延长血管蒂的逆行掌背动脉复合组织瓣修复手指复合组织缺损.pdf

中国修复重建外科杂志2010年3月第24卷第3期375坏死。通过观察皮肤颜色、毛细血管反应、皮下筋膜特点、皮缘出血等辨认皮肤活力，对于血运不佳的撕脱皮肤应积极去除3-4。对于挫伤较严重但皮肤尚有活力者，可用鼓式取皮机反取制成中厚皮片，回植于创面；撕脱皮肤蒂部血运正常者，简单修剪皮下脂肪后制成真皮下血管网皮瓣。中厚皮片联合 VSD 治疗，能最大限度降低组织水肿，使下肢在较短时间内缓解肿胀，部分创面可直接缝合，减少植皮面积，缩短住院时间，降低组织感染几率，有利于皮片与创面良好贴附，促进新生血管的生长，加速皮片血管化，提高回植皮片成活率5。并及时清除真皮下血管网皮瓣下渗液，促进了皮瓣的血循环，降低了淤血及微小血栓形成的几率。本组患者回植皮片均成活良好，其中 10 例未行二期植皮修复。真皮下血管网皮瓣最大限度保留了撕脱皮肤的形态学特点，可较好恢复下肢功能及外观。3 参考文献 1 裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术.北京:人民卫生出版社,2008:14-36.2 李进波,刘晓初,陆静明,等.超薄皮瓣和全厚皮片联合体成形治疗四肢大面积皮肤撕脱伤.中华创伤骨科杂志,2008,10(9):838-840.3 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.3版.北京:人民军医出版社,2004:1098.4 杨润功,张伟佳,郑晓勇,等.交通伤所致下肢严重皮肤撕脱伤的治疗.中华创伤骨科杂志,2007,9(11):1034-1037.5 许诺,袁同洲,王国栋,等.创面封闭式负压引流(VSD)治疗皮肤撕脱伤的体会.生物骨科材料与临床研究,2009,6(1):41-43.（收稿：2009-11-16 修回：2009-11-30）（本文编辑：刘丹）作者单位：1 南阳市中心医院骨关节手外科（河南南阳，473000）；2 南阳医学高等专科学校附属医院骨科通讯作者：李志安，副主任医师，研究方向：创伤修复及手部功能重建，E-mail:合组织瓣修复手部复合组织缺损 17 例 19 指，疗效满意。报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组男 13 例 15 指，女 4 例 4 指；年龄 17 59岁，平均 33 岁。致伤原因：电锯伤 9 例，挤压伤 4 例，热压伤 2 例，撕脱伤 2 例。左手 7 例，右手 10 例。损伤部位均位于近侧指间关节以远，均伴肌腱缺损及延长血管蒂的逆行掌背动脉复合组织瓣修复手指复合组织缺损李志安1 山富彦2 杨国志1【摘 要】目的 总结采用延长血管蒂的逆行掌背动脉复合组织瓣修复手指近侧指间关节以远复合组织缺损的方法及疗效。方法 2001 年 2 月2008 年 2 月，收治外伤所致手指近侧指间关节以远复合组织缺损 17 例 19 指。男13 例 15 指，女 4 例 4 指；年龄 17 59 岁，平均 33 岁。示指 7 指，中指 8 指，环指 4 指。伴肌腱缺损 18 指，指骨缺损 2 指。皮肤缺损范围为 2.2 cm 0.8 cm 6.0 cm 2.8 cm。受伤至手术时间为 2 120 h。术中根据指背动脉在手指近节中段及远 1/3 处与指掌侧固有动脉背侧分支相交通的解剖特点，设计延长血管蒂（蒂长 1.0 1.5 cm）逆行掌背动脉皮瓣修复缺损，其中携带肌腱 15 例 17 指，骨瓣 2 例 2 指。皮瓣切取范围 1.8 cm 1.0 cm 6.5 cm 3.0 cm。供区直接缝合或全厚皮片游离植皮。结果 术后 4 例复合组织瓣发生静脉危象，对症处理后成活；其余复合组织瓣均顺利成活，创面期愈合。供区切口均期愈合，植皮成活。术后患者均获随访，随访时间 3 12 个月，平均 5 个月。皮瓣质地佳、外形良好，颜色接近正常皮肤。手部功能按手外科功能评价标准评定：优 16 指，良 2 指，可 1 指，优良率为 94.7%。结论 延长血管蒂的逆行掌背动脉复合组织瓣具有切取简便、损伤小的优点，是修复手指近侧指间关节以远皮肤、肌腱及骨复合组织缺损的一种理想方法。【关键词】逆行掌背动脉复合组织瓣 手指 复合组织缺损 修复中图分类号：R622.9 R658.2 文献标志码：B手部严重损伤常伴有骨骼、肌腱、血管及神经等组织的缺损。对手指近侧指间关节以远组织缺损，因组织瓣移位较远，临床修复较为困难。2001 年 2 月2008 年 2 月，我们采用延长血管蒂的逆行掌背动脉复Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,March 2010,Vol.24,No.3376骨外露。其中示指背侧皮肤及肌腱缺损 6 指，示指中节桡侧皮肤及指骨部分缺损 1 指，中指背侧皮肤及伸肌腱缺损 7 指，中指中节桡侧皮肤、肌腱及指骨部分缺损 1 指，环指背侧皮肤及伸肌腱缺损 3 指，环指中节掌侧皮肤及肌腱缺损 1 指。皮肤缺损范围为2.2 cm 0.8 cm 6.0 cm 2.8 cm；肌腱缺损范围为1.0 2.5 cm，平均 1.5 cm；指骨缺损范围为 0.9 cm 0.8 cm 0.7 cm 1.4 cm 0.9 cm 0.8 cm。其中 13例为急诊患者，受伤至手术时间为 2 9 h，平均 6 h；创面均中度污染。4 例为择期手术患者，受伤至手术时间为 72 120 h，平均 96 h；创面均有炎性渗出。1.2 手术方法 术前采用彩色超声多普勒探查掌背动脉走行及穿支分布，根据血管情况设计皮瓣。根据伤指缺损的部位、大小及形态，在相应的掌背间隙分两部分设计：以第 2 4 掌背动脉走向为掌背轴线，即距指蹼皮肤游离缘以近 1.5 cm 处的指掌侧总动脉穿出点与掌背间隙向腕部连线为轴线；指背轴线以指掌侧总动脉穿出点与患指近侧指间关节尺/桡背侧连线为轴线。沿以上轴线设计复合组织瓣，组织瓣的旋转点位于患指近节尺/桡背侧中点1；该点为指背动脉与指掌侧固有动脉背侧穿支的吻合点，经该点至创缘距离为复合组织瓣蒂长度，蒂的旋转点为指掌侧总动脉背侧穿出点远端 1.0 1.5 cm。在掌背部组织瓣宽度达轴线两侧2.5 cm，近端可达腕横纹。切取骨组织瓣时，可切取以第 2 5 掌骨基底 3/4 宽的掌骨块2，根据组织缺损大小，设计复合组织瓣应略大于创 面。沿设计于肌膜下游离掌背动脉近端，切断结扎。根据肌腱及骨缺损的大小和部位，在皮瓣的适当位置切取肌腱及骨瓣，使其掌背动脉与皮瓣相连。保留与皮瓣等宽的筋膜组织，使肌腱及骨瓣筋膜组织与皮瓣相连，同时将掌背神经携带于皮瓣中并标记。距指蹼缘 1.5 cm 处解剖掌心动脉或指总动脉背侧穿支，于掌心动脉近掌侧结扎，使掌背动脉与指背动脉保持相连，结扎或游离至对侧指背动脉分支，皮下保留0.5 1.0 cm 宽的筋膜组织蒂，于指伸肌腱浅层解剖至近节指中点处，明道移位。本组 15 例 17 指皮瓣携带肌腱，皮瓣切取范围为2.5 cm 1.0 cm6.5 cm 3.0 cm，肌腱长 1.2 3.0 cm；2 例 2 指皮瓣携带骨瓣，皮瓣切取范围为 1.8 cm 1.0 cm 3.0 cm 1.6 cm，骨瓣大小为1.0 cm 0.8 cm 0.7 cm 1.5 cm 0.9 cm 0.8 cm。将皮瓣内的皮神经与受区神经吻合；肌腱与受区肌腱编织缝合，克氏针行腱鞘内固定于肌腱张力较小位；骨瓣修整合适后采用交叉克氏针与受区指骨固定。本组 10 例 10 指供区直径 2.5 cm 者采用邻近带血供的筋膜或骨间肌包埋裸露的肌腱或骨组织，取大小为 2.5 cm 1.5 cm 5.5 cm 2.0 cm 的上臂内侧全厚皮片，修薄后游离移植，打包固定。1.3 术后处理15 例 17 指行肌腱移植者术后石膏外固定于手部肌腱张力较小位，3 周后去除石膏、拔除固定的克氏针，行手指功能锻炼。2 例 2 指骨移植者石膏外固定于功能位，2 周后去除石膏，逐渐行手指功能锻炼。2 结果本组 4 例术后 2 4 d 复合组织瓣静脉回流差，出现轻度肿胀，行抬高患肢、间断拆线引流等处理，术后5 7 d 皮瓣色泽变红润，肿胀消退，术后 1 个月组织瓣稍显臃肿。其余复合组织瓣均未发生静脉危象，顺利成活，创面期愈合。供区切口均期愈合，植皮均成活。术后患者均获随访，随访时间 3 12 个月，平均 5 个月。皮瓣质地佳、外形良好，颜色接近正常皮肤。X 线片示植骨于术后 3 个月达骨性愈合。肌腱修复者均未行肌腱松解，无肌腱再断裂。手部功能按手外科功能评价标准3评定：优 16 指，良 2 指，可 1 指，优良率为 94.7%。3 讨论 复合组织瓣切取时应注意：在切取组织瓣时，切开深筋膜即可显露腱膜及肌腱，此时应使肌腱、腱膜与皮瓣保持连续；根据肌腱缺损长度，分别从肌腱及腱膜的远、近端用利刀切断，将肌腱间断缝合于皮瓣中，以防撕脱；自骨间肌表面游离并将骨间背动脉包裹其中。在分离显露掌背动脉远端与指总动脉的背侧穿支时，由近及远分离易于显露穿支，结扎切断指掌侧总动脉穿支后，指背动脉可游离至指蹼缘，保持到对侧指背动脉的连续性，可增加和改善复合组织瓣血供。在手术中我们观察到：从手指的近节中远区域的侧方可见到筋膜层中指背动脉与指固有动脉之间有明显的吻合支，中段区域有可见 2 3 支动脉分支。本组 6 例6 指在该区域可见到吻合支直径 0.2 0.3 mm，通过显微镜可见十分丰富的微小血管网相连，与既往文献报道一致1，4。掌背复合组织瓣切取后，将切取肌腱的远、近残端与指伸肌腱缝合固定，然后用正常的腱膜组织将肌腱覆盖，肌腱愈合后供腱指伸指肌力无明显影响；骨瓣切取长度一般在 2.5 cm 以内为宜，如需植骨量较多，可取髂骨游离移植修复供区骨缺损；掌部供骨区创面用骨间背侧肌进行局部移位修复。经上述处理，可保证该中国修复重建外科杂志2010年3月第24卷第3期377组织瓣供区植皮的成活，同时亦减少掌背部肌腱组织的粘 连。我们认为掌背复合组织瓣有以下优点：复合组织瓣质地佳、有弹性，且皮瓣厚薄适中、可重建感觉。其中携带的肌腱、骨瓣有血运，易于愈合，为手指多种组织缺损的修复提供一个较好的手术方法。复合组织瓣蒂部的旋转点较指掌侧总动脉背侧穿支点远移1.0 1.5 cm，其组织瓣移位后可达指端修复缺损。可较好地应用于热压伤患者组织缺损的修复，经创面清创后能一次性修复多种缺损，且早期应用有利于患指间外形修复及功能重建。4 参考文献 1 李志安,伍成奇,黄立新.延长血管蒂的掌背动脉逆行岛状皮瓣的临床应用.中国现代医学杂志,2006,16(19):3027-3030.2 程开明,左熙,左中男.逆行掌背动脉复合组织瓣修复手部多种组织缺损.中华显微外科杂志,2008,31(3):217-218.3 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.4 赵民,邵新中,田德虎,等.掌指背侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复同指皮肤缺损.中国修复重建外科杂志,2007,21(6):651-652.（收稿：2009-10-15 修回：2009-12-03）（本文编辑：刘丹）基金项目：义乌市科技局科研资助项目（07307）作者单位：1 义乌市稠州医院手外科（浙江义乌，322000）；2 浙江大学第一附属医院手外科通讯作者：黎斌，主治医师，研究方向：手足显微外科，E-mail:lib-in751030 1 临床资料1.1 一般资料本组男 4 例，女 2 例；年龄 21 56 岁，平均 31 岁。电锯伤 4 例，其中中指 2 例，示指 1 例，环指 1 例；均为中末节指腹皮肤及双侧指动脉、神经缺损；合并屈肌腱断裂 2 例。热压伤 2 例，示、中指各 1 例；皮肤失活，边界清楚，指端残留皮肤，指甲灰白。患者均于伤后 2 h内行急诊手术。1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉下，切除患指坏死组织彻底清创，清创后皮肤缺损范围为 3.2 cm 2.7 cm 4.2 cm 3.5 cm。寻找双侧指动脉、神经两断端，显微镜下解剖两端血管断端至有完整内膜处，9-0 缝线结扎作标识。冲洗伤口。屈肌腱损伤者先采用 Kessler 缝合法修复，并用直径 1.0 mm 克氏针内固定手指近、远指间关节于伸直 位。尺动脉腕上皮支皮瓣修复手指创面重建末梢血运黎斌1 沈向前2 李东平1 朱轶1 徐长春1 魏金永1 刘志强1 方键1【摘 要】目的 总结采用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损，并利用其手背尺侧皮支重建手指末梢血运的临床疗效。方法 2007年5月2009年5月，收治6例6指中末节指腹皮肤缺损伴末梢血运障碍患者。男4例，女 2 例；年龄 21 56 岁，平均 31 岁。电锯伤 4 例，其中中指 2 例，示指 1 例，环指 1 例；合并屈肌腱断裂 2 例。热压伤 2 例，示、中指各1例。采用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复缺损，手背尺侧皮支与远端指动脉吻合重建末梢血运。结 果 术后 6 例皮瓣及患指均顺利成活，创面期愈合，无血管危象及感染发生。供区植皮成活，切口期愈合。4 例获随访，随访时间 6 15 个月，平均 8 个月。皮瓣无明显臃肿及瘢痕挛缩，患指功能恢复正常，远端指体感觉及皮瓣感觉恢复满意，两点辨别觉 8 12 mm。结论 采用带手背尺侧皮支的尺动脉腕上皮支皮瓣既可修复患指皮肤缺损，又可重建末梢血运，疗效满意。【关键词】尺动脉腕上皮支皮瓣 手指 血运重建中图分类号：R622.1 R681.7 文献标志码：B以尺动脉腕上皮支为蒂的前臂尺侧皮瓣修复手部皮肤缺损，国内首先由张高孟等1报道。由于穿支皮瓣更符合现代组织移植的发展需要，以尺动脉腕上皮支为血管蒂的穿支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损，近年得到广泛应用2-3。因其解剖的特殊性，关于穿支动脉及其吻合支桥接指动脉重建患指末梢血运报道较少。2007 年 5 月 2009 年 5 月，我院对 6 例 6 指中末节指腹皮肤缺损伴末梢血运障碍患者，采用携带手背尺侧皮支的尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复皮肤缺损，同时利用手背尺侧皮支与远端指动脉吻合重建末梢血运，术后皮瓣及患指均顺利成活，疗效满意。报告如下。