上消化道急性应激性粘膜病变出血的内镜诊断和治疗.pdf

弓 z j V j 4 2一 中华 消化内链 杂志 2 0 0 0年 l 2月第 1 7卷第 6 新 C h i n J D i g E n d o s c，D e c e mb e r 2 0 0 0 V o l 1 7 N o 6 上消化道急性应激性粘膜病变 出血的 内镜诊断和治疗 甘毓 麟 凸 啊 j f 7 弓、【摘要】目的探讨上消化 道急性应激性粘膜病变出血患者的内镜诊断和治疗。方法 对上消 化道急性应激性粘膜病变 出血患者 在 2 4 小时 内急查内镜，井进行镜下止血及其他治疗。结果 3 0侧 患者 中一般性 出血 2 0侧，大出血 1 O 例，其病变 内镜下表现为 6种类型。单纯 内镜下止血 7侧全部有 效，内镜下止血 加静脉止血 治疗 l O倒亦全部成功，内镜下止血 加静脉止血加 经胃管止血治疗 l O例 中 8 倒 有效、死亡 2倒，有 3 倒 重症患者虽经 内、外科综台治疗仍死亡 2 倒。结论急诊内镜不仅是上消化 道急性应激性粘膜病变 出血准确可靠的诊 断手段，而且也是快速有效的治疗方法。A L H o s p i t a D，B _啷 U n i v e r s i t y,C,a s t r o e n te r tg y D e B e；j 吨 如h u i t a n s 碑n E，B e n g 1 0 0 0 3 5，C h i n a 【A b s h a c t】O b j e c t i v e E n d o s c o p i c d i a g n eei s a n d I r e t m e n t f o r u p p e r g a s o i n t e s t i n a l b l e e d i n g(U G I B)f r o m mu c os a l l e s i o n i n d u c e d h v a c u t e s t r e s s i s r e p o r t e d M e t h o d s Eme r g e n l e n&,s c p y w i n s t i t u t e d w i t h i n 2 4 h o u r s w h e l i t h e t,i e n t w fi r s t c o u l t e d me a n w h i l e a p p r o p ri a t e e n d o s c o p i c a n d o t h e r n l e t$t t r e s f o r h e most a s i s w e g i v e n R e t s 6 d i ff e ren t p a t t e r n s o f mu c o s a l b l e ed i n g c o u l d b e s e e n u n d e r the s c o p e Me et b l e e d i n g s w e r e c h e c k e d b y pe r e n d osc o p i c me a n s i n t v e n o u s h e mo s t a l i e s w h i l e 8 o l i l e ma s s i v e b l e ed i n g fi,o m a c u t e s!r e s s c l a i me d n m r e w a y s t o s t e p i t Co n c l u s i o n F o r0 s l UG I B f mm a c u t e s t r e s s d u e t o mu c eea l l e i o n e me r g e n t e n d o s c o p y o f f e rs b o th c o r r e c l d i a g n eei s a n d e f f e c t i v ethe r a p y 【K e y w o r d s】M u e o s a l l e s i e li o f a c u te s t r e s s；H e m o r r h a g e 上 消化道急 性应激性 粘膜病变(a c u t e s t r e s s mu c o s a l l e s i o n，A S M L)又常称急性应激性溃疡，是 临床常见的严重病症。因多数患者原发病病情危 重，如一旦发生出血尤其是大出血，死亡率很高，消 化 内镜为及时诊断和治疗该病提供了较好方法 现 将我院病例资料统计和分析如下。资料和方法 1 9 8 4年 6月至 1 9 9 6年 6月，我院经临床、内 镜、病理组织学诊断 A S ML 3 0例，排除了消化性溃 疡和慢性 胃炎史。其中男 2 0例，女 l 0例，年龄 l 8 8 4岁，平均 6 0 5岁。3 0例 中烧伤 l 0倒，外伤 5 例，脑出血和脑梗塞 4例，脑膜脑炎 l例，败血症 2 例，尿毒症 2例，多器官衰竭 l 例，药物 f 发 5捌(速教感冒胶囊、消炎痛、布洛芬、A P C、泼尼松各 l 例)。呕血 6例，便血 l 0例，呕血加便血 l 4例。作者单位：l 0 0 0 3 5北京大学第 四开 缶 床医学 院，北 京积 水潭医院 消化内科 论 著 其 中大出血 l 0 例，一般性出血 2 0例。出血 5天 6例，出血 2次以上者 3 例。血红蛋白 1 0 g L 3例。方法凡 出现上消化道出血，力争在 2 4 h内做 内镜检查，配备好助手，做好术前准备，包括备血及止 血药和术中抢救药，病情许可时争取活检送病理检 查，并进行以下治疗。(1)内镜下治疗：急诊内镜检查完后立即进行内镜 下止血，在抽净食管和胃内容物后见有广泛渗血或出 血，喷洒止血液(去甲肾上腺素 4 8 m g 溶于生理盐水 1 0 0 m l 中或凝血酶 2 o o o一 4 o o o 1 1 溶于生理盐水 4 0 m l 中)。局部或溃疡处出血，则注射止血剂，如纯乙醇、L H S E混合液(2 利多卡因 2 0 ml+l 5 高渗盐水 2 0 ml+肾上腺素 3 m l+蒸馏水 2 0 m 1)，任选一种止血剂 在出血灶处注射 4 6点，每点 2 3 ml。(2)经胃管治疗：内镜术后立即醇置鼻胃管，在内 镜下止血治疗 l h 后开放，抽吸胃内容物、积血和积气，维普资讯 http:/ 中华梢化 镜杂志 2 0 0 0年 l 2月第 l 7卷第 6期C h i n J D i g E n d o s e D e c e r 2 0 0 0 V o 1 7 N o 6 监测 p H值，了裤出血情况，判断治疗效果。以后经胃 管给予去甲肾上腺素冰盐水和 L H S E混合液或凝 血酶。(3)静脉止血治疗：选用静脉推注或滴注 地 受体 阻滞剂或质子泵抑制剂，使胃内 p H6。静脉滴注生 长抑素、血管加压素及其它止血药，补充血容量，输新 鲜血，纠正酸中毒和水电懈质紊乱。全胃肠道外营养，并积极治疗原发病。结 果 1 内镜所见：因病因和病情严重程度不同而不 同，严重刨伤、烧伤、脑出血、败血症和多器官衰竭等 内镜表现病变广泛而严重 分类如下。缺血苍白型：6例。见于重度烧伤早期和出血量 大、贫血严重、休克的患者。镜下见食管、胃和十二指 肠粘膜苍 白，间有片状糜烂、点片状 出血或表浅不规 则溃疡。充血水肿型：2 4例。食管中下段至胃和十二指 肠广泛中至重度充血，粘膜潮红、肿胀，反光增强。多灶糜烂型：1 8例。不规则斑片状糜烂，常见新 鲜渗血或附着血痂，可发生在食管、胃、十二指肠的 任何部位，但以胃窦、食管下段居多，常伴有 胃蠕动 减弱，胃壁张力低下和幽门开放及频繁胆汁反流。表浅溃疡型：单发 2例，多发 1 0例。溃疡表浅不 规则为共同特点，大小形状各异，少数也可呈圆形、椭 圆形、线形等 溃疡面常有新鲜渗血或血痂，有的 附着分泌物或胆汁，需用水冲净方可见表浅凹陷，但 边缘无水肿或隆起。坏死剥脱型：5例。见于食管中下段粘膜管状或 条带状剥脱，胃体、胃窦粘膜斑片状剥脱，有的部分 剥脱而尚有部分连接，故称剥离。而食管和 胃腔内可 见剥脱或剥离的粘膜残体，在其下面可见表浅溃疡 或新鲜出血灶。单发探溃疡型：2 例。1 例为大面积重度烧伤合 并败血症后大出血，1 例出现在 6 0 重度烧伤半月 后。此 2例溃疡均在十二指肠球部，A院时都 曾做过 急诊胃镜，当时十二指肠球部只有充血或表浅糜烂。上述各型病变在内镜检查时可同时并存，由于 检查时患者所处的应激状态不同，各型轻重表现可 不一致，但往往是 以某型损害为主的 A S ML表现。2 病理：2 5例活检组织病理检查，显示粘膜微 血管充血，水肿，粘膜内出血，淋巴细胞、浆细胞浸 润，白细胞浸润少见。糜烂和溃疡处可见粘膜上皮脱 落和坏死，粘膜面连续性破坏，粘膜肌断裂，但溃疡 底部和边缘无纤维结缔组织，这是与消化性溃疡区 别的特征。大片状食管或胃粘膜剥脱处镜检表现主 要是糜烂、出血，而炎症不明显。3 疗效：单纯内镜下止血 7例，全部成功，包括 4 0 和 6 o 烧伤 2 例，药物 4例，外伤 l 例。内镜下 止血+静脉止血者 1 0例，全部成功。上述两组患者 病伤情况相对较轻。内镜下止血+胃管止血+静脉 止血 1 0例中成功 8例，死亡 2例，其 中 l例大面积 烧伤合并肾功能衰竭，1例败血症并发多器官功能 衰竭不能承受手术而采用综合治疗止血。内镜下止 血+胃管止血+静脉止血+手术 止血 3例，成功 1 例，死亡 2例，该 2例因原发疾患严重，机体条件差 分别于术后 2 4 h和 7 2 h死亡。本组 3 0例患者单纯 内镜下止血成功 7例，全部有效；非手术综合治疗 2 0例，成功 1 8例；综合治疗手术 3例，成功 1 例。讨论 1 上消化道 A S ML的病因很多，发病机理、病 理、临床表现和治疗等方面也不一样，目前多数学者 将 A S ML分为 4 种类型：(1)应激溃疡型：病因主 要是刨伤、感染、中毒、休克、败血症、多器官衰竭和 大手术等；(2)C u r l i n g溃疡型：3 0 以上面积烧伤：(3)C u s h i n g溃疡型：脑外伤、脑出血、脑梗塞、脑肿 瘤、颅 内感染和颅脑手术等；(4)药物性溃疡型：乙 醇、类 固醇、非甾体类抗炎药等。2 上消 化道 出血是 A S ML主要 的临床症 状，也 是严重的并发症，出血的特点是 出血前多数无任何 症状，其次是有部分患者出血呈间歇性，隔数天或 数周后再出血。上消化道 A S ML合并大 出血 即在短 时间内出血量超过 1 0 0 0 ml 时死亡率很高，本组有 4 例虽然经过积极抢救，综合止血治疗却仍然死亡。值 得强调的是无 I C U病房的医院必须加强监护，高度 警惕潜在出血征象，及时采取预防措施，以免发生致 命 性大出血。最近研究的资料显示，当采取了预防 措施后，临床有关出血的发生率比既往 l 5 年有明显 下降 I。3 上消化道 A S ML的诊断，处于严重应激状态 的 患者 有 8 0 一1 0 0 合 并不 同程度 的上消化道 A S M L，其中有 3 0 一4 0 合并上消化道出血，故应 尽早进行内镜检查，而且这 也是目前唯一准确可靠 的诊断手段”-，同时叉能及时为临床医师提供治疗 依据 。至于上消化道钡餐检查，对原发病情严重者 维普资讯 http:/ 一3 4 4 中华消化 内镜杂志 2 0 0 0年 l 2月第 l 7卷第 6期C h i n J Di g E n d o s c D e c e m b e r 2 0 0 0，V o l 1 7 N o 6 不宜进行，对多数粘膜糜烂性出血或轻型A S ML出血 患者无诊断价值。持续上消化道 出血行内镜检查未 能 明确诊断或不能承受内镜检查时可行血管造影。4 对 A S ML出血的治疗，因多数患者原发病严 重，应 以非手术治疗为主要手段，内镜止血夹对局限 性活动性出血有较好疗效。夏金荣等”报道 2 2例急 性上消化道大出血，及时止血率 1 0 0，平均止血时 问(20 5)ra i n，1 周内均未再 出血，值得推广，非手 术治疗一旦无效应尽早手术。5 A S M L内镜表现和临床出血的严重性基本是 一致的，它们又和患者原发病伤程度、应激状态的强 弱密切相关1 。只有积极治疗原发病，预防它所引发 的并发症，早 日摆脱应激状态，A S M L出血才能有效 治愈。6 A S M L出血 的治疗应注重 胃内 p H监测。近 代的研究指 出，p H值定为 7比较理想，质子泵抑制 剂给足剂量时才能达到这个数值，我们的实践也证 实了前者疗效明显优于 H 受体阻滞剂。7 放置 胃管，做好 胃内减压“】，其 目的有：(1)判断 出血严重程度和治疗效果；(2)抽 出胃内容物、积血积气后胃容量减少，胃腔闭台，有利于胃收缩，促进止血；(3)抽出胃酸，提高 胃内 p H值，稳定出血 灶的血凝块；(4)抽出反流人胃的胰液和胆汁。减少 对胃粘膜的损害；(5)通过 胃管 向胃腔内注人中和胃 酸药物和止血药；(6)定时监测 胃内 p H值以便指导 治疗。参 考 文 献 1 甘毓麟 内镜对烧 伤后上消化 道急 性应触性粘 搂病变的谤 断 价值 内镜，I 9 8 9，6：68 2 侯景贵 神经原溃疡国外医学消化学癀病分册，1 9 8 2 I：I 3 3 GJ t z E Gi d d c c k c W Ga s t r o i n t e s t i n a l s t r e s s u l c e r：日 t n l ty p i c a l i me n d v e c a r e c o mp l ic a t i o n o r a v a n i s h i n g d i s e a s e?Z即 t r a 1 C h l r,I 9 9 4 1 1 9：1 8 8-l 9 2 4郑芝田 主编 化性渍疡 病 第 1版 北京 人民卫生出版 社 1 99 8 7 327 4 6 5 甘麓一，强 明蛊 烧伤后上 消化道急性应触性 粘膜病 变驸 3 l倒临床和内镜所见分析中华 整形烧伤外科杂志，t g g 9 5：2 51 6 陈凡，周萍，扬希宁，等上 化道出血内镜 检查 5 6 7倒分析 中华消化 内髓杂志，1 9 9 9 1 6：1 8 41 8 5 7 王秀敏 傅春彬 穆长吉 等 4 8 3捌非 门脉高压性上消化道 出 血的内镜诊治分析中华 消化 内镜杂志 2 0 0 0，1 7：2 2 8 夏盘荣，譬才良 沈璇，等 内镜止血央、热凝和内镜下挂射治 疗 急 性上 消化 道太 出血 的疗 效 观察 中华 请化 内镜 杂志，1 9 9 9 I 6：2 2 72 2 8 9李益农，陆星华，主编 化内镜学第 1 版 北京：科学 出版 杜 I 9 9 5 2 4 2 2 4 6 f 收稿 日期：I 9 9 91 22 0)活检致 胃恒径动脉破裂出血五例 林荣凯姥明卿粱英杰韩虹 1 9 9 3年 1月 至 1 9 9 8年 8月，我 院经内镜室捡 出 D i e u-l a f o y 病 5例，现报 告如下。5例均 为男性，年龄 5 2 7 O岁，呕血拌黑便 4例 仅有呕 血 1 例。有上腹疼痛史 1 例，4例无明显上 消化道病史 院 平均血红蛋 白为 5 9 6 g L(4 6 4 7 3 6 g L)，住院期间平均 输血量为 1 6 O 0 m l(1 2 0 02 9 0 O ra 1)。病灶均位 于胃体上部距贲九约 2 6 c m处，其中小弯侧 1 例，小弯后 侧 1 例，后侧壁 3例。病灶均呈浅溃疡状，黄豆大 3倒，绿 豆大 2倒。上附黑血痂 3 例，尚渗血 1 倒，血管显露 1 例。5 例均常规行组织活检，活检后呈喷射性 出血 4倒 涌出 性出血 1 例。出血后 即行内镜 下止血，其中喷洒凝血酶加微 波止血 1 例，内镜 下止血无效送 手术 治疗 4倒，谈 4例患者 均出现出血性休克。2例行血臂结扎术，2例行部分 胃切除 作者单位：5 2 2 0 0 0广东省揭阳市人 民医院内镜室 临 床 报 道 术 术中见病灶中央有一裸露血臂嘘血，病理示牯 膜下动脉 性血管穿行，术后 4例 出血均停止。讨论胃恒径动脉综合征系一种先天性血 臂畸形，好发 于砸贲门约 26 c m胃体 上部小弯蜘及后侧壁。因 胃酸及机 械 刺激等 因素致粘膜 损伤或 浅表 溃疡 引发粘膜下小动脉破 裂 出血，大多数出血量大，病情 凶齄。由于对本病缺乏认识，车组病例活捡前均误诊为浅溃疡，活捡钳误 钳小动脉致大量 出血 应引 以为戒。对上 消化道严 重出血 内镜检查发现贲门 附近、特别是胃体上部小弯侧及后侧壁孤 立小 片状浅溃疡，上附黑血痂，尚在渗血、活动性 出血、或血臂显露者，应考 虑 本病 可能，或用水冲掉病灶处凝血块、血栓、脓苔后仔细观 察，以明确诊断。组织活控应尽量在病灶边缘，不在附黑血 痂、活动性 出血、渗血处 或血管显露处活捡，以免误钳牯 膜下 恒径小动脉致破 裂大 出血。(收稿 日期：1 9 9 9一】2 2 4)维普资讯 http:/