中心静脉穿刺流程.doc

锁骨下颈静脉穿刺技术操作流程
一、评估
1、病人评估：核对患者信息（床号、姓名、腕带等），评估病人病情及适应症；有无置管禁忌症；年龄、营养状况（体型、临床生化指标等）；意识、心理状态（有无焦虑、恐惧心理，给予适当安慰）；病人合作程度、既往置管经历（了解病人适应性）等。说明操作目的、取得患者配合。
2、环境评估：安静整洁、光线适中、适宜操作。
二、准备：
1、用物准备：⑴ 静脉切开包、20ml注射器1个、5ml注射器1个、1%的利多卡因5ml、深静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品、三通、肝素帽、透明服帖、快速手消毒剂等。
2、护士准备：服装鞋帽整洁，着装符合要求，洗手（快速手消毒剂六步洗手法）、戴口罩、帽子。
3、病人准备：了解穿刺目的、配合要点、流程及注意事项。
三、操作流程：
1、携用物至床旁，核对病人（床号、姓名、腕带等），再次告知注意事项，取得配合。
2、选择部位：⑴协助病人取合适体位：一般情况较好的病人取仰卧位，头后仰15度，肩背部垫高，头部转向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第一肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。⑵选择穿刺点，通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺点。①锁骨上静脉：穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5-1.0cm处。②锁骨下静脉（最常用）：穿刺点选在锁骨中线或锁骨中外1/3处下方1-2cm。
3、常规消毒皮肤，消毒后待干。再次核对病人。
4、局部麻醉：1%的利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉。
5、穿刺针针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并保持针筒内一定负压。进针的深度通常为4.0-6.5cm，应随病人的胖瘦而定。操作者要边进针边回抽，回抽见血后（根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉）再稍插入少许即可。穿刺过程中注意观察患者的一般情况。
6、放入导引钢丝，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯折。
7、沿着导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
8、拔出导丝，将含有肝素的生理盐水针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将生理盐水注入避免导管内血栓形成。
9、固定导管。再次核对病人。
10、向患者及家属交代相关注意事项，整理床单位，协助病人取舒适卧位。
11、记录穿刺时间并签字。
四、整理
1、整理用物，污物处理符合院感要求。
2、洗手。记录。

一、适应症：
1、 心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须中心静脉压监测者。
2、 心血管及其他大而复杂的手术。
3、 脱水、失血和血容量不足者。
4、 大量输血、换血疗法。
5、 年龄大于70岁行腹部中等以上手术。
6、 胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠瘘、消化道梗阻长期不能进食者，须行完全肠外营养者。
7、 须长期进行静脉输液而外周血管坍塌、硬化、脆弱不易进行穿刺者，给予高张或刺激性溶液患者。
二、禁忌症：
1、 凝血功能障碍及全身肝素化的病人。
2、 胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。
3、 躁动不安无法约束者。
4、 不能取肩高头低位的呼吸急促病人。
5、 做过颈部手术，解剖位置发生明显改变及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。）
6、 锁骨或第一肋骨骨折的患者。
7、 穿刺静脉血栓形成者。

三、穿刺并发症：
1、 气胸（小于1%-10%）、空气栓塞（小于1%）。
原因：
⑴穿刺入胸膜顶及肺组织。
⑵体位不当，低血容量及穿刺时未注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。
⑶锁骨下静脉管壁不易回缩，术中易进入空气导致栓塞。
2、 穿刺入锁骨下动脉发生率（1%-20%）。
原因：
⑴穿刺点及穿刺方向偏外。
⑵非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁骨下动脉。
表现：
⑴鲜红色血液。
⑵去掉注射器血液从针口喷出。
⑶穿刺成功后，要常规送导丝顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺如锁骨下动脉。
处理：
⑴撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无相关的并发症。
⑵怀疑时，不要送入鞘管。
⑶已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理。
预防：穿刺点不要太偏外。
3、 局部血肿、血胸、局部感染、败血症。
4、 心包填塞（少见）：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入深度有关。
5、 断管，穿刺不成功（少见）：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起管道折断。

锁骨下颈静脉穿刺技术操作考核细则及评分标准