凝血物质。为防止肿瘤的扩散，此类手术不能使用自体血回输技术，大量的输注异体血可能增加输血相关并发症。控制性低血压减少出血是此类手术麻醉管理常用的技术，但是由于手术创面广泛，时间长，控制性低血压的应用及效果受到一定的限制，降压的时机选择在分离瘤体四周和离断瘤体等主要步骤，以减少低 万方数据生垦塑剑丛壁盘查垫!生!旦筮!鲞箜!塑垦!垫丝垫堡!望：!型!翌!壁：!：!：盟!：!血压可能带来的危害。通过外科手术或介人手段减少手术出血的主要措施有：结扎或套扎髂内动脉、腹主动脉，但这需要另行切口，由此增加创伤和患者的痛苦，而且有血管管壁和内膜损伤的可能性。术前选择性动脉栓塞，此类微创操作，维持时间长，手术不受阻断时间的影响，但是止血效果不确切，因为腰骶部血管的丰富侧支循环，难以栓塞所有供瘤动脉，而且有脊髓和皮肤等缺血损伤危险旧。球囊微创低位腹主动脉阻断，此方法创伤小，简单易行，虽然阻断时间有一定限制，但是能有效减少出血量，术野清晰能够分辨出肿瘤边界，可完全切除肿瘤3 1。球囊应用的关键是要确保其位置正确、阻断充分、把握阻断时间和监测可能并发症。术前的阻断实验可以观察到准确位置，将球囊定位于肾动脉和腹主动脉分叉间。在测量腹主动脉直径后，球囊应选择大1 2m m 的顺应性好的球囊导管，可有效阻断动脉，压力分布均匀可以减少动脉内膜的损伤。腹主动脉管径较粗，血流速度快，内膜的轻微损伤不易导致血栓形成H 1，球囊观察组术后未出现血栓栓塞等症状。阻断实验充盈球囊时准确记录充人生理盐水量和压力，标示导管置入深度有助于术中指导阻断，但是术中改变体位可能对球囊的压力和位置有一定影响，术前记录的剂量、压力和深度可能存在一定偏差，我们在足背动脉行动脉置管监测血压，在阻断时可以根据血压变化缓慢充盈球囊，这样可以准确把握充盈量，避免注入压力过高损伤动脉或压力不够不能完全阻断，阻断后经动脉不能抽出血液。我们观察充盈球囊后，足背动脉有创血压降低到0 1 0m mH g，双侧足背动脉搏动消失，S p O：消失。张兰等”1 利用双侧足背动脉搏动或S p O：变化来指导球囊充盈，但是动脉血压在降至较低水平时就不能触及搏动，S p O：也逐渐消失，这可能影响阻断的精确性，动脉有创血压监测能直观的观察压力的数值变化，更具有指导意义。另外，需要注意术前放置球囊导管和外鞘管的管径差距，在球囊导管和外鞘管直径相差较大时，也可以利用外鞘管的侧孔接动脉压力监测，而不必行足背动脉置管观察球囊远端的压力变化。停止阻断时缓慢分次抽出球囊内生理盐水，避免血流迅速充盈下半身导致循环血量锐减，同时酸性代谢产物回流而影响循环的稳定，此时可快速补液以代偿有效循环量的减少。由于阻断位置较1 4 9 低，在球囊阻断时或解除阻断时我们观察到血压变化在1 0 内，循环稳定，但对于合并心血管系统疾病和老年患者影响可能更大，要密切观察及时处理。腹主动脉血流阻断的安全时限为4 5 6 0r a i n，手术需要延长阻断时间则需要间歇恢复血流1 0 1 5r a i n，以减少长时间缺血导致的下肢缺血病变、缺血再灌注损伤和其他并发症。球囊上移可能阻断肾动脉，因此，术中尿量的监测非常重要，排除液体输入不足后，若尿量小于0 5m 1 k g 一h，需要注意球囊是否移位阻断了肾动脉，必要时需要在C 形臂x 线机下行腹主动脉造影确定球囊位置。球囊的充盈液体可以选择生理盐水或含有造影剂的生理盐水，造影剂充盈可以利用C 形臂X 线机观察球囊的位置，根据形态的变化可以观察到其是否下移至一侧髂总动脉，防止血管压迫损伤，但是要注意球囊破裂可能导致造影剂的外泄对患者影响。避免使用空气，以防破裂导致气栓的可能。术中由于阻断腹主动脉，出血可能较少，但解除阻断和瘤体切除后要注意创面的止血和术后的引流，注意加压包扎。腹主动脉球囊导管应用除了常规介入治疗的禁忌，对于动脉硬化狭窄的患者也应禁忌使用，以防导致动脉损伤。总之，腹主动脉低位球囊阻断创伤小，明显减少出血，利于手术切除肿瘤，在腰骶骨肿瘤手术中可以安全、有效的使用。参考文献1 路小勇，李伟，司兆萍，等骶骨肿瘤切除术中控制出血置方法探讨中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 4，1 4(1)：4 6 4 7 2L a e k m a nR D，K h o u r yL D，E s m a i lA，e ta 1 T h et r e a t m e n to fs a c r a lg i a n t-c e l lt u m o r sb ys e r i a la r t e r i a le m b o l i s a t i o n JB o n eJ o i n tS u r g。2 0 0 2，8 4：8 7 3 8 7 7 3 唐顺。董森，郭卫，等腹主动脉球囊阻断控制骶骨肿瘤切除术中出血的效果中国脊柱脊髓杂志，2 0 0 9，1 9(2)：8 5 8 9 4 米川，马忠泰，卢海霖，等球囊导管阻断动脉控制肿瘤术中出血的可行性研究中华骨科杂志，2 0 0 5，2 5(5)：2 8 0 2 8 3 5 张兰，屠重棋，杨经文，等腹主动脉内球囊阻断术在骨盆和骶骨手术中的应用中华麻醉学杂，2 0 0 4，2 4(2)：1 5 1 1 5 2 6U l l m a r kC，H o v e l i u sL，S t r i n d b e r gL，e ta 1 R e d u c e db l e e d i n gt h r o u g ht e m p o r a r yb a l l o o no c c l u s i o ni nh i pa n dk n e er e v i s i o ns u r g e r y A c t aO r t h o pS c a n d，2 0 0 0，7 1(1)：5 1 5 4(收稿日期：2 0 0 9 1 1 1 2)(修回日期：2 0 0 9 1 2 0 2)(责任编辑：李贺琼)万方数据球囊阻断低位腹主动脉在腰骶骨肿瘤手术中的应用球囊阻断低位腹主动脉在腰骶骨肿瘤手术中的应用作者：徐懋，张耕，韦峰，王军，郭向阳作者单位：徐懋,张耕,王军,郭向阳(北京大学第三医院麻醉科,北京,100191)，韦峰(北京大学第三医院骨科,北京,100191)刊名：中国微创外科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE SURGERY年，卷(期)：2010,10(2)被引用次数：4次 参考文献(6条)参考文献(6条)1.路小勇;李伟;司兆萍 骶骨肿瘤切除术中控制出血量方法探讨期刊论文-中国脊柱脊髓杂志 2004(01)2.Lackman RD;Khoury LD;Esmail A The treatment of sacral giant-cell tumors by serial arterialembolisation 20023.唐顺;董森;郭卫 腹主动脉球囊阻断控制骶骨肿瘤切除术中出血的效果期刊论文-中国脊柱脊髓杂志 2009(02)4.米川;马忠泰;卢海霖 球囊导管阻断动脉控制肿瘤术中出血的可行性研究期刊论文-中华骨科杂志 2005(05)5.张兰;屠重棋;杨经文 腹主动脉内球囊阻断术在骨盆和骶骨手术中的应用期刊论文-中华麻醉学杂志 2004(02)6.Ullmark C;Hovelius L;Strindberg L Reduced bleeding through temporary balloon occlusion in hip andknee revision surgery外文期刊 2000(01)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.朱杰诚.镇万新.徐万鹏.王巨.窦永充.孔健 球囊导管腹主动脉阻断在骶骨肿瘤术中的初步应用期刊论文-中国骨肿瘤骨病2003,2(3)2.郑瑾.孔健.朱杰诚.马乐群.戴成甫 球囊导管腹主动脉阻断术在骶骨肿瘤术中的并发症及其预防期刊论文-中国骨肿瘤骨病2003,2(4)3.邹强.佟小强.吕永兴.王健.杨敏.王超.邹英华.ZOU Qiang.TONG Xiao-qiang.LV Yong-xing.WANG Jian.YANGMin.WANG Chao.ZOU Ying-hua 球囊阻断腹主动脉在骶骨肿瘤术中的初步应用期刊论文-中国介入影像与治疗学2005,2(5)4.王丽萍 两种阻断腹主动脉行骶骨肿瘤切除术的应用与分析期刊论文-中外健康文摘2009,6(36)5.米川.马忠泰.卢海霖.徐阳 球囊导管阻断动脉控制肿瘤术中出血的可行性研究期刊论文-中华骨科杂志2005,25(5)6.镇万新.王巨.马乐群.朱杰诚.代成甫.窦永充.孔健.徐万鹏 球囊导管腹主动脉阻断术控制骨盆及下腰椎肿瘤手术出血期刊论文-中华骨科杂志2001,21(8)7.高国勇.镇万新 腹主动脉球囊阻断技术在骶骨肿瘤切除中的临床评价会议论文-20078.王学敏.黄炎哲.王爱忠.薛瑛.江伟 超声辅助下球囊导管阻断犬髂总动脉或腹主动脉的可行性期刊论文-中华麻醉学杂志2008,28(9)9.张兰.屠重棋.杨经文.胡云洲.何沛霖.刘进 腹主动脉内球囊阻断术在骨盆和骶骨手术中的应用期刊论文-中华麻醉学杂志2004,24(2)10.张晓庆.刘健慧.郁庆.ZHANG Xiao-qing.LIU Jian-hui.Yu Qing 骨盆和盆腔肿瘤无血手术技术的临床应用期刊论文-同济大学学报（医学版）2008,29(2)引证文献(4条)引证文献(4条)1.何春 浅谈腹部外科手术的特点期刊论文-医学信息（中旬刊）2010(11)2.钱维明.杜丽丽.项海燕 严重骨盆外伤合并血管损伤应用腹主动脉球囊阻断技术的护理配合期刊论文-中华护理杂志 2011(5)3.宋飞.马庆军.刘忠军.刘晓光.姜亮.韦峰.党耕町 原发性骶骨肿瘤的手术治疗期刊论文-中国脊柱脊髓杂志2010(8)4.黄斌.赵纪春.马玉奎.屠重棋.段宏 低位腹主动脉内球囊阻断技术在骨盆和骶骨肿瘤切除术中的应用期刊论文-中国普外基础与临床杂志 2011(6)本文链接：http:/