下肢深静脉血栓发生部位及其超声影像特征.pdf

文章编号：1 0 0 1-5 9 4 9(2 0 0 8)1 0-0 8 8 5-0 38 8 5 论著下肢深静脉血栓发生部位及其超声影像特征王文，米成嵘，王福霞【摘要】目的分析下肢深静脉血栓(D V T)发生部位的分布特点，并探讨二维彩色多普勒超声(2 D C D F I)对孤立性小腿D V T 的诊断价值。方法1 2 1 例1 3 2 条病史明确、资料完整、可确诊为下肢D V T 的患者作为研究对象，全部病例均经常规2 D 和C D F I 超声检查，其中1 8 例行下肢静脉造影检查结合下肢D V T 形成的部位、时间及超声显像特征等，探讨分析与肺动脉栓塞发生的关系。结果1 下肢D V T 形成部位主要以第类即髂、股、胭静脉大腿混合型血栓发病率最高占4 2 4，且超声全部检出。2 孤立性小腿D V T 患者受累部位左右侧基本一致(8：8)，以肌肉静脉丛血栓比目鱼肌和腓肠肌静脉多见占6 8 8(1 1 1 6)，且超声全部检出；腓静脉和胫后静脉少见占3 1 2(5 1 6)，其中2 例3 条超声未检出而由静脉造影证实。3 本文随机取样的1 2 1 例下肢D V T 中所致P E3 0 例占2 4 8。结论2 D C D F I 对孤立性小腿D V 3 的检测也应该列入超声常规探测之中，而且对有效预防P E 的发生具有重大意义。【关键词】下肢深静脉血栓；二维彩色多普勒超声；肺栓塞 中图分类号】R 4 4 5 1【文献标识码】AC o r r e l a t i o nb e t w e e np u l m o M l-ye m b o l i s ma n du l t r a s o n i ci m a g i n gi nd l a r a c t e r i s t i e so fd i s t r i b u t i o n so fd e e py e n O l l l St h r o m b o s i so fl o w e re x t r e m i t i e sW A N GI l r e n，M 帆一t o n g，W a n g F u x i a(T h eA f f i l i a t e dH o s p o fl N i n g x i aM e d C o i l，Y i n e h u a n7 5 0 0 0 4，C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v eT oa n a l y z et h ec h a r a c t e r i s t i c so fd i s t r i b u t i o n so fd e e p 啪。岫t h r o m b o s i s(D V T)o fl o we x t r e m i t ya n dd i s c u s st h ed i a 印o s t i ev a l u eb y2 D C D F l0 1 1i s o l a t e d c a l fv e i nt h r o m b o s i s M e t h o d s1 2 1c a s e sw i t h1 3 2l o w e re x t r e m i t i e sw i t he l i r t i e a l l yd i a g n o s i n gD V TW e l r es t u d i e d 仙p a t i e n t s 慌s c a n n e db y2 Da n dC D F I a n d1 8o ft h e mw 眦e x a m i n e db yc o n t r a s tv e n o g r a p h y(C V)T h er e l a t i o n s h i pb e t w e e ns e g m e n t s，t i m ea n du l l r a s o n i ec h a r a c t e r i s t i c so fD V Ta n dP E W a f t,d i s c u s s e da n da n a l y s e d R e s u l t sT h eh i 曲e s ti n c i d e n t a lr a t eo fD V To fl o w e re x t r e m i t i e s 憎4 2 4 i nt h es e g m e n t so ft h eI Vc l a s sa n da l lo ft h e mW l e l r ed e t e c t e db yu l t r a-s o n o g r a p h y T h er a t i oo fl e f ta n dr i g h tc a l fv e i nt h r o m b o s i sW a Sh a l ft oh a l f(8：8)a n dt h ei n c i d e n t a lo ft h r o m b o s i si nm u s c u l a rv e i n(6 8 8，1 1 1 6)W l l f l,h i g h e rt h a nt h a ti np e r o n e a lv e i na n dp o s t e r i o rt i b i a lv e i n(3 1 2 5 1 6)A l lt h r o m b o s e si nn t l l l S c l l l a rv e i nw e r ef o u n db yu l l r a s o n o g r a p h y，a n di np e r o n e a la n dp o s t e r i o rt i b i a lv e i n s，2o _ a s e sw i t h3c a l fv e i nt h 巾m b o s i sV q l e l en o tf o u n db yu l t r a-s o n o g r a p h ya n di d e n t i f i e db yC V A m o n g1 2 1C,8 8 黜o fl o w e re x t r 蜘a i t yD V T，3 0w e r ec a u s e dP E(2 4 8)C o n c l u s i o n2 D C D F Ia san o n i n v a s i v ee J u i m i n a t i o ni nc a l fv e i n ss h o u l db ee x a m i n e dr o u t i n e l y I ti si m p o r t a n tt Op r e v e n te f f e c t i v e l yo c c u l r a l l c,eo fP E K e yw o r d s D e e pf)e n o o,$t h r o m b o s i so yl o we x t r e m i t y；2 D c o l o rd o p p l e r f l o wi m O,g 妇；P u l m o n a r ye m b o l i s m下肢深静脉血栓(D V T)可发生在下肢深静脉的任何部位。引起肺栓塞(P E)者以急性髂、股静脉血栓形成最多见，其次为急性小腿D V T 形成，文献2J报道虽然右下肢发生血栓少于左下肢，一旦形成血栓后，发生P E 机会要多于左下肢。本研究随机选择病史明确、资料完整、可确诊为下肢D V T 的1 2 1 例1 3 2 条下肢病例，对其血栓发生部位分布特点以及血栓发生与P E 相关性作一全面阐述，旨在进一步提高2 D C D F I 对下肢D V T 尤其对孤立性小腿D V T 的检出和诊断能力以期更有效预防P E 发生。1 资料与方法1 1 研究对象：2 0 0 5 年1 月一2 0 0 6 年1 2 月来我院就诊，且病史明确、资料完整、可确诊为下肢D V T 的【作者单位】宁夏医学院附属医院，宁夏l 襄J I I7 5 0 0 0 4【作者简介】王文，女(1 9 6 7 一)硕士研究生，主任医师，从事彩色多谱勒超声诊断工作。1 2 1 例患者作为研究对象，其中1 1 例为双侧，共1 3 2条下肢，男5 3 例，女6 8 例，年龄6 8 2 岁，平均5 2岁。全部病例均经常规2 D 超声和C D F I 检查。1 2实验仪器：仪器使用G El,O C l Q9、S E Q U O Z A51 2 和H E W L E T rP A C K A R DI M A G EP O I N T 型彩色多普勒超声诊断仪，探头5 9 1 V I H z 高频线阵变频探头，部分使用2 5 4 1 H z 变频相控凸阵探头。1 3 二维彩色多普勒超声检查方法：患者仰卧位，从腹股沟韧带下方确定股总静脉，向上扫查髂外静脉，向下股浅静脉、股深静脉、同时注意股隐连接部，先用2 D 超声观察，再使用C D F I 检测静脉内的血流情况，最后脉冲多普勒(P W D)证实充盈缺损处有无血流，以及血栓处和远心端血流特点等。检查过程中做探头加压试验和远端肢体挤压试验以及乏氏动作试验(V a l s a l v a)。再使患者俯卧位检查胭静脉和万方数据小隐静脉及小腿分枝。1 4 二维彩色多普勒超声诊断下肢D V T 标准1 4 1如果探头加压管腔无明显变化或不能完全闭合“消失”，则应考虑下肢D V T，该方法是判断下肢D V T 的最主要指标口一J。对位置深在的髂静脉和肥胖患者可结合血栓回声法和P W D 法以及C D F I法等。1 4 2 同期1 2 天内1 8 例患者行下肢C V 检查，放射科两级医师阅片，造影和超声结果采用双盲法。全部病例均经临床评价、治疗后症状改善及l 一4 次反复超声随诊等证实。1 5 肺栓塞的检查与诊断：并发P E 的3 0 例患者，除超声和(或)C V 证实下肢D V T，临床均有不同程度的胸痛、咳血、呼吸困难、紫绀等，除进行x 线片、心电图、血常规、血生化等一般的检查外，均进行C T或S P E C T 检查支持P E 诊断。1 6 临床资料分析1 6 1 根据下肢D V T 形成的部位分为六类：I 类：髂总及(或)髂外静脉血栓；类：股总、股浅及(或)股D V T；类：胭静脉血栓；I V 类：I、任何两类或三类相加；V 类：孤立性小腿深部静脉血栓；V l类：混合型，即V 类加以上任何类型。统计各类血栓的条数。1 6 2 结合下肢D V T 形成的部位、时间及超声显像特征等，探讨分析与肺动脉栓塞发生的关系。2 结果2 1超声和(或)造影确诊的1 2 1 例1 3 2 条下肢D V T 形成部位见表1。表l 超声和(或)造影确诊的1 2 l 例1 乾条下肢D、吓形成部位(条数)注：为接受静脉造影病例下肢D V T 形成部位以类即大腿(含胴静脉)混合性血栓患病率最高占4 2 4，其次类即混合型(小腿静脉加任何类型)占1 8 9、单纯胭静脉占1 3 6、小腿深静脉1 2 1，高位孤立性血栓股静脉占9 1、髂静脉最少仅占3 8。左下肢血栓(9 1 条)明显多于右下肢(4 l 条)，左、右之比为2 2：1(P 0 0 0 1)。所有病例中仅2 例3 条孤立性小腿D V T 超声检查阴性，后经静脉造影证实为胫后静脉血栓。2 2 孤立性小腿D V T 分布及超声特征：表2 所示1 3 例第V 类型即孤立性小腿D V T 分布及超声特征，均为单侧小腿受累，不合并胭静脉及近端D V T。本文小腿D V T：(1)分布特征：左右小腿各半(表l 所示8：8)，以比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉多见占6 8 8(11 1 6)，且超声全部检出；腓静脉和胫后静脉少见仅占3 1 2(5 1 6)。本文未发现胫前静脉单独受累者。(2)超声显像特征：栓塞的肌肉内静脉平均宽度6 8 n u n，当多支受累时最大宽度可达1 0 8r a n l；而受累的腓静脉和胫后静脉平均宽度4 9 m m。另外，孤立性小腿肌肉静脉血栓多合并近端深浅静脉返流，本文仅观察了病例3 6 和9 一1 3，其中多支受累的肌肉内静脉(病例4、1 0 和病例1 3)及病例l 伴近端深浅静脉返流。表2 孤立性小腿D V T 分布及超声显像特征2 3肺栓塞与下肢D v T 发生部位及病程的关系：本文随机取样的1 2 1 例下肢D V T 中所致P E 3 0 例占2 4 8，来自右下肢1 4 例占4 6 7(1 4 3 0)，左下肢1 2 例占4 0(1 2 3 0)，双下肢4 例占1 3 3(4 3 0)。左右下肢均以类即全肢混合型血栓最多1 2条，其次为类即大腿混合型1 0 条，类即胴静脉血栓和V 类即孤立型小腿D V T 均4 条，I、类血栓均2 条，其中急性下肢D V T1 5 例(5 0，1 5 3 0)，亚急性I l 例(3 6 7，1 1 3 0)，慢性血栓4 例(1 3 3，4 3 0)。3 讨论根据血栓形成部位，临床上下肢D v I 分三型，(1)血栓发生在小腿静脉者为周围型。(2)髂、股静万方数据脉的血栓为中央型。(3)大腿和小腿静脉均有血栓者为混合型。混合型最为常见，因为无论周围型或中央型，都位于下肢的一个局段，都可通过顺行繁衍或逆行扩展，累及整个肢体，发展为全程广泛性血栓病变。而本组病例以类即大腿(含胭静脉)血栓患病率最高(4 2 4)，且超声全部检出。在本文1 5 例1 6 条周围型即孤立性小腿D V T 中肌肉内血栓多见，其中1 1 条为孤立性的小腿肌肉静脉丛血栓，血栓发生顺序比目鱼肌静脉最多8 条，其次胫后静脉4 条、腓肠肌静脉2 条、腓静脉l 条、比目鱼肌静脉+腓肠肌静脉1 条。而孤立性的比目鱼肌静脉血栓又是肺栓塞的一个血栓来源，特别是当血栓静脉管径大于7 m m 时，更易引起肺栓塞J，因此超声逐段探查小腿肌肉静脉的血流通畅情况非常重要，尤其注意比目鱼肌静脉是否有血栓形成，特别是对于合并同侧下肢深静脉返流的患者，其小腿静脉由于返流所致静脉压力增高，管腔扩张更明显，也更易诱发血栓形成。然而，由于小腿肌肉内静脉瓣数量较少，周围无深筋膜等坚硬组织，管腔易扩张，是血栓的一个好发部位。L a b r o p o u l o s 提出如果不检查肌间静脉，将忽略了4 0 的孤立性小腿静脉血栓。，由于肌间静脉位于浅深静脉之间，正好处于高频超声聚焦深度范围，可以显示2 3 r a m 的管径。我们因此分别从2 D图像、C D F I 及P W D 观察了小腿肌肉静脉丛的声像图特征：1 2 D 图像：(1)小腿屈肌内多段明显增宽管腔，腔内见低回声团块充填，边界光滑，不活动或随远端肢体挤压微飘动(图1，见目录后)。(2)与患侧相对应的健侧小腿除同名动脉伴行的静脉外，屈肌内未见明显扩张增粗的静脉管道(图2，见目录后)。2 C D n：栓塞段管腔内无色彩充填，从远端挤压血管，腔内仍无色彩充填。3 P W D：栓塞段无血流频谱，栓塞远端出现低平小波，呼吸时频谱无相位的改变，挤压远端肢体血流信号也不增强。众所周知，下肢D V T 是引发P E 的常见病因。与文献H 1 报道一致本文随机取样的1 2 1 例下肢胭静脉中所致P E3 0 例占2 4 8。右下肢发生血栓少于左下肢，而一旦形成血栓后，发生P E 机会要多于左下肢。本文右下肢(1 4 例)略多于左下肢(1 2例)。另外下肢深静脉病变最易引起P E 的是髂股静脉血栓，其次是小腿D V T，报道P E 患者几乎都有下肢深静脉病变，当发展到膝以上深静脉时则出现明显的P E m 川。另有文献1 2 1 报道，引起P E 的以混合型血栓最多见，其次为单纯的大腿或小腿D V T。本文以全肢混合型和大腿混合型血栓最多共2 2 条患肢，其次为孤立的胴静脉和小腿D V T 各4 条肢体，单纯的髂股静脉血栓最少均2 条。因此不论混合型或孤立型下肢D V T，当延伸到膝以上部位要高度警惕P E 可能。7 0 的P E 出现在D V T 形成发病的第3 4 周，即P E 是下肢急性D V T 形成常见的并发症，本文仅4例为慢性血栓，其余2 6 例中急性下肢D V T1 5 例，亚急性1 1 例。因此早期诊断并及时治疗下肢D V T 是预防P E 的关键。参考文献】张福田，金英姬，马佐田，等肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨 J 中华结核和呼吸杂志2 0 0 0，2 3(9)5 3 15 3 3 王建平，赵玉华，浦江肺栓塞的下肢静脉超声表现 J 上海医学影像杂志，2 0 0 3，1 2(3)2 2 9-2 3 0 F e r n a n d e zC G，岫V l，M u n o zFe ta tD i a g B t i cu t i l i t yo fc o l-O r l M,p l e ru l t r a s o u n di nl o w e rl i m bd e e pv e i nt h n n n o s i si np a-t i e n t sw i t hc l i n i c a ls u s p i c i o no fp I 山咖a r yt h r o m o e m b o l h a n J E u rJR a d i a l，1 9 9 4。1 9：5 0 5 5 L 丑b r I 唧m】0 8N，L e o nM，K a l o d i l dE ds 1 C o l o u rf l o wd u p l e xs c a n n i n gh 叫印e c t e da c u t ed e e pv e i nt h r o m b o s i s；a=p 盱i e I 啪w i t hr o u t i n eu J E u rJV s s cE n d o v a s cS I I 唱，1 9 9 5，9：4 95 2 吕玲环，王星，刘鸿玉，等下肢深静脉血栓彩色多普勒超声显像的探讨 J 中国超声医学杂志。2 0 0 1，1 7(8)：6 0 1 6 0 3 王雪梅，马瑞兰彩色多普勒对下肢深静脉血栓形成的诊断 J 中国临床医学影像杂志，2 0 0 0，1 1(1)：7 0-7 1 O h#S T a c h i b a n aM，I k e b u c h iM，e ta tP u l m o n a r ye m b o l i s mi np a t i e n t sw i t hi s o l a t e da o l e a lv e i nt h _,m n b o s i s J A n g i o n g y，1 9 9 8，4 9(9)：7 5 9 7 6 4 I a l 邺I l N，W e b bK M，K a I l gS s，e ta LP a t t e m sa n dd i s t r i b u-t i o no f i s o l a t e dc a l f d e e pv e i nt h l 加I b i s J JV a s oS I 喝，1 9 9 9，a O(S)：7 盯一7 9 1 郝文学主编血栓与抗拴酶 M 沈阳：沈阳出版社，1 9 9 3 3 8 5 3 9 2 刘蕴忠，刘秀杰，史蓉芳，等放射性核索显像对下肢深静脉病变和肺动脉栓塞的临床观察 J 中华核医学杂志，1 9 9 7，1 7：3 8 4 0 王藕，王金城，田文剑等下肢静脉病变与肺动脉栓塞关系的研究 J 中华核医学杂志，2 0 0 1，2 1(5)：2 8 6 2 8 7 金英姬，张福先，张昌明，等肺栓塞3 9 例临床特点分析 J 中华医学杂志2 0 0 3，8 3(1 8)：1 6 3 3 1 6 3 4【收稿日期】2 0 0 8 0 7 0 8 责任编辑 李洁U纠列卅列们刀引钉mn屹r Lr Lr Lr Lr-rLr Lr Lr Lr Lr Lr L万方数据文章编号：1 0 0 1 5 9 4 9(2 0 0 8)1 0 0 8 6 9 一F 1 3围1 乳腺椭自【g 川I E l(f|1 J 戒站的m 仃帅线文章编号1 0 0 1 5 9 4 9(2 0 0 8l 0 0 8 7 9 一F目2 乳g 枷目【4 川I 十【l】J的，1 仃I l l l 线图3 乳腺椭目【n 川J c 叫，J I 逃n q m 朴I I I I 牲，I、删*4 大帖巾动脉呈探荡渡，-侧 n i 后劬脯圈1T C D 啦测腑内动脉m l 流颍潴霸霸圜髓曩霹瞳圜囊曩匾曩啊嘲巫图1 心*帕f：i】似r 十I固2 旧也井仲卧他增妊f I 目3 删一忠秆病理i l l 曩斯低讣化崃图4 m 打【：l 川H 嘹*镕秽”“揣毯”O i l“比。”“氛舞黼魃黜：”“岛l 渊理黜煳”呲文章编号1 0 0 1 5 9 4 9I2 0 0 8)1 0 0 8 8 7 一F 1 2l文章编号：1 0 0 1 5 9 4 9(2 0 0 8)1 0-0 8 8 8 一F(1 2岛嗣瓣“；-j-o j i j l _ 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