高位复杂性肛瘘合并脓肿一期与分期手术分析.pdf

【全科临床论著】高位复杂性肛瘘合并脓肿一期与分期手术分析周军,张育超,赖东明,杨斌,江志鹏,李英儒,金杰波,陈双【摘 要】目的 比较“一期与分期外切内挂手术”治疗高位复杂性肛瘘合并脓肿的临床疗效。方法 将60例高位复杂性肛瘘合并脓肿患者随机分为治疗组40例,采用“一期外切内挂手术”;对照组20例,采用“一期脓肿切开,二期外切内挂手术”进行比较观察。结果 “一期外切内挂手术”组与对照组的显愈率分别为92.5%和90%,差异无统计学意义(P0.05),肛门功能情况亦无差异。但两组间的住院费用、创口愈合时间和术后疼痛程度存在显著差异(P 0.05).The anal function of two groups was no difference either.Therewas significant difference in postoperative pain,healing time and cost of hospitalization between the t wo groups(P0.05)。入选病例肛门既往有或没有手术病史;术前肛门形态及功能正常;无心血管、肝、肾及造血系统、糖尿病等严重原发性疾病。所有病例中以非特异性肛瘘为主,共49例,结核性肛瘘4例,肛周克罗恩病伴发肛瘘4例,溃疡性结肠炎2例,肛管癌放疗后残留致肛瘘1例,经院外肛瘘手术治疗后1个月内复发15例,1个月以后复发5例。主瘘管前位14例,后位36例,未能明确位置10例。瘘管长度725 cm,外口距肛缘515 cm。外口数量:1个8例,2个38例,3个7例,4个6例(图12,见封三),5个1例。内口数量:1个19例,2个32例,3个9例。两组随机抽样,基本资料比较差异无统计学意义(P0.05),具可比性。112 治疗方法11211 一期组 全组患者均采用一期高位肛瘘“外切内挂”治疗。具体方法:硬膜外麻醉,截石位,探针由肛瘘外口沿瘘管插入,自内口引出。肛瘘外口作一梭形切口,以探针引导,切开瘘管走向表面的皮肤、皮下组织,直至肛瘘管壁。用组织钳夹住并提起瘘道外口,用电刀沿瘘道硬索向内口剥离,靠近肛门括约肌时采用隧道式剥离,避免损伤肛门括约肌,切除部分瘘道。然后再处理支管,浅者切开,深者挂线,管道较长或脓腔范围很大,则在远端作一个或数个切口并挂线以对口引流。通过牵拉、探针或者边切边探寻找内口,忌粗暴以防造成假道,内口局部适当锐性敞开,并采用橡皮筋挂线引流。其要领:须彻底清除脓腔管道内之坏死组织,引流要通畅;主管内口挂线先松后紧予“实挂”;支管挂线以“虚挂”为主2(“虚挂”方法:以中弯从切口探入脓腔达顶部穿透肠腔,以双股橡皮筋挂线,橡皮筋呈松弛状态,断端粗线结扎,日后不予紧线。视脓腔范围的大小,可做多个放射状引流小切口,各引流切口与主切口间均以橡皮筋做对口引流),注意术中需不损伤括约肌挂线。451 中华全科医学2010年2月第8卷 第2期 Chinese Journal of General Practice,February 2010,Vol18,No1211212 分期组 一期仅行肛周脓肿切开,清除脓腔内之坏死组织,术后换药、坐浴,待23个月后再行高位肛瘘外切内挂治疗。11213 术后处理 术后每日太宁栓塞肛、高锰酸钾或芒硝坐浴,清洗伤口,脓腔位置深大者,可加稀碘伏和双氧水冲洗。换药时将所挂橡皮筋在腔隙内转动以防扭曲或粘连等,并以碘仿或泛影葡胺纱条填入各创腔内,以充分消炎引流。对贯穿肛直肠环及肠壁之实挂橡皮筋,一般在深部组织生长至挂线处的上端、创口缩小至贴近橡皮筋时再予紧线,术后可适当应用抗生素以控制炎症,促进伤口愈合。113 观察指标11311 疗效判定 疗效标准参照中华人民共和国中医药行业标准 中医肛肠科病证诊断疗效标准 肛瘘疗效标准:痊愈:创面愈合、流脓、疼痛、坠胀、瘙痒消失;显效:创面愈合、流脓消失,坠胀、疼痛、瘙痒明显改善;有效:创面未愈合,流脓基本消失,坠胀、疼痛、瘙痒有所改善;无效:创面未愈合,流脓、坠胀、疼痛、瘙痒改善不明显。11312 术后反应 疼痛:度,疼痛轻微,不必处理;度,疼痛较重,服一般止痛药可缓解;度,疼痛剧烈,需用哌替啶(度冷丁)类药物止痛。肛门失禁:参照Browning和Parks的肛门功能评估标准,拟定评分标准如下:a.0分:能够控制固体、液体及气体;b.2分:能够控制固体、液体,但不能控制气体;c.4分:能够控制固体、但不能控制液体及气体;d.6分:不能控制固体、液体及气体。11313 随访情况 采取门诊就诊、电话反馈和书信等方式完成全部病例的半年至3年的随访,建立数据库。114 统计学处理 采用 2检验,使用统计软件SPSS 14.0处理。2 结果211 疗效比较 一期组40例中30例(75.0%)痊愈,7例(17.5%)显效,3例(7.5%)有效,0例无效;分期组20例中14例(70%)痊愈,4例(20%)显效,1例(5%)有效,1例(5%)无效。一期组显愈率为92.5%,分期组显愈率为90%,两组间资料经采用四格表确切概率法统计差异无统计学意义(P0.05),说明两种术式总疗效无明显差异。表1 两组术后72 h创面疼痛程度比较(n,%)组别n 度 度 度一期组4033(82.5)3(7.5)4(10)分期组206(30.0)6(30.0)8(40)注:两组间无明显差异,P0.05。212 住院时间及创面痊愈时间比较 一期组的住院时间及创面痊愈时间分别为(12.302.76)d和(20.503.20)d,而分期组(两次住院时间总和)分别为(30.305.60)和(45.903.75),组间数据差异有统计学意义(P 0.01),一期组明显短于分期组,证明“一期外切内挂术”治疗高位复杂性肛瘘能有效缩短住院时间和创口愈合时间。213 术后72 h内疼痛情况比较 见表1。采用记录术后72 h内创面疼痛平均积分的方法比较两组间差异,经统计学处理,治疗组和对照组在术后72 h内疼痛程度差异有统计学意义(P 0.05)。提示“一期外切内挂术”治疗高位复杂性肛瘘能有效地保留肛管括约肌功能。215 复发情况 术后随访半年至3年不等,一期组发现3例复发(7.5%),分期组发现2例复发(10%)。5例复发病例中有2例为肛周克罗恩病合并复杂性肛瘘,1例为结核性肛瘘。3 讨论 肛瘘是肛管或直肠下段与会阴部皮肤相通的肉芽肿性管道,是肛管直肠疾病中的常见病,发病率仅次于痔4,由内口、瘘管及外口三部分组成。高位复杂性肛瘘则是肛腺反复感染形成多个管道并存,并有管道跨越外括约肌深部以上所致。大多数肛瘘属于原发性肛瘘,源于肛门腺的非特异性感染,而继发性肛瘘多由全身疾病及特异性感染引起,如克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、放线菌病及腹腔或盆腔肿瘤等。高位复杂性肛瘘一直以来是肛肠外科领域内难治性疾病之一,之所以难治,也正是因为存在根治与维护肛门括约功能之间的矛盾,高位复杂性肛瘘治疗不当往往造成严重后遗症,以至于在“功能重于疾病”的指导理念下,美国结直肠医师协会于2005年的美国结直肠外科学会年会上曾确立高位复杂性肛瘘的“带瘘生存”的临床指导原则,该组织发布的诊治指南中甚至提出:肛瘘治疗时应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤程度,而不应一味强调彻底性5-6。由此,高位复杂性肛瘘合并肛门直肠周围脓肿形成的传统外科处理倾向于姑息性手术原则7,即一期先单纯行脓肿切开引流术,使其手术后形成肛瘘,23个月后再二期行肛瘘切除或挂线治疗。该指导思想下的外科处理虽然术式简单,但其缺点同样也是显而易见的:术后脓肿复发和后遗肛瘘的比率高、疗程长、患者需经受两次手术的痛苦,已有悖时下为大多数外科学者所倡导的快速康复外科理念(Fast Surgery)。无庸置疑,一期愈合理所应当是高位复杂性肛瘘手术所追求的理想目标8。评价高位复杂性肛瘘手术成功的两个要素是复发率和肛门功能。如何在清除瘘管,尽其所能治愈并求根治肛瘘的情况下,保证肛门括约肌功能的完备?即为解决高位复杂性肛瘘(合并脓肿)的根本出路。我们以为,一期外切内挂手术在操作细致、解剖清晰的前提下能较好地达到保留肛管直肠环的微创手术要求,高位复杂性肛瘘合并脓肿一期创面愈合的机会是存在的。近年来,我单位积极实施高位复杂性肛瘘的一期外切内挂手术处理,从本资料结果中与传统分期手术经验的数据比较而言,一期根治性手术在术后疗效和肛门功能保留、复发率等方面与传统分期术式不存在明显差异(P 0.05),但前者术后疼痛较后者明显减轻、住院时间和费用以及创面最终愈合时间相比后者明显减少。查阅文献报道可见针对高位复杂性肛瘘的临床术式繁多,如单纯挂线、旷置、内口修补、脱管、皮瓣移植等,但均未能有效地解决高位复杂性肛瘘一次性手术治愈率低、肛门功能受损和肛门形态破坏严重甚至复发等诸多问题。不恰当的手术方式,会因暴露不充分而遗留腐败坏死组织和盲管。而高位复杂性肛瘘瘘管的处理不当和盲管的遗留正是导致肛瘘术后复发的重要原因,其中又以支管的盲管遗漏为多见。外切内挂术在处理多个支管时尤其具备技术处理上的优势,该术式既处理了肛周脓肿的感染创面,对括约肌深部以下的肛瘘主管和支管有时甚至可以在直视下予以分别切除,运用对高位主瘘管实施“实挂”,支瘘管实施“虚挂”的策略可起到充分引流的目的。当然,明确内口位置并于局部予以适当锐性敞开是必要的,可有效破环局部的感染环境。我们的体会是,一期外切内挂术处理高位肛瘘合并脓肿的病例在追求瘘管切除根治效果的同时,较好地强调了术中保留肛门括约肌和肛管直肠环的重要意义,值得探讨。朱镇宇9报道117例高位复杂性肛瘘的治疗经验认为肛门外瘘管切除缝合加肛管内主管挂线法用于高位复杂性肛瘘的治疗可获得较好的效果。曹建新等10报道应用外切内挂术处理114例高位复杂性肛瘘愈合551 中华全科医学2010年2月第8卷 第2期 Chinese Journal of General Practice,February 2010,Vol18,No12【全科临床论著】硬膜外与腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的应用周胜岐,刘松,赵汝有,刘婷婷【摘 要】目的 比较硬膜外麻醉(EA)和腰-硬联合麻醉(CSEA)在剖宫产术中循环系统及镇痛效果和不良反应的情况。方法 随机选择60例ASA 级患者,均分为两组。组30例为单纯硬膜外麻醉组;组30例为腰-硬联合麻醉组。术中监测N I BP、HR、SPO2和术中镇痛效果及牵拉反应情况。结果 两组患者术中血流动力学较平稳,BP均较麻醉前降低,但腰-硬联合组下降明显。组患者骶神经阻滞完善,术中未见恶心、呕吐等不良反应,组部分患者手术牵拉时诉疼痛,伴恶心、呕吐、鼓肠、腹肌紧张等内脏牵拉反应,P0.01。结论 腰-硬联合麻醉起效快,肌松完善,不良反应小,是一种值得推广的麻醉方法。【关键词】硬膜外;腰-硬联合麻醉;剖宫产术;不良反应【中图分类号】R719.8R614.42【文献标识码】A【文章编号】167424152(2010)0220156202Application of Epiduraland Combined Spinal2epiduralAnesthesia in Cesarean SectionZHOU Sheng2qi,LIU Song,ZHAORu2you,et al.Departm ent of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Bengbu M edical College,Bengbu233000,Anhui,Chi2na【Abstract】ObjectiveTo compare the effects and the fluctuation circulatory system,and investigate the side effects of com2bined spinal2epidural anesthesia and the epidural anesthesia in hysterectomy.M ethods60 patients under2going elective ASA2section were prospectively randomized into two groups;group(n=30)received simple epidural anesthesia;group(n=30)received combined spinal2epidural anesthesia.N I BP,HR,SPO2monitored during operation and the relieving of pain andthe reaction to be drawn.ResultsHemodynamic was relatively steady in two groups of patients,two groups of patients showedlowerBP than pre2anesthesia,but groupdropped obviously.Sacral nerve in patients of groupwas blocked perfectly,disgustand vomitwas not observed in operation in this group.Some patients in groupfelt the pain while leading to be drawn in opera2tion,disgust,vomit,drum intestines,abdominalmuscle tense and visceralgia was observed in this group(P0.05)。作者单位:233000安徽省蚌埠医学院第二附属医院麻醉科通讯作者:周胜岐,电子信箱:112 麻醉方法 术前常规肌注鲁米那0.1 g,阿托品0.5 mg。组(EA)30例患者单纯硬膜外麻醉均取左侧卧位,经L23椎间隙穿刺,向头置管3.54.0 cm,注入1%利多卡因加0.375%布比卡因的混合液3 ml作为实验量,观察35 min无全脊麻征象后再注入该混合液5 ml测定平面后,根据麻醉平面的上升情况,再酌情注入58 ml的混合液。组(CSEA)30例患者采用BD联合针穿刺,经L23椎间隙硬膜外穿刺成功后,以针内针腰穿,见脑脊液后以0.1 ml/s的速度注入等比重的布比卡因10 mg,然后向头置管3.54.0 cm,转为仰卧位后,麻醉平面一般固定在T8T6,偶尔达到T4。术中根据需要经硬膜外导管追加局麻药1.5%的利多卡因58 ml。时间为23周,复发5例,复发率为4.4%。本组资料中一期组的住院时间及创面痊愈时间分别为(12.302.76)d和(20.503.20)d,痊愈时间较之略长,分析可能与本组病例同时合并脓肿的急性感染的因素影响有关。但全部病例术后随访半年至3年不等,一期组复发率为7.5%,相比分期组(10%)未见明显差异。因而,我们以为,对高位复杂性肛瘘合并脓肿的外科处理,一期手术的治疗原则应得到足够的重视,尽其所能达到根治性手术的目的是改善肛瘘尤其是复杂性肛瘘患者生活质量的现实要求,一期外切内挂手术方法可能是达成该目标的有效手段。参考文献1 张庆伟,樊志敏.肛周脓肿的外科治疗 J.Journal of ExternalTherapy of TCM,2009,18(1):54255.2 钱海华,黄继承.虚挂线引流法治疗坐骨直肠窝脓肿20例临床报道J.南京中医药大学学报,2007,23(6):3982400.3 丁义江,丁曙晴,孙明明.肛门功能评估在高位复杂性肛瘘治疗中的价值J.临床外科,2007,15(2):92294.4 王汉涛,傅传刚.肛瘘的发病机制与治疗 J.中国实用外科,2007,27(6):4882491.5 WhitefordMH,KilkennyJ,Hyman N,et al.Practice Parameters for theTreatment of PerianalAbscess and Fistula2in2Ano(Revised)J.DisColon Rectum,2005,48(7):133721342.6 汪建平.肛管良性疾病外科治疗的现状与展望J.中国实用外科,2007,27(6):4282430.7 任东林.肛瘘治疗的手术方式选择及评价 J.中华胃肠外科,2007,10(6):5102511.8 章蓓,李柏年.高位复杂性肛瘘30例的诊断和术式讨论J.实用全科医学,2005,3(3):2072208.9 朱镇宇.两种手术方式治疗高位肛瘘疗效的比较J.中华胃肠外科,2006,9(2):1422144.10 曹建新,王静,杨传永.高位肛瘘外切内挂114例报告J.腹部外科,2008,21(5):2902291.(收稿日期:2009209208)651 中华全科医学2010年2月第8卷 第2期 Chinese Journal of General Practice,February 2010,Vol18,No12