全身8部位16点静脉通路的建立方法和原则.pdf

全身8 部位1 6 点静脉通路的建立方法和原则何忠杰王永刚郭旭升张宪林洪远赵晓东王宇玫解放军总医院第一附属医院急危重症中心迅速建立可靠有效的静脉通路：是创伤急救的基本技术，全身静脉穿刺有“8 个部位一1 6 点”(颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉上入路、锁骨下静脉下入路、头静脉、贵要静脉、股静脉、大隐静脉共8个部位，双侧共1 6 点)可以做为穿刺放置套管、置入导管。J 能做一个部位的大静脉穿刺一i 能满足严蕈和复杂病情病人的抢救，对多部位刁i 同手法的穿刺置管技术均要全面掌握，以适应特殊条件下病人的急救需要。中心静脉的优点：建立了快捷、简单、实效、可靠有通路；r f l 心静可以监测中心静脉压力指甘液体治疗：巾心静脉血可能监测血气及氧代谢；中心静脉给药对心肺复苏效果有积极影响：它一定程度代表了创伤抢救的水平。可选用刁i 同品牌的产品(表1)。表1 导管种类及特点产地公司品牌用途优点缺点操作精细，尤其儿童更中国益心达益心达单腔，双腔伟中国天地和协天地和协单腔，双腔，多腔管壁光滑操作精细，导入钢丝方中国舒贝康舒贝康单腔，双腔，多腔便美国A r r o w单、双腔静脉管优点同上进入气体的风险德国贝郎C a v a f i X深静脉快捷，操作步骤少大H y d r o c a t英国B D深静脉亲水涂层抗菌、抗凝要熟悉导管特点nP I C C(1)、颈内静脉穿刺法：穿刺点：和以锁骨为底、胸锁乳突肌内侧头为内侧边、胸锁乳突肌外侧头为外侧边所围成的动脉j 角为顶点进针。与皮肤呈3 0 5 0 皮角朝向同侧骼前=棘或乳头方向试穿刺，一+般进入4 c m 左右，如轻盈回抽地暗红色回I n，拔除注射器后穿刺针回血为非喷射性，即表示进入颈内静脉。(2)、锁骨下静脉下入路穿刺方法：锁骨内三分之一交点入路法：于锁骨内I 3 与中I 3 交点处，此处进针角度较人，在3 0 4 5 度。锁骨外三分之一交点入路法：于锁骨外1 3 与内2 3 交点处，此处进针角度为2 0、3 0 度。朗向胸骨K I I 进针4 5 c m 刺入血管。朝向胸骨-I -I 进针4 5 c m 刺入血管。锁骨中点进针法：J：锁骨中点下2、3 c m 进针，与皮肤成1 5、3 0 皮角，朝向胸骨上与甲状软骨的中点进针4、5 c mU 达血管。三中点法：由J 上述办法上的不足，笔者在J 二作中尝试寻找新的穿刺部位。锁骨下静脉由外侧向2 7 3内、向上走行与锁骨棉交这点距巾线距离为6 5 7 O c m(成年)，尽管有体型上的差异，但锁骨下静脉与锁骨交义点剑巾线的距离变异不大，故选择锁骨_ 卜-静脉与锁骨交义点开始向外3 c m 段做为穿刺入血管的部位(见I 割1 血管阴影部分)。经过7 0 0 多例病人的穿刺实践，较其它方法为佳。亦多用于簧入单、双腔中心静脉通路、永久起搏器、临时起搏器、亦可朋于插入S w a n-G a n z导管。穿刺的体表定位方法：选锁骨中点下缘A 点，A 点与胸壁和卜臂形成的腋窝皱褶B 点之连线中点C，C 点为穿刺进针点。如腋窝皱褶点囚皮卜脂肪多而确定困难者，可以该处胸大肌肌腱定位。图1：三中点法穿刺点示意图进针时与胸壁呈3 0 4 0 度，进针方向朝向锁骨巾点A。浅可在2 3 c m，深可在4 5 c m 进针后找到血管，理想部位为图中阴暗部分，(见图8 4 1-9 9)，由于三次提到“中点”一词，简称之为三中点法。三中点法也可以和其它的方法相结合，在由C 点进针朝向A 点刺入时，在角度和深度均正确而不成功时，可由C点朝向胸骨上凹与甲状软骨之中点进针，其成功率也高于其它方法。该方法一针见血率高，易掌握，体位要求不高，平卧即可；可减少其它穿刺方法入血管点靠近纵隔，可能致纵隔血肿或气肿的风险；此点可导入扩张器和静脉鞘，插入S w a n G a n z 导管也较方便。(3)、锁骨下静脉上入路穿刺方法：锁骨下静脉上入路内1 3 点穿刺法：穿刺部位为锁骨一卜缘，于锁骨内I 3 与中I 3 交界处、锁骨后3 a m 处、与矢状而呈4 5 度，在额状而进针3 5 c m，可穿刺入锁骨下静脉。锁骨下静脉上入路胸锁乳突肌后缘穿刺法：穿刺部位为锁骨上缘，胸锁乳突肌外侧头的外缘后卜2 c m 处，进针方向与中线呈4 5 度，向身体前方，朝向胸骨角的中央进针3-4 c m，即可穿入锁骨下静脉。(4)、斜位或坐位锁骨下静脉的上下入路穿刺法：对于一些特殊的濒危病人，如严重的心包填塞、严重肾病综合征、肾衰等患者，需要检测中心静脉压或进行急诊透析；患者常常现不能平卧、只能斜卧、甚至只能耐受坐位的情况。笔者采用斜卧位(大于4 5 度角)或坐位进行了4 8 例次锁骨下静脉穿刺置管，均成功，无一例出现并发症。对于建立中心静脉为目标的病人采用斜位或坐位的锁骨下静脉“三中点法”穿测置管，即病人斜卧或坐位依靠在摇起的靠背上，操作者立于病人前面进行锁骨下入路穿刺；或在病人背后进行锁骨下静脉的上入路穿刺，力法同上述。(5)、股静脉穿刺法：在上述部位不宜选用时，股静脉穿刺法也I u J 选择。穿刺部位：在股动脉搏动内1 O c m，腹股沟韧带下3 4 c m 处，与水平面旱2 0、4 5 度，万向沿股静脉的走行方向，即针具的垂直投影在2 7 4股静脉走行上：进钊+3 5 c m 即可进入股静脉。(6)、其它部位：(1)头静脉；(2)贵要静脉：(3)颁外静脉；常用静脉通路及导管的特点比较见农2：表2 各部位静脉及特点静脉通路及部位优点缺点小静脉通路快速补液筹，易发生静脉炎，缩小静脉针建立迅速，使用安全。血管药液外渗则皮肤坏死。不能监测中心静脉压，静脉炎，小静脉套管针安全可靠，补液速度快。关节部f 7：使用，弯曲时，液路不通。导管部位不限，便j：护理。需必要的技术和器械皮下组织疏松，颈部活动时，套颈外静脉表浅粗大，仅可用于套管针。管钊易滑出血管。头静脉可置入短导管，男陀解剂标志明显。有静脉瓣，不易导入长导管。贵要静脉无静脉瓣，可插入心导管，左侧较易痉挛，用后即闭塞。右侧为佳，心内起搏右侧优于左侧。紧急复苏时首选，不影响胸外按压，锁骨下静脉上入路建立迅速，急诊透析首选部位，要求操作熟练，左侧有伤胸导管心内起搏先右后左进行选择。风险，不宜首选。静脉高营养，长期输液，叮重复穿心内起搏次选部位，右侧先于左锁骨下静脉下入路刺，最常用的通路，并发症相对少。侧。心导管首选入路，便J：护理，首选误伤动脉后有窒息危险，需用导颈内静脉导入心导管。弓h：具，体何要求高，先选右侧。安全，快捷，风险最小，上述静脉旁血滤首选静脉回路，距会阴部股静脉近，易污染，选择部位不宜骚扰不可选时选用。病人。易发生静脉炎，缩血管药液外渗大隐静脉建立迅速，使H j 安全。则皮肤坏死。(7)、对穿刺为动脉或静脉血管的判定：穿刺过程中正确地判断动、静脉是十分关键的。(8)、中心静脉穿刺在左右侧方向上的选择原则与四肢不同：在四肢建立静脉通路的原则是避开受伤的肢体，而中心静脉通路则不|J，笔者的经验，中心静脉的选择除按上述临床需要和各臼特点外，对j f有胸部外伤或其它情况时应按如下原则进行选择：优先选择胸部有开放损伤一测。优先选抒做胸腔闭式0 I 流-N。优先选择有血或和气胸一则。优先选择先进行处置的胸腔-贝J J。其理由是：中心静脉穿刺造成气胸的机会小，既使造成气胸，往往气胸量不大，多在1 0 左右，常不需要脚穿抽气可|，J 行吸收，对于伤则胸腔其影响小。当-i l t J 有损伤时，保留健侧做为代偿，而不：岛冒风险损害健侧，使双侧处于病理状态，难免随后要进行双侧脚腔处置。深静脉穿刺的j f：发症与原发伤合并一侧，可以在处置该侧时一并解除。出现气脚后，更不易刺伤J 市f l t 织了。2 7 5全身8部位16点静脉通路的建立方法和原则全身8部位16点静脉通路的建立方法和原则作者：何忠杰，王永刚，郭旭升，张宪，林洪远，赵晓东，王宇玫作者单位：解放军总医院第一附属医院 急危重症中心 本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.何忠杰 急诊静脉通路的建立方法与原则会议论文-20052.薛丽娟.李燕.沈艳 非静脉路径输入液体提示牌的设计及应用期刊论文-中华现代护理杂志2011,17(16)3.熊娅萍.鲁启英.蔡光梅 迅速建立静脉通路在院前急救中的应用期刊论文-护理实践与研究2010,7(4)4.姚春红 高渗性脱水剂静脉输液观察表的设计与应用期刊论文-齐鲁护理杂志2008,14(9)5.梁英.喻文波 暖手袋在静脉输液中的巧用期刊论文-中华现代护理杂志2011,17(2)6.王玉秀.Wang Yuxiu 护士集中输液操作时手卫生执行情况调查期刊论文-护理研究2008,22(16)7.沈叙英.朱明亚 影响护生手术室临床实习效果的原因及对策期刊论文-解放军护理杂志2009,26(2)8.张春兰.Zhang Chunlan 固定静脉输液针时输液贴间距及方法的探讨期刊论文-护理研究2006,20(31)9.周燕燕.ZHOU Yan-yan 骨髓腔输液技术应用与研究现状期刊论文-职业卫生与病伤2011,26(2)10.于莉薇.崔丽娟.冯洋 一次性使用精密过滤输液器排气的技巧期刊论文-中华现代护理杂志2011,17(16)本文链接：http:/