经翼点入路显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤.pdf

经翼点入路显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤张万宏1。吕然博2。张建平2。王京波2。李国建2(1 河南大学附属第一人民医院，河南开封4 7 5 0 0 0；2 开封市脑科医院)摘要采用经翼点人路显微手术治疗4 8 例蝶骨嵴脑膜瘤，(根据所见肿瘤主体部位分为外侧型和内侧型)。外侧型2 5 例行手术全切除，内侧型2 3 例中全切除1 6 例，次全切除5 例，大部分切除2 例，术后5 例视觉障碍明显改善，l 例单侧视力损害加重，动眼神经损伤l 例，偏瘫1 例，死亡1 例。术后2 6 例随访2 个月一9a，复发6 例均为次全切或大部分切除患者。认为经翼点入路手术可获良好显露，充分利用显微技术辨别肿瘤与周围血管、神经的关系，注意保护穿通动脉，酌情处理肿瘤与重要结构的黏连，是手术成功的关键。【关键词 蝶骨嵴脑膜瘤；翼点入路；外科手术【中图分类号 R 7 3 9 4 5 文献标识码 B 文章编号】1 0 0 2-2 6 6 X(2 0 0 9)0 2-0 0 6 2-0 2蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤，内始自前床突，外抵翼点。近年来，W a t t s 建议将蝶骨嵴脑膜瘤分为两型，即内侧型和外侧型。全切蝶骨嵴脑膜瘤又不增加患者的神经功能损害并非易事，特别是内侧型肿瘤，因其可能侵犯海绵窦和颈内动脉，全切肿瘤手术难度很大。2 0 0 6 年7 月2 0 0 8年4 月，我们采用经翼点人路显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤4 8 例，疗效满意。现报告如下。1 资料与方法1 1临床资料本组4 8 例，男2 6 例，女2 2 例；年龄2 4 6 6 岁，平均4 6 岁；病程2 个月一1 5a，平均la6 个月；肿瘤最大直径 6 0e m9 例；内侧型2 3 例，外侧型2 5例。临床表现：头痛3 3 例，癫痫发作1 2 例，视力下降1 7 例，眼球运动障碍4 例，轻偏瘫4 例，视神经乳头水肿1 8 例，视神经萎缩9 例，眼球突出1 例，F o s t e rK e n n e d y 综合征3 例，眶尖综合征l 例，无明确症状2 例。C T 示肿瘤边界清晰，呈均匀一致的等密度或高密度不同程度增强影；6 例蝶骨嵴破坏，1 例肿瘤突破中颅窝底，突人翼腭窝。M R I 示病变呈等T 1或略长T 1、长，1 2 信号，增强后瘤体明显强化；侵及海绵窦3 例，挤压海绵窦2 例，推移颈内动脉2 例，推移大脑中动脉1 4 例。1 2 手术方法本组3 6 例采用翼点人路、1 2 例采用改良翼点入路(包括低位翼点入路、翼点颧弓下入路、眶翼点颧弓下入路)。沿蝶骨嵴弧形切开硬脑膜，镜下分开：j 裂池找到肿瘤并分块切除肿瘤。其中全切4 l 例，灰全切除5 例，大部分切除2 例。2 结果术后5 例视觉障碍明显改善，l 例单侧视觉损害加重(由眼前指数转变为完全失明)，动眼神经损6 2伤1 例，偏瘫失语l 例，死亡l 例。术后病理分类：内皮型脑膜瘤3 5 例，纤维型6 例，血管型5 例，砂粒型2 例。2 6 例随访2 个月9a，平均5a，影像学检查复发6 例，均为近全切除及大部切除病例，复发时间为2-4a。3 讨论蝶骨嵴脑膜瘤占脑膜瘤的1 0 1 8，而内侧型蝶骨嵴脑膜瘤占蝶骨嵴脑膜瘤的6 0 左右，内侧型起源于前床突和邻近的蝶骨小翼内侧部分，亦可仅限于前床突。蝶骨嵴脑膜瘤可呈球形、扁平形两种，扁平形肿瘤可广泛侵袭蝶骨嵴并扩展至颅外腔隙，内侧型蝶骨嵴脑膜瘤解剖位置深，与颅底重要血管和神经相比邻，部分肿瘤还可包绕颈内动脉、大脑中动脉水平段，甚至向鞍旁侵袭海绵窦，鞍上压迫视神经，鞍上后部压迫下丘脑，因而手术难度大。近年来，随着影像技术、麻醉技术、显微外科技术、颅底外科及脑保护技术等的发展，妥善分离和保护受肿瘤累及的脑血管与重要神经结构已成为可能。蝶骨嵴脑膜瘤为常见的颅内良性肿瘤，但其血供极其丰富，多数为颈内、颈外双重供血，根据肿瘤的位置、大小采用翼点人路、改良翼点入路，或采用低位翼点入路，根据肿瘤的位置、大小和生长方向将骨瓣向颜面部扩大，并保证骨窗尽量靠近颅前窝及颅中窝底。由于蝶骨嵴脑膜瘤多由颈内动脉和颈外动脉双重供血，因此开颅后应先处理硬膜外动脉供血。外侧型肿瘤以单纯颈外动脉供血或以颈外动脉供血为主，首先经硬脑膜外尽可能阻断来自颈外动脉的供血，根据肿瘤向前颅窝或中颅窝生长的程度，采用硬膜内外联合分离法切除肿瘤。内侧型肿瘤处理相对困难，一方面肿瘤基底临近重要的神经血管结构，另一方面肿瘤血供来源于颈内外动脉 万方数据同时供血，并包裹或推压重要的神经血管结构和脑组织，内侧型肿瘤以单纯颈内动脉或以颈内动脉供血为主，其中最多为眼动脉分支【2 J，多采用翼点颧弓下入路，首先处理硬脑膜外的颈外动脉供血，硬脑膜外沿蝶骨嵴和颅底分离硬脑膜尽可能阻断来源于颈外动脉的血供后再切开硬脑膜，暴露肿瘤。硬脑膜的切开以蝶骨嵴为中心弧形切开，范围根据肿瘤的大小确定，充分暴露肿瘤有利于肿瘤基底离断，尽可能减少脑组织牵拉。切开硬脑膜后，显微镜下充分分离并开放残存侧裂池，释放脑脊液，降低脑压，使脑组织塌陷，从而扩大手术空间，使额叶可以无张力抬高，减少对脑组织的牵拉，避免术后脑组织水肿。脑组织塌陷后，首先辨认脑组织之间的蛛网膜界面J，并沿此界面进行分离，可避免周围脑组织和血管损伤。对于外侧型脑膜瘤，全切相对较容易，可在硬脑膜下沿蝶骨嵴由外向内逐步分离，反复电凝离断肿瘤基底部，直至将肿瘤完整切除。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的大小、部位、质地、与周围组织的关系、瘤周脑水肿的程度等是影响肿瘤能否全切的重要因素。目前多数学者认为瘤周脑水肿是血管源性的，瘤一脑界面的连接血管结构疏松，致使血一脑屏障破坏，导致脑水肿”J。明显脑水肿患者术中显露困难且多见肿瘤界面消失，有软膜新生血管供应肿瘤者，分离肿瘤时困难。肿瘤大、质地坚韧者全切较困难，与血管粘连难以分离者全切率低；与周围血管神经关系紧密者，不必勉强追求全切，采用伽马刀对术后残余肿瘤或复发肿瘤进行放射外科治疗，能有效延缓肿瘤生长”J。本组病例远期随访治疗效果满意，我们体会分离困难多在分叉处，与肿瘤起源于该处且压迫时间较长有关，有时血管壁可很薄，分离时极易破裂，一旦分离时破裂，应用明胶海绵压迫多可止血，术中用棉片保护，电凝功率要小，多冲水降温，尽量减少牵拉，术后监测有无血管痉挛及脑缺血为治疗提供参考哺】。本组l 例患者，术前脑水肿明显，术中电烧中动脉分叉供血血管，术后脑水肿明显，中动脉痉挛梗死，引起严重的并发征。颅内良性脑膜瘤全切术后复发率为9 一2 2 L 7J。一般认为，手术级别是影响复发的关键，手术切除应包括受累硬膜和颅骨【8 J。本组术后复发病例均为二级以下切除者，故笔者认为手术切除应尽可能彻底，但肿瘤与周围结构关系密切，解剖关系不清，患者生命体征不稳时，不应过分强调全切，尤其在影像学检查发现邻近主要血管管径变化或被肿瘤包绕。本组有1 例肿瘤侵犯海绵窦：C 形包绕颈内动脉侵蚀血管壁，虽然使用了超声外科吸引器(C U S A)，仍未避免大出血，导致死亡，术后复习造影片发现颈内动脉有僵硬和狭窄表现。参考文献 1 周良辅神经外科手术图解 M 1 版上海：上海医科大学出版社。1 9 9 8：1 6 2 1 6 7 2 范卫君5 2 例蝶骨嵴脑膜瘤的D S A 分析及术前栓塞 J 中华放射学杂志，2 0 0 4，3 5(1 2)：9 11-9 1 3 3】秦德广6 0 例蝶骨嵴脑膜瘤的手术治疗体会f J 河南肿瘤学杂志。2 0 0 2，1 5(4)：3 1 1-3 1 2 4 S t a f f o r dS L，P o u o c kB E，F o o t eR L，e ta 1 M e n i n g i o H l al l l d i o s u r-g e r y：t u m o rc o n t r o l，o u t c o m e s，a n de o m p l i c a t i o ma m o n g1 9 0C O I l-8 e c u 6 v ep a t i e n t s J N e u r o s u r g e，2 0 0 1 4 9(5)：1 0 2 9 1 0 3 8 5】N o r d q u l s tA C，S m u r a w aH，M a t h i e s e nT E x p r e s s i o no fm a t r i cm e a l l o p r o t e i n a s e s2a n d9i nm e t n i n g i o m a sa s s o c i a t e dw i t hd i f f e m a td e g r e e do fb r a i ni n v a s i v e n e s sa n de d e m a J N e u r o s u r g，2 0 0 1，9 5(5)：8 3 9-8 4 4 6 H a r r i g a nM R A n g i o g e n i cf a c t o r si nt h ec e n t r e dn c r v o l l ss y s t e m J N e u r o s m g e r y，2 0 0 3，5 3(3)：6 3 9-6 6 1 7 梁志矢，王明璐。浦佩玉颅内良性脑膜瘤全切术后复发问题 J 中华神经外科杂志，1 9 9 0，6(6)：5 8 王忠诚颅内肿瘤 M 天津：天津科学技术出版社，1 9 9 0：2 5 0(收稿日期：2 0 0 8 1 1-2 3)山东医药投稿须知告读者2 0 0 8 年6 月，国家新闻出版署、山东省新闻出版局先后发文，批准山东医药为周刊。欢迎广大读者、作者积极撰稿，继续支持山东医药。为方便作者投稿及读者、作者与编者的交流，山东医药特设网上投稿电子邮箱三个。内科稿件请发入：s h a n d o n g y y l 1 6 3 c o m；外科稿件请发入：s d y y 8 8 5 1 6 1 5 8 1 6 3 c o m；医技、药学稿件请发入：s h a n d o n g y i y a 0 2 0 0 9 1 6 3 c o m。投稿时请寄稿件处理费2 0 元至济南市燕东新路6 号山东医药编辑部收，邮编2 5 0 0 1 4；内科稿件汇款附言注“一室”，外科稿件汇款附言注“二室”，医技、药学稿件汇款附言注“三室”。对作者网上投稿的处理意见，本刊均采用电子邮件网上回复，回复时间一般为2个月。请作者投稿后注意查看自己的邮箱信息。6 3 万方数据经翼点入路显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤经翼点入路显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤作者：张万宏，吕然博，张建平，王京波，李国建作者单位：张万宏(河南大学附属第一人民医院,河南开封,475000)，吕然博,张建平,王京波,李国建(开封市脑科医院)刊名：山东医药英文刊名：SHANDONG MEDICAL JOURNAL年，卷(期)：2009,49(2)被引用次数：3次 参考文献(8条)参考文献(8条)1.周良辅 神经外科手术图解 19982.范卫君 52例蝶骨嵴脑膜瘤的DSA分析及术前栓塞期刊论文-中华放射学杂志 2004(12)3.秦德广 60例蝶骨嵴脑膜瘤的手术治疗体会期刊论文-河南肿瘤学杂志 2002(04)4.Stafford SL;Pollock BE;Foote RL Meningioma radiosurgery:tumor control,outcomes,and complicationsamong 190 consecutive patients外文期刊 2001(05)5.Nordquist AC;Smurawa H;Mathiesen T Expression of matric mealloproteinases 2 and 9 in metningiomasassociated with different degreed of brain invasiveness and edema外文期刊 2001(05)6.Harrigan MR Angiogenic factors in the centnal nervous system外文期刊 2003(03)7.梁志矢;王明璐;浦佩玉 颅内良性脑膜瘤全切术后复发问题 1990(06)8.王忠诚 颅内肿瘤 1990 本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.齐洪武.王政刚.张旭东.张卫宁.程建业 经改良翼点入路显微切除蝶骨嵴脑膜瘤期刊论文-中国综合临床2007,23(12)2.臧贻征.程远.陈维福.马颖.陈晋 蝶骨嵴脑膜瘤显微手术治疗期刊论文-重庆医学2008,37(2)3.黄绳跃.王开宇 显微外科治疗蝶骨嵴脑膜瘤期刊论文-中华神经外科杂志2005,21(7)4.陈保忠.张卫华.郑志.张宏敏.虞云 蝶骨嵴脑膜瘤基底部的处理20例分析期刊论文-实用心脑肺血管病杂志2009,17(8)5.徐声亮.陆四方.张填波.林运全.黄雪钦 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤26例显微手术治疗期刊论文-广东医学2009,30(7)6.江晓春.徐善水.李真保.李振球.陶进.潘先文.许安定.戴易.方兴根.朱明峰.JIANG Xiao-chun.XU Shan-shui.LI Zhen-bao.LI Zhen-qiu.TAO Jin.PAN Xian-wen.XU An-ding.DAI Yi.FANG Xing-gen.ZHU Ming-feng 显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤的探讨期刊论文-中华神经外科杂志2008,24(9)7.廖振南.张济源.张松.吴明伟.郑斯毅 鞍结节脑膜瘤显微手术治疗12例期刊论文-广西医科大学学报2009,26(3)8.杨刚.霍钢.郑履平.YANG Gang.HUO Gang.ZHENG Lu-ping 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微手术治疗期刊论文-第三军医大学学报2008,30(10)9.查正江.赵鹏.陈新生.方晖.罗斌.汪文斌.李志宏.王俊.ZHA Zheng-jiang.ZHAO Peng.CHEN Xin-sheng.FANG Hui.LUO Bin.WANG Wen-bing.LI Zhi-hong.WANG Jun 手术切除前颅底及蝶骨嵴脑膜瘤33例临床体会期刊论文-中华神经医学杂志2009,8(7)10.孙波.杨华.刘展会.张睿 显微手术治疗矢状窦旁脑膜瘤38例期刊论文-陕西医学杂志2010,39(10)引证文献(4条)引证文献(4条)1.张毅.赵晓平.周振国.柏鲁宁.畅涛.侯文 显微外科治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤38例观察期刊论文-陕西医学杂志2012(5)2.黄常坚.岑远光 蝶骨嵴脑膜瘤31例显微外科治疗分析期刊论文-海南医学 2012(13)3.王晶.虞正权.王中.周幽心.周岱 显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤期刊论文-中风与神经疾病杂志 2010(12)4.王晶.虞正权.王中.周幽心.周岱 显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤期刊论文-中风与神经疾病杂志 2010(12)本文链接：http:/