脑出血的临床表现与护理.doc

脑出血的临床表现与护理脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。发病原因顾名思义，脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。在顾及其他所有诱因的基础之上，必须要强调一点的就是高血压必须得到有效的控制，才能有效的避免高血压脑出血的发生。在高血压病长期作用的基础上，任何可以诱发血压短期增高的因素都可以导致高血压脑出血的发生。日常生活中可以诱发血压突然增高的因素很多，在此简单举例说明：（1）外界因素：气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见，如春夏、秋冬交界的季节，现代医学认为，季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神经内分泌的正常代谢，改变血液粘稠度，血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化，即出现血压的波动，最终导致脑出血的发生。（2）情绪改变：情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等，临床工作总我们发现，多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史，甚至曾有人做过研究，证实临床上近30%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。究其原因主要是由于短时间情绪变化时出现交感神经兴奋，心跳加快、血压突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。（3）不良生活习惯：吸烟对人体有较为严重的健康影响是得到世界卫生组织公认的，长期吸烟可以使得体内血管脆性增加，对血压波动的承受能力下降容易发生脑血管破裂。而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。以上仅仅是列举我们临床上较为常见的诱发因素，并非所有患者都一定有这些诱因，部分患者由于长期各种基础疾病的作用，也可在安静状态下发生脑出血，脑出血的发生病理机制较为复杂，尤其经常有以上诱因的患者需要谨慎，严防严重并发症的发生。 疾病的分类脑出血的分类决定了患者所表现的临床症状，也预示着疾病的预后，对患者的治疗、康复有着较为重要的意义。临床上分类方法较多，诊断疾病的时候需要考虑各种分类方法，明确疾病的性质。脑出血根据发病时间分为：超急性、急性和亚急性，按病情轻重分为轻、中、重型。临床上多根据出血部位分类，介绍如下：（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%60%，主要有豆纹动脉外侧在破裂引起，出血后可突破至内囊，临床表现与血肿的部位和血肿量有关，中大量出血时常见的症状主要表现为内囊受损的引起的对侧偏瘫，还可有双眼向病灶一侧凝视，偏身感觉障碍等。出血量大时影响脑脊液的循环，压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响，甚至出现短时间内死亡，出血量小时仅表现为肢体症状，临床上较为多见。丘脑出血：相对壳核出血发生率较低，主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致，丘脑出血的特点除与壳核出血类似的症状如偏身运动障碍、感觉障碍等，可出现精神障碍，临床上常见的有情绪低落、淡漠等，还可出现痴呆、记忆力下降等症状，出血量较大亦可短时间内危急生命。由于位置靠近第三脑室，丘脑出血症状容易反复，还易出现持续性顽固高热等症状。尾状核头出血：较为少见，出血量常不大，多破入脑室，出现急性脑积水症状如恶心、呕吐、头痛等，一般不出现典型的肢体偏瘫症状，临床表现可与蛛网膜下腔出血类似。（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%，一般合并有颅内血管畸形、血液病、烟雾病等患者常见，血肿常见于一个脑叶内，有时也会累计两个闹叶，临床上以顶叶最为常见，因为出血位置较为表浅，血肿一般较大，根据不同的部位以及出血量，临床表现较为多见复杂，可有肢体偏袒、癫痫发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等等。（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发病后48小时内死亡，脑桥出血因极为凶险，治疗率及治愈率均较低，是属于一种危重的脑出血。（4）小脑出血：小脑位于后颅窝，出血大于10ml即有手术指针。小脑出血约占脑出血的10%左右，发病后可出现小脑功能受损表现：眩晕、共济失调，患者可出现频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛，一般不会出现肢体偏瘫症状，小脑出血量较大时刻出现脑桥受压影响呼吸功能。小脑蚓部（双侧小脑半球中央部位）出血后血肿可压迫四脑室影响脑脊液循环，短时间内出现急性脑积水，必要时需要手术治疗。（5）脑室出血：原发性脑室出血较为少见，多见周围部位出血破入脑室。原发性脑室出血症状较为明显，如突发头痛、呕吐、颈强直等，大量出血可很快进入昏迷症状。根据出血后的临床表现，神经外科临床上将脑出血分为五级，作为手术指征参考：I级：清醒或者嗜睡，伴有不同程度的偏瘫或者失语；II级：嗜睡或朦胧，伴有不同程度的偏瘫或失语；III级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大；IV级：昏迷，伴偏瘫，等大或不等大；V级：深昏迷，去脑强直或者四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大临床表现：脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝；而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。常见的护理问题舒适的改变：头痛；潜在并发症-脑疝；便秘；大小便失禁护理措施：l 舒适的改变：头痛相关因素：颅内出血、水肿。颅内压增高。主要表现：突发性头痛、头晕。严重者剧烈头痛，伴有恶心、呕吐。护理目标：病人叙述疼痛减轻。病人叙说疼痛消失，感觉舒适。护理措施：1. 安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。2. 耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。3. 提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。4. 指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。5. 各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。6. 减少探视人员，保证病人充足的休息时间。7. 遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。8. 给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。9. 认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。重点评价：病人能否述说头痛的性质，持续时间、程度及伴随症状。病人能否针对头痛采取正确的应对措施。头痛是否减轻或消失。l 潜在并发症-脑疝相关因素：颅内压增高。主要表现：剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。护理目标：避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间：挽救病人生命。护理措施：1. 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。2. 掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。3. 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。4. 发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。5. 使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。6. 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。7. 将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。8. 呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。重点评价：生命体征及意识、瞳孔是否平稳。有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当l 便秘相关因素：绝对卧床休息，活动量减少。液体量摄入不足。饮食中缺乏粗纤维。不习惯床上排便。护理目标：病人能排出成形软便。病人能在护士的帮助下排便。病人及其家属能讲述预防便秘的措施。护理措施：1. 增加病人食物中的纤维素含量：2. 介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。3. 了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。4. 开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。5. 给予充分的液体：根据病情，每天饮水15002000ml。早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。6. 排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。7. 不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。8. 每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。9. 非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。10. 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。11. 向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。重点评价：是否能排出成形软便。病人及其家属是否能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。l 大小便失禁相关因素：神经肌肉功能障碍。脑溢血。主要表现：大小便失控。护理目标：病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。病人能控制小便。不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。护理措施：1. 出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。2. 保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。3. 提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。4. 准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。5. 建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便。6. 必要时指导病人选择合适的便失禁器具。7. 遵医嘱使用体外接尿管-假性导尿或留置导尿管。8. 观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。重点评价：二便失禁次数是否减少，能否控制大、小便。是否发生泌尿系感染和肛周皮肤感染。病人会阴部与肛周皮肤是否完整。