下肢静脉血栓.doc

牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院
姓名尹刘氏 病 历 附 页 住院号：0013139
入 院 记 录
姓 名
尹刘氏
出 生 地
牛店镇董袁村
性 别
女
职 业
农民
年 龄
80岁
入院日期
2012-7-1 8:45
民 族
汉族
记录日期
2012-7-1 9:00
婚 姻
已婚
病史陈述者
患者家属
主 诉：右下肢血管迂曲2年余，伴疼痛半年余
现病史：患者自2年前无明显诱因出现右下肢血管迂曲，因当时无明显不适，故未曾引起重视治疗，于半年前患处开始出现肿疼活动后疼痛加重，休息后稍有缓解，因未引起足够的重视，近段时间疼痛加重伴下肢青紫，不能耐受。遂来院就诊。以“右下肢静脉血栓形成并脉管炎”收住入院。
既往史：脉管炎病史2年。预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
个人史：生于原籍无外地久居史，无特殊不良嗜好，月经史正常。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
体 格 检 查：
T：36.7℃，P：82次/分，R：19次/分BP：140/90mmHg。
整体状况：神志清，身体发育正常，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部：腹部平软，无压痛、无反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无叩击痛。
脊柱四肢：脊柱无畸形，强直叩击痛，运动不受限，右下肢小腿中下段，内外侧可见片状青紫，触痛明显，皮温较高，以内侧较重。
辅助检查
检查日期 项目 结果
2012-7-1 血常规 中性粒细胞百分比增高2012-7-1 血脂血流变 正常
初步诊断：
右下肢静脉血栓形成并静脉炎
医师签名:

病 程 记 录
2012.7.1. 9：00 首次病程记录
病历特点：1. 神志清，身体发育正常，精神欠佳。自主体位，查体合作。
2. 患者自2年前无明显诱因出现右下肢血管迂曲，因当时无明显不适，故未曾引起重视治疗，于半年前患处开始出现肿疼活动后疼痛加重，休息后稍有缓解，因未引起足够的重视，近段时间疼痛加重伴下肢青紫，不能耐受。遂来院就诊。以“右下肢静脉血栓形成并脉管炎”收住入院。
3.体格检查：T：36.7℃，P：82次/分，R：19次/分。BP：140/90mmHg。
皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部：腹部平软，无压痛，无反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无叩击痛。
二便及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形，强直叩击痛，运动不受限，右下肢小腿中下段，内外侧可见片状青紫，触痛明显，皮温较高，以内侧较重。
4. 辅助检查：1.血常规 ： 中性粒细胞百分比增高
2. 血脂血流变正常
初步诊断：右下肢静脉血栓形成并静脉炎
鉴别诊断：深静脉血栓形成 患肢肿胀较甚，伴有胀疼，皮温一般较高。
诊断依据：症状、体征、辅助检查及临床表现
诊疗计划：1.注意休息
2.高能量饮食
3常规抗炎、活血化瘀、对症、支持治疗。
4完善必要的辅助检查。
医师签名：

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
第4页