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静脉营养及三升袋的应用
一、 历史与进展：
20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。
营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。
1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。
历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。
二、 应用全肠外营养(TPN)的准则：
1、 TPN作为常规治疗的一部分：
① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。
② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。
③ 中重度急性胰腺炎。
④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。
⑤ 重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。
2、 TPN对治疗有益：
① 大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
② 中等度应激：7~10天内不能进食。
③ 肠外瘘。
④ 肠道炎性疾病。
⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。
⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。
⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
⑨ 大剂量化疗病人。
3、 应用TPN价值不大：
① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
③ 已证实不能治疗的病人。
4、 TPN不宜应用：
① 胃肠功能正常
② 估计TPN少于5天。
③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。
④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。
三、 营养物质的代谢：
1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。
2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。
3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。
基础需要量：热卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。
四、 营养状态的评估：
1、 静态营养评定：
① 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。
② 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。
③ 脏器蛋白质：
a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。
④ 免疫功能测定
淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比
2、 动态营养平定：
氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
3、 简易营养评定法：

参 数 轻 度 中 度 重 度
体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800
五、 能量消耗的推算：
1、 Harris –Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A
*BBE：基础能量消耗 W：体重Kg H：身高cm A：年龄。

校正系数   因 素 增 加 量
体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS   +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%
2、 体重法：
BBE=25~30Kcal/kg d×W
3、 每日营养底物的配比
葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量= NPC×50%÷9
氮供=0.16~0.26g/kg d
热/氮=100~150Kcal/1g
胰岛素量=葡萄糖量4÷~5
维生素：水乐维他2~4支
维他利匹特1支
微量元素：安达美1支
电解质：10%氯化钾 40~70ml
氯化钠 8~12支
液体总量=50~60ml/kg d×W
六、 营养液的配制技术（三升袋）
1、 洁净台启动20分钟后使用；
2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；
3、 配制好的营养液置4℃冰箱保存；
4、 营养液的配伍禁忌：
① 葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。
② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。
③ 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值
④ 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。
5、三升袋宜24小时匀速输入。

肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）
（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。
（2）能量来源：补充脂肪50-100g/d（占热量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。
1）成人的每天一般基质供应量：
氮入量（nitrogen）           0.10-0.15g/kg
热卡量                       96-134kJ/kg
                            （24-32kcal）/kg
热量比（kcal）               脂肪：糖=1：1或3：7
氮（N）：钾（K）             1g：（5-10）mmol
钠（Na）                     50-100mmol
2）水和电解质的基础需要量：
水的入量：2000-2500ml/d（1kcal热量/kg.d，给水1-1.5ml）。
尿量：1000-1500ml/d。
电解质：钠100-126mmol，钾60-80mmol，镁7.5-12.5mmol，钙5-10mmol，磷酸盐10mmol。
每日维生素需要量：
VitA      25000IU     VitB1       15mg
VitB2     5-10mg      VitB6        6mg
泛酸      20mg        VitB12      0-15微克
叶酸      2.5mg       VitC        500mg
VitD      100IU       VitE        5mg
VitK4     10mg
每日微量元素需要量：
铜          0.3mg
碘          0.12mg
锌          2.9mg
锰          0.7mg
铬          0.02mg
硒          0.118mg
铁          1.0mg

三升袋的配法
1、能量：体重三升袋的配置还与患者体重有关系
*20-25Kcal/kg.d
2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）
   1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。
3、糖：Energy*50%（总热量-脂肪能量）
   1g糖对应4Kcal热量
4、Protein：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA
   蛋白：0.8-1.2g/kg.d
   氨卡比：氨基酸（g）：总能量=1：150-200
   蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25
5、Na：5-9g/d 高血压病人减量
6、K：15%KCl 一般10ml为一支 应见尿补钾，一般补的量为15%KCl 30ml（三支）/d ，低钾时酌情多补。
7、Vit：水乐维他（VitB和C） 10ml 一支/d
   维他利匹特（VitA、D、E、K） 10ml一支/d
8、Mg：25%MgSO4 10ml/d
9、Ca：20%CaCl2 10ml/d 或 10%糖钙 10ml/d
10、P：格列福斯 10ml
11、微量元素： 安达美（不含Mg）10ml
12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中
13、止血：术后给一次（非常规应用）
    立止血 1KU im/iv
    止血芳酸+止雪敏 im/iv
    巴曲亭 1U im  1U 入壶
14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml
    立止血 1KU im/iv
    止血芳酸+止雪敏 im/iv
    巴曲亭 1U im  1U 入壶
14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml
15、治恶心呕吐： 预防 枢丹 8mg
    治疗 胃复安 10mg
16、中和量RI：非DM患者为1：5-6 ， DM患者为1：4
17、RI泵：除中和量RI，再 0.44*实际体重。RI泵主要模拟人体生理量。

1、配置室三升袋配置，要求有专门的配置室
要求：
  应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1次/日。每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2次。
2、营养液的配置方法：
护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。用优氯净湿布檫拭桌面。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。*作人员洗手戴无菌手套进行*作。混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；维他利匹特加入30%脂肪乳中。先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。
3、营养液的输入方法：均速持续输入。
4、注意事项：
    4.1 营养液中不要加入其他药物。
    4.2 营养液应现配现用，应于24小时内持续均匀输完。配置好的营养液应在室温（15~20摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保存。
    4.3 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。
    4.4 配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。
    4.5 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。
5、监测与护理：
    5.1 严密监测。
    5.1.1 严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。
    5.1.2 配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌*作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。
    5.1.3 准确记录24小时出入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。病情允许者，每周测体重一次。
    5.1.4 输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。
    5.1.5 输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。
    5.1.6 观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。
    5.2 导管的护理：
    5.2.1 做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。耐心向病人及家属说明置管的目的和意义，使病人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。
    5.2.2 密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。   
    5.2.3 穿刺伤口每天消毒更换敷料1次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。
    5.2.4 保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次。
    5.2.5 输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。
    5.2.6 每次营养液输入完毕，用盐水冲洗后，再用肝素盐水（0.9%盐水250毫升加肝素钠6250单位）封管，中心静脉导管用5毫升肝素盐水、周围静脉用2毫升肝素盐水封管，并接可来福接头，防止堵塞。
    5.2.7 拔管时应在管端或管栓细菌培养。
    5.2.8 各项*作严格执行无菌技术*作。有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能，应及时通知医生给予相应处理。须拔除静脉插管时，应做细菌培养。
5.2.9预防空气栓塞：输液系统接头要严密，防止分离。更换输液管应保证接头处衔接好，每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。护士应经常巡视，防止输液滴空。

三升袋营养液组分：根据成人基础代谢要求，每天补充105kJ/kg热量，0.8～1.0g/kg氨基酸，1～1.5g/kg脂肪乳剂的需要量，每天约需4.5gNaCl及多种微量元素和维生素等［1］。要达到上述要求，成人每天常规用10%葡萄糖注射液1000ml，5%葡萄糖生理盐水注射液1000ml，20%脂肪乳剂500ml，15-A氨基酸500ml，水乐维他10ml，10%氯化钾30ml，胰岛素1∶8～10g糖补给，配好后营养液葡萄糖的浓度为10%～20%，这样有利于混合液的稳定。每天除了三升袋营养外，部分患者根据病情还要适当补充血浆、白蛋白等。
    三升袋营养液的配制：一般采用即配即用，将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液或氨基酸中，脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，然后将三升袋导管与3瓶混合后液体相连，并利用重力虹吸原理，将各种营养液加入三升袋内，最后加入脂肪乳剂，上下颠倒数次，混合均匀，检查无沉淀物后待用。同时要有严格无菌操作的观念，减少不必要污染。  
　　配制中注意事项：①物品的准备：按营养处方备齐所需的药品和配制所需的物品。②摆药：接到PN处方后，严格执行查对制度。按处方顺序，将所需药品放在摆药台上。经2人核对后,对所有药品进行初步消毒放入药品筐，由传递窗口送入配液室。③配制：严格按照无菌操作技术进行配制，保证PN液的安全、无菌，整个操作过程在超净台、全封闭系统中完成。严格掌握药物的相容性、理化性,保证混合液性质的稳定。
    输液通道选择及维护：全胃肠外营养液渗透压不是很高时，对静脉刺激较小，时间不超过2周者，可选择外周静脉，如肘正中静脉。对于需要长期营养支持者，经中心静脉导管输入为宜，留置针要每日用125U/ml肝素盐水冲洗，保持导管通畅，进针点保持无菌状态，每周2次换药；如有滑脱，及时更换贴膜；如有红、肿、热,或者导管堵塞要及时拔管进行细菌培养。拔管后按压穿刺点1～2分钟，防止空气进入。
    输液速度：首次应用要注意观察患者反应，勤作巡视，要求肠外营养液恒速均匀输注，有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。一般情况下，全肠外营养液常需24小时输完，最多不超过48小时，而且应放置在4℃冰箱内保存，输液速度约40～60滴/分，可以应用输液泵控制。
    并发症的处理及预防：在护理过程中出现的并发症主要有空气栓塞、导管堵塞、代谢紊乱及感染。在肠外营养中注意液体走空，导管接头脱落，空气进入静脉，主要发生在中心静脉，严重时可以致命。对其导管堵塞主要因为输液后忘记用肝素盐水冲管，导致回流静脉血凝固堵塞；过快输液可能导致代谢紊乱等并发症，要加以预防。三升袋营养液是很好的细菌培养液，要注意严格无菌操作，进针点要保持无菌状态，防止感染。