辽宁省国家级监测点肾综合征出血热监测方案.doc

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辽宁省国家级监测点肾综合征出血热监测方案
一、概述
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肾综合征出血热（以下简称出血热）是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠类为其自然宿主和主要传染源。根据我国出血热的主要传染源种类不同，本病可分为姬鼠型和家鼠型，其中黑线姬鼠为姬鼠型出血热的主要宿主动物和传染源；褐家鼠为家鼠型出血热的主要宿主动物和传染源。通过多年来的流行病学、病原学、分子生物学和监测研究，基本明确了我国存在姬鼠型、家鼠型和家鼠姬鼠混合型3种疫区，对汉坦病毒的型别和亚型分布也有了一定的了解。近年来在我国还发现了以棕背鼠平 为主要宿主动物的普马拉型汉坦病毒。
世界上已有30多个国家发现肾综合征出血热，主要分布在欧亚大陆，其中发病最多的为中国、俄罗斯、朝鲜、芬兰、瑞典、挪威、波兰等。我国每年出血热发病人数占世界报道的汉坦病毒感染病例的90%以上，我国大陆31个省、市、自治区均有病例发生。辽宁省是受汉坦病毒危害最为严重的省份之一，近年来，我省出血热疫情呈不断上升趋势，2004年出血热发病占全国首位，流行范围广泛、危害严重，病例以青壮年为主，严重影响劳动力，已经成为一个重要的公共卫生问题。为加强我省出血热的预防控制工作，在全省范围内系统地进行出血热的病原学和流行病学监测，了解我省出血热的疫情动态和流行规律，了解宿主动物情况和病原分布，分析流行因素，并在此基础上广泛地开展灭鼠和出血热疫苗接种等防制工作，进一步控制出血热在我省的流行，现结合国家出血热监测方案，特制定下发我省出血热监测方案。
二、监测目的
（一）了解我省出血热的疫情动态和流行规律。
（二）了解我省出血热的主要宿主动物密度、构成和感染情况。
（三）了解我省出血热流行毒株的型别、分布及变异等情况。
（三）为出血热流行趋势的分析预测和制定相应的防治对策提供科学依据，从而降低我省出血热的发病率，控制其流行。
三、监测病例定义
（一）诊断原则
根据患者的流行病学史、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。
（二）诊断标准
1．流行病学史
在出血热疫区及流行季节，或发病前两个月内有疫区旅居史，或发病前两个月内有与鼠类或其排泄物（尿、粪）/分泌物（唾液）直接或间接接触史。
2．临床表现
2.1早期症状和体征：起病急，发冷，发热（38℃以上）；
2.2 全身酸痛，乏力，呈衰竭状；
2.3 头痛，眼眶痛，腰痛（三痛）；
2.4 面、颈、上胸部充血潮红（三红），呈酒醉貌；
2.5 眼睑浮肿、结膜充血，水肿，有点状或片状出血；
2.6 上腭粘膜呈网状充血，点状出血；
2.7 腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点；
2.8 束臂试验阳性。
3．病程经过
典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。前三期可有重叠，并存在有大量五期不全的异型或轻型非典型病例。
4．实验室检查
4.1 血检查
早期白细胞数低或正常，3～4病日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞；血小板明显减少。
4.2 尿检查
尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿。
4.3 血清特异性IgM抗体阳性（见附件1、2）。
4.4 恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高（见附件3、4）。
4.5 从病人血清中分离到汉坦病毒和/或检出汉坦病毒RNA（见附件5、6）。
5．病例分类
5.1 疑似病例：具备1、2.1、2.2和2.3～2.8之一以上者；或虽无明确流行病学史但临床症状典型者。
5.2 临床诊断病例：疑似病例加3、4.1、4.2。
5.3 实验室确诊病例：临床诊断病例加4.3、4.4、4.5中的任一项。
四、监测内容
（一）常规监测
以市为单位，开展人间疫情调查监测及血清学和病原学监测。
1．疫情报告
按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病疫情报告管理规范》，各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检疫机构执行职务的医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后24小时内填写报告卡进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后24小时内向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构和具备条件的乡镇卫生院收到传染病报告卡后立即进行网络直报。
2．个案调查
各市对所报告的出血热病例抽样进行个案调查（出血热个案调查表见附表1），每市调查50例，病例数少于50例的市，调查全部病例。个案调查表录入数据库，数据库文件于每月十日上报省疫情FTP站点。
3．死亡病例调查
各市对辖区内所报告的全部出血热死亡病例进行个案调查，个案调查表录入数据库，数据库文件于每月十日上报省疫情FTP站点。
4．血清学核实诊断
各市对进行个案调查的病例采集急性期（发病7天内）血清，用MacELISA或胶体金标记试纸纸条方法进行血清学核实诊断（见附件1、2）。每市核实诊断数不得少于50例，病例数低于50例的，全部进行检测。血清学核实诊断结果及时录入个案调查表数据库。阳性血清（1ml）于1月内送省CDC复核。
5．人群感染状况调查
各市在未开展大范围人群疫苗接种的乡村，采集高危人群血清标本50～100份（1ml/人份），进行抗体水平的检测，了解人群隐性感染状况。
6．病原学监测
⑴ 核酸检测
各市采集10例急性期（发病7日内）患者血清，由省级疾病预防控制中心应用RT-PCR分型方法检测病毒核酸（见附件6），如果病例数少于10例，则全部采样送省疾控中心检测。
⑵ 病毒分离
各市疾病预防控制中心采集10例急性期病人全血送省疾控中心进行分离病毒（见附件５），省疾控中心将阳性病毒分离物送中国疾病预防控制中心做进一步鉴定。
⑶序列测定
省疾控中心对分离到的病毒或PCR产物，每年测定家鼠型和姬鼠型汉坦病毒的M和S片段全序列各1株，并将测序结果报中国疾病预防控制中心。
（二）监测点的监测
以县为单位，设立国家级监测点，我省选择丹东市凤城（市）、本溪市本溪县、鞍山市海城（市）、锦州市凌海（市）、沈阳市于洪区等5个县（市）和区开展人间疫情调查、监测和宿主动物监测。
各监测点将近两年自然地理资料（包括地形、地貌、河流、植被、海拔、气温、降雨量、土壤等）和社会经济资料（人口数和居民人均收入）等上报省疾病预防控制中心。
１．疫情报告
按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病疫情报告管理规范》，各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检疫机构执行职务的医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后24小时内填写报告卡进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后24小时内向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构和具备条件的乡镇卫生院收到传染病报告卡后立即进行网络直报。
２．个案调查
各监测点对辖区内医疗机构报告的出血热疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例、死亡病例全部进行个案调查。个案调查表录入数据库，数据库文件于每月十日上报省疫情FTP站点。
３．血清学核实诊断
各监测点报告的出血热病例，按照80％比例采集急性期血清标本，由县级（市级）疾病预防控制机构应用MacELISA方法（见附件1）或胶体金标记试纸纸条方法进行血清学核实诊断。并将血清学核实诊断结果立即录入个案调查表数据库。
４．病原学监测
⑴核酸检测
MacELISA法或胶体金标记试纸纸条方法核实诊断阳性的病例，血清送省级疾病预防控制中心用RT-PCR进行核酸检测。每个监测点的送检20份，如果监测点内阳性病例数低于20例，则全部送检。
⑵病毒分离
各监测点每年采集10份急性期病例全血，送省级疾病预防控制中心进行病毒分离。
⑶序列测定
省疾病预防控制中心对分离到的病毒和阳性PCR产物进行M和S片段序列测定，将测序结果报中国疾病预防控制中心。
⑷血清分型
各监测点每年采集20份实验室确诊病例恢复期血清送省级疾病预防控制中心，进行交叉中和实验（附件7），进行血清学分型。
（三）宿主动物监测
以县为单位，逐步查清居民区及野外宿主动物种类、分布、密度、感染率和所带病毒的型别及变异情况（见附表2、3、4）。
１．鼠密度的监测
调查点的选择
根据监测点的疫情分布情况和地理景观选择调查地点。农村居民区应选择有代表性的、既往有出血热病人发生的自然村；野外鼠密度调查，应在自然村外500米半径范围内，选择河流、水渠、道路两旁、田埂、坟地和场院等可能有鼠类栖息活动的地方。
监测时间
每年3～4月和9～10月，分别在城镇、农村居民区和野外同时进行监测。
捕鼠方法
居民区：布夹数不少于100只。晚上将鼠夹放在鼠类经常出没活动的场所和室内，每房间（约15m2）放鼠夹一个。诱饵用花生米或油条、油饼等。次日晨取回鼠夹，将捕获鼠放在塑料袋（或白布袋）内，编号，做好记录，并系紧袋口。
野外：放夹数不少于300夹（或笼）。夹（笼）应放在有鼠活动的地方，行距30m以上，夹（或笼）距5m，诱饵应统一，天黑前将夹（或笼）放完，次日晨收回；如捕白天活动的鼠，在同一地点放24h后再更换放夹（或笼）地点。其间早晚应各检查一次，并取回捕获鼠类，补充诱饵。
分类鉴定
记录捕获的宿主动物名称应写学名，参考《医学动物分类鉴定》确定宿主动物名称。参考陈化新《监测手册》附录3部分。
２．鼠感染率调查
各监测点，分别在居民区和野外各捕鼠50只以上，进行血清学和病原学检测，计算感染率。阳性鼠肺送省疾控中心复检。
鼠标本的采集
取分类鉴定的鼠，无菌解剖，取鼠肺，放入编号的冷冻塑料管内，封口，放入液氮罐内保存。在取鼠肺的同时，用滤纸条（5cm×1cm）沾取鼠血，阴干后用塑料袋包好放入液氮罐。
罐中保存。
上述标本带到实验室后，应及时放到超低温或低温冰箱内保存，或尽快分装检测。
鼠肺抗原和血清抗体检测
省级疾病预防控制中心应用免疫荧光法检测鼠肺抗原，用双抗原夹心ELISA检测鼠抗体（见附件8、9）。
3．宿主动物的病原学监测
核酸检测
省级疾病预防控制中心对免疫荧光阳性鼠肺标本，采用RT-PCR方法（见附件6）进行核酸检测。
病毒分离
各监测点采集的阳性鼠肺标本，送省级疾病预防控制中心进行病毒分离（见附件5）。
序列测定
省级疾病预防控制中心对分离到的病毒和阳性PCR产物进行M和S片段序列测定，并将测序结果报中国疾病预防控制中心。
(四)暴发疫情调查与监测
1．暴发疫情的定义
出血热在某一人群中在该病最长潜伏期内发病数突然增多称为暴发。暴发疫情判定按照暴发的定义。在非疫区同一村、建筑工地、学校等场所出现1例及以上；在疫区同一村、建筑工地、学校等场所在该病最长潜伏期内（45天）连续发生3例及以上临床诊断病例，均称为暴发点。
2．暴发疫情的报告
按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的规定，各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检疫机构执行职务的医务人员发现暴发疫情，城镇于2小时内，农村于6小时内填写报告卡进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后以最快的通讯方式向相应单位送（寄）出“传染病报告卡”，县级疾病预防控制机构和具备条件的乡镇卫生院收到传染病报告卡后立即进行网络直报。县级疾病预防控制中心接到暴发疫情后，应立即报告县卫生行政部门和逐级报上级疾病预防控制机构。
3．暴发疫情的调查
暴发疫情的调查由县级卫生行政部门组织，县级疾病预防控制机构具体实施。县级疾病预防控制机构接到疫情报告后，应在24小时内到达现场开展调查。
⑴核实诊断
①病例核实：对报告的病例逐个进行详细的个案调查，并进行血清学或病原学检测。
②疫情核实：了解暴发点近期有无类似病例发生，并对发现的可疑病例进行个案调查，了解三间分布情况。对所有病人进行血清学或病原学检测。
⑵基本情况调查
①详细调查暴发点的人口资料、患者及居民居住环境、自然地理景观、气象资料等流行因素。
②了解暴发点所在地的既往疫情情况和流行强度。
③了解暴发点所在地出血热宿主动物的种类、分布、密度及感染情况。
⑶宿主动物调查
在暴发点的居民区（患者居住地及周围）和野外进行宿主动物种类、密度调查，捕获数量各不少于50只，对捕获的宿主动物进行感染状况调查。
⑷人群感染状况调查
采集暴发点内高危人群血标本50～100份，进行抗体水平的检测，了解人群感染状况。
4．控制措施
在疫情调查后，立即对暴发点采取灭鼠防鼠、预防接种等综合性防制措施。
⑴灭鼠:按照《全国流行性出血热防治方案》的要求进行彻底灭鼠。灭鼠5天后的鼠密度室内应达到1％以下、室外3％以下。
⑵应急预防接种：对暴发点内的高危人群实施应急预防接种，接种率应达80％以上，防止疫情蔓延。
⑶灭螨：对床铺草垫、地面、室外草丛、柴草堆等处采用药物灭螨。
⑷环境治理：大力开展爱国卫生运动，整治和改善环境卫生。
⑸健康教育：利用各种媒体及途径，在暴发点内，开展出血热防病知识的宣传，增强群众防病和参与防治的意识。
5．总结
暴发疫情处理后，及时收集、整理、统计、分析调查资料，写出详细的暴发调查报告，逐级上报省疾病预防控制机构。
五、监测系统组成和职责
监测系统由卫生部、各级卫生行政部门、中国疾病预防控制中心及各级疾病预防控制中心组成。其职责分别是：
（一）省级疾病预防控制中心
1．根据国家监测方案，结合本省实际情况制定本省监测实施方案；协组国家疾病预防控制中心确定本省国家级监测点，建立和完善本省的监测网络；
2．负责本省监测专业技术人员培训工作；
3．承担本省国家级监测点的管理、业务指导，参与国家CDC对国家级监测点的监测工作检查、考核。
4．与本省国家级及省级监测点疾病预防控制机构签订协议，明确具体任务和目标，按其完成情况确定监测经费补助数额。
5．完成国家监测方案中要求的病例抽查、血清学和病原学等监测任务。
6．对全省监测资料进行收集、汇总和分析，按方案要求的时限上报中国疾病预防控制中心，并进行反馈。
7．对监测点的监测工作进行质量控制。
（二）市级疾病预防控制中心
根据国家监测方案的要求，协助省中心完成本地区监测点的监测任务和管理、业务指导；参与本地区监测点的监测工作。
（三）县级疾病预防控制中心
1．按监测方案要求，及时、准确的对临床诊断病例进行个案调查，数据录入，按规定的时限上报省（市）疾病预防控制中心。负责病例标本的采集、检测、上送。
2．承担宿主动物种群、密度的监测工作和宿主动物标本的采集，并及时将采集的标本送省级疾病预防控制中心进行检测。宿主动物监测完成后，在15内上报省疾病预防控制中心。
3．负责暴发疫情的调查处理。
（四）监测点所在地医疗机构
在当地卫生行政部门的统一领导下，配合疾病预防控制部门的各项监测工作，负责完成门（就）诊和住院病例的标本采集，协助疾病预防控制机构开展病例个案调查。
六、数据收集、分析、反馈
（一） 数据收集内容：
1．疫情报告卡
2．个案调查表（见附表1）
3．宿主动物调查统计报表、宿主动物感染情况报表（见附表2、3）
4．实验室检测记录
（二）数据收集流程
监测点监测内容实施，各种数据收集、分析以及各种标本的采集

县疾病预防控制中心 市疾病预防控制中心

省级疾病预防控制中心 中国疾病预防控制中心应急办

中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所
（三）统计分析指标
1．发病数（例）、死亡数（例）、发病率（/10万）、病死率（％）和死亡率（/10万）。
2．逐月发病数、死亡数；病人年龄、性别、职业分布。
3．宿主动物种类、分布、密度、带毒情况。
4．病毒分离及基因变异情况。
（四）定期报告、反馈资料
1．按照《中华人民共和国传染病防治法》，出血热为乙类法定管理传染病，发现出血热或疑似出血热疫情后，必须按照规定及时进行网上直报。疫情证实后，应通报相邻有关市县（区）乡镇。
2．市、县级疾病预防控制机构每月10日前将前一月出血热个案调查表录入数据库，并逐级汇总上报。
3．血清学试验应随时进行，并将血清诊断结果立即录入个案调查表数据库。
七、监测系统质量控制指标
（一）人员培训
（二）疫情的核实工作
省级疾病预防控制中心负责对监测点所报疫情抽样30%进行核实，若病例数低于30，则需要全部核实，抽样合格率不低于90％；
（三）血清学试验的核实工作
省级疾病预防控制中心对监测点所在县进行的血清学试验复核，抽样30％进行检查，若病例数低于30，则需要全部核实，抽样合格率不低于90％；
（四）技术资料档案管理，原始记录，总结等。
电子信箱地址：ftp :
电话：[phone] 023－23388366－8850
联系人：流行病：孙英伟，钱浩，腾聪，大刘敏，姚文清
实验室：秦彩明，刘芸，吴少惠
八、附件
附表1 出血热个案调查表（2007年1月修订）
其它用表和附件同《全国肾综合征出血热监测方案（试行）》

附表1
流行性出血热病例个案调查表
国标编码： 病例编码：
一.基本情况
1. 患者姓名： 2. 性别：（1）男 （2）女 3. 年龄： 岁
4. 民族：（1）汉 （2）少数民族（ ）
5. 单位： 联系电话：
6. 职业：（1）幼托儿童 （2）散居儿童 3）学生 （4）教师 5）保育保姆 （6）饮食从业人员
（7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员 （15）离退人员（16）家务待业（17）其他（ ）
7. 家庭住址： 县( 区 ) 乡镇(街道、路) 村(居委会) 号
8. 发病日期： 年 月 日
9.发病地点： 县( 区 ) 乡镇(街道、路) 村(居委会) 号
10. 初诊日期： 年 月 日 首次就诊医院：
11.确诊日期： 年 月 日 确诊医院：
12. 住院日期： 年 月 日 住院医院： 住院号：
二.主要症状体征
1.发热天数：
2.最高体温： ℃
3.疼痛部位：1）头痛 2）腰痛 3）眼眶痛
4.消化道症状：1）腹泻 2）恶心 3）呕吐
5.皮肤潮红： 1）面 2）颈 3）胸
6.结膜充血水肿： 1）有 2）无
7.皮肤出血点部位：1）腋下 2）上臂 3）胸部 4）其他
8.出血点形态： 1）散在 2）条状 3）瘀斑 4）其他
9.黏膜出血部位：1）口腔 2）眼结膜 3）鼻腔
10.其它出血情况：1）血尿 2）便血 3）呕血 4）呵血
11.低血压：第 病日出现，持续 天（小时），最低收缩压 Kpa,最低舒张压 Kpa
12.少尿：第 病日出现，持续 天（小时）
13.尿闭：第 病日出现，持续 天（小时）
14.尿蛋白：第 病日出现，最高 （加号）有无尿膜状物、尿沉渣红细胞、管型
15.血小板减少：第 病日出现，最低计数
16.白细胞计数：第 病日出现，最低计数 最高第 病日出现，最高计数
；异型淋巴细胞：第 病日出现，最高分类： ％
17.入院诊断： 1）出血热疑似病例，2）临床诊断病例， 3）实验室确诊病例，4）其他
出院诊断：1）出血热疑似病例，2）临床诊断病例， 3）实验室确诊病例，4）其他
18.出院日期： 年 月 日
19.死亡时间： 年 月 日 死亡地点：1）家 2）医院 3）其它
三．血清学检测：
1.出血热抗体检测：
项目
标本采集时间
检测方法
检测结果
出血热抗体
IgG

IgM

汉坦病毒分离

汉坦病毒抗原

四.接触史及有关因素调查：
1.发病前2月是否有外出：1）有 2）无 去过何地：
2.发病前1月内是否接触鼠类或鼠类污染物：1）有 2）无 接触地点：
如有，接触方式：1）挖鼠洞、2）拿鼠、3）鼠咬、4）鼠粪、5）鼠螨
6）鼠血污染手、7）手被鼠夹打伤 8）接触猫或其他鼠的天敌
3.吃过鼠污染的食物：1）是 2）否
4.在野外喝过沟塘水：1）是 2）否
5.在鼠洞附近坐卧： 1）是 2）否
6.在场院禾草上坐卧：1）是 2）否
7.在野外住宿：房子类型：1）砖房 2)土坯房 3）其他
其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物：1）是 2）否 地点： 时间：
8.工作场所有无鼠或鼠排泄物：1）有 2）无
灰尘：1）有 2）无
9.是否接触过出血热病人：1）有 2）无
五.疫苗接种情况
接种疫苗种类 ，型别 ，初次接种 年 月 日，次针：
加强免疫时间： 年 月 日
六.小结
诊断
可能的传染源：
可能的感染场所：
可能的传播途径：

调查单位：
调查时间：
调查者：

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