乳腺癌(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳,腺,癌,(breast cancer),甲乳外科：,XXX,1,前 言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，,发病率占全身各种恶性肿瘤的,7-10%,，,已占女性恶性肿瘤的第一位。,全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。美国2009年确诊的乳腺癌新发病例194280例，死亡40610例。,北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美。,我国上海发病率最高。,2,盘点因乳腺癌去世的明星们,2007,年,5,月,13,日晚，如花似玉的林妹妹扮演者陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，年仅,42,岁。,2007,年,11,月,25,日，著名歌手叶凡的新歌,保重身体,已经录完还未发行，次日零点，乳腺癌就匆匆夺走了她,37,岁的生命。,2009,年,4,月,6,日，以,叶子,这首歌走红的台湾“疗伤歌手”阿桑，因患乳癌末期，病逝于台北新店慈济医院，年仅,34,岁。,3,陈晓旭,4,叶凡,5,阿桑,6,粉 红 丝 带 运 动,全球红十字会已将每年十月为世界乳腺癌防治月，每年,10,月,18,日为防乳癌宣传日。,7,8,9,流行病学,乳腺癌多发女性，男性只占,1%,。,20,岁以前少见、,35,岁以后发病率迅速上升，多发,45,50,岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,10,我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况,五个最：,发病率增长,最,快：每年以,3-4%,的速度增长；,死亡率增长速度,最,快：已占妇女癌症死亡第一位；,治疗水平,最,低：,I,期乳腺癌不超过,20%,，美国达,80%,；,对普查的认识,最,差：大部分为有症状后才去医院求治；,医药费用占比例,最,高：微小乳腺癌平均,2,万元,/,人，中晚 期乳腺癌平均,20,万元,/,人。,11,发病的高危险因素：,1,、月经初潮年龄：初潮年龄早于,13,岁、绝经年龄大于,55,岁,2,、生育年龄：第一胎足月产龄迟于,35,岁、,40,岁未孕,3,、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关,4,、产次：产次和发病率呈负相关,5,、家族史：有家族乳腺癌史者,2,3,倍于普通人群,6,、其他：肥胖与,脂肪,饮食，有胸壁放疗史，部分良性增生性乳腺疾病，,绝经后补充雌激素,在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性,等,12,防治乳腺癌的关键,早发现,早诊断,早治疗,13,乳腺癌根治术,10,年生存率比较,期分别为,74%,，,50.6%,，,25.3%,，早期和晚期差别约,3,倍，腋淋巴结无转移时,5,年生存率最高达,88.6%,，转移数在,7,个以上生存率最低,44.9%,。,14,乳癌的预防,1,、多摄取含丰富纤维素的食品 肥胖和体重的增加都可能导致乳癌发生。应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。,2,、养成运动好习惯 据医学专家统计，经常运动的女性，患乳癌的几率比不运动的女性低,30%,。多做运动不仅有益身体健康，还能预防乳癌的发生,15,乳癌的预防,3,、定期作乳房检查 年龄在,20-40,岁的女性，应每月例假过后一周内做一次乳房自检；每隔,2,年，由专业医师做一次临床检查或乳房摄影术。年龄在,40-49,岁间的女性，除每月定期做乳房自检外，每年做一次专业性的乳房检查比较好。年龄在,50,岁以上的女性，每月应定期做乳房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房,X,光摄影,16,乳房的解剖结构,17,18,病 理,目前多采用的病理分型,1,、非浸润性癌,也叫原位癌,(,导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。,2,、早期浸润性癌,早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,19,3,、浸润性特殊癌,包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好,4,、浸润性非特殊癌,包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占,60%,。,20,5,、其他罕见型,纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变,21,转移途径,1,、直接浸润,：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织,2,、淋巴转移途径,：乳头、乳晕、乳房外侧约,60%-70%,向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有,30%,左右发生内乳淋巴结转移。,3,、血运途径转移,：可经淋巴途径进入血液循环，,最常见的转移部位在肺、骨、,肝,22,乳腺癌术后双肺转移,23,临床表现,1,、肿块,80%,首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于,外上象限,，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、质硬、表面不平、活动欠佳、分界不清。,24,2,、乳房外型改变,酒窝征,：肿瘤侵及,Cooper,韧带,(,乳腺悬韧带），使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。,乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。,桔皮症,:,肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样,.,局部突起。,乳头血行溢液。,25,乳腺外形的改变,26,炎性乳癌,卫星结节,27,皮肤破溃,28,3,晚期局部表现,肿块固定形成所谓,“铠甲胸”,卫星结节,癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。,皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，呈菜花样，易出血感染，有恶臭。,29,4,转移,淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。,远处常见肺、骨、肝转移。,30,5,特殊类型的乳癌,炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。,乳头湿疹样癌,paget,病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,31,湿疹样癌,炎性乳癌,32,辅助检查,1,、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。,2,、乳腺,CT,、钼靶拍片、,B,超、核磁共振等有利于诊断。,3,、细针抽吸细胞检查，病理学证实,(,空芯针活检），乳房肿块切除活检。,33,乳腺腺癌,B,超示：乳腺内巨大低回声团块，,呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。,34,35,乳腺癌脑膜、,板障多发转移瘤,36,核素显像,5min,、,2H,对比示：左侧乳腺,上方浓聚影；病理,证实左乳腺导管癌。,37,38,临床分期,乳房癌的临床分期采用国际抗癌联（,UICC,）建议的,T,（原发癌瘤）、,N,（局部淋巴结）、,M,（远处转移）。,期：癌肿,2cm,，无腋淋巴转移。,期：癌肿,5cm,，已有腋淋巴转移。,期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者。,期：凡癌组织发生远距离转移者。,39,治 疗,40,手术治疗,其他,化疗,放疗,靶向治疗,内分泌治疗,乳腺癌,41,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药等措施的综合治疗。病变局限时，局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗，病变广泛时，全身治疗为主，局部治疗为辅。,手术-首选,化学药物治疗(chemotherapy),内分泌治疗(endocrinotherapy),放射治疗(radiotherapy）,中药治疗,生物治疗,42,一、手术治疗,乳腺癌的手术方式,1.,乳腺癌根治术,：,切除整个乳房、胸大肌、胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结。适用于局部晚期乳房癌、中、高位腋窝淋巴结转移或肿瘤侵润胸小肌的病人。,2.,乳腺癌的扩大根治术,：,在传统根治的基础上再行胸廓内动、静脉及周围淋巴结（即锁骨旁淋巴结）清扫术。,43,手术方式,3.,乳腺癌的改良根治术,：,有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大小肌。该方式使用于,I,、,II,期的患者，由于保留了胸肌，外观效果好，比较常用。,4.,全乳房切除术,：,即单纯乳房切除术，切除掉整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治或晚期乳房癌尚能局部切除者。,5.,保乳手术,：,完整切除肿块及肿块周围,1cm,的组织，并行腋窝淋巴结清扫，术后必须辅以放、化疗。适用于,I,、,II,期乳癌患者。,44,45,乳腺癌改良根治术后,5,个月,乳腺癌改良根治术后,3,个月,46,根治术后,3,个月可行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体植入。,47,48,二,、,放疗,（Radiotherapy),术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。,术后放疗：提高生存率，疗效肯定。,姑息性治疗：适用于晚期病人。,一般放疗结束后,2,周手术，炎性乳腺癌放疗结束后,12,天手术。,49,乳腺癌放疗并发症,放射性皮炎,放射性乳房纤维化,放射性肺炎及肺纤维化,放射性神经臂丛炎,上肢淋巴水肿,肋骨骨折及肩周炎,50,三、,化疗,(chemotherapy),是重要的全身性治疗。,可根据病情实施术前、术后辅助化疗和转移复发后的解救治疗。可降低术后复发率,40%,。,浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率，降低复发率。,一般联合化疗优于单药化疗，术后辅助化疗多采用联合化疗,6,周期。,51,化疗的一般注意事项,白细胞应高于,4.0*109/L,，指导多饮水每日,2000-3000ml,高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多食水果蔬菜。食物应注意多样化，保证营养平衡。保持大便通畅，注意保暖，预防感冒。保护输液血管，防止药液外渗。,当白细胞低于,4000/mm3,血小板计数降至,100000/mm3,时应停止化疗，予以保护性隔离。,52,乳腺癌的预后,肿瘤的生物学特性,宿主与肿瘤的相互作用,肿瘤大小,腋窝淋巴结转移状况,临床分期,细胞分化程度,脉管浸润,甾体激素受体,53,护理评估,1,术前评估,（,1,）健康史：询问病人的月经、妊娠、生育史、有无乳腺肿瘤手术、长期应用雌激素病史，有无乳腺癌家族史。,（,2,）身体状况：除确认肿瘤部位、生长状况、淋巴转移、分期外，需要了解患侧胸部皮肤、胸肌及肩关节的活动状况。,54,护理评估,（,3,）心里,-,社会状况：了解病人对乳腺癌的治疗，特别是对手术的认知度和情绪,变化。了解病人的工作、家庭经济状况和角色关系形态等。,55,护理评估,2.,术后评估,了解术式、术中情况，观察伤口引流、包扎固定、上肢血液循环状况。了解病人术侧上肢功能锻炼和康复状况，病人与家属对乳腺癌手术健康内容的掌握程度和出院前的心理状态。,56,护理诊断及医护合作问题,1,，焦虑 与担心手术造成身体外观改变和预后有关,2,，皮肤完整性受损 与手术和放射治疗有关,3,，身体活动障碍 与手术影响手臂和肩关节活动有关,57,护理诊断及医护合作问题,4,，自我形象紊乱 与乳房切除及化疗致脱发等有关,5,，知识缺乏 缺乏乳腺癌自我检查、预防知识,6,，潜在并发症 皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿,58,护理目标,1,，病人焦虑减轻，情绪稳定,2,，伤口愈合良好，无感染发生。,3,，掌握术后上肢康复训练方法。,4,，能适应乳房切除后的身体改变。,5,，掌握乳房自查技能，减少疾病复发的危险因素,6,，护士及时发现，处理并发症。,59,护理措施,一,.,术前护理措施,1.,提供多方面的生活护理,（,1,）指导病人进食高营养、易消化食物，注意食物的色、香、味，增加病人的食欲，以满足机体营养的需要，并储存能量，达到耐受手术的目的。,（,2,）养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便秘时遵医嘱给予缓泻剂。,60,护理措施,2.,术前准备工作,（,1,）完善相关检查,（,2,）静脉穿刺操作娴熟，保护好静脉，减轻病人痛苦。因术后患侧肢体不宜行静脉穿刺。,（,3,）做好手术区皮肤准备，特别是腋窝处，应先用肥皂水清洗干净后，备皮，需植皮者还应该做好供皮区的准备。,61,护理措施,3.,加强卫生宣教，提供心理支持,由于病人及家属担心手术效果，加之 经济负担过重，表现出焦虑、沮丧情绪，责任护士要关心、体贴病人，了解病人的心理状态，耐心倾听病人的诉说，并给予帮助，对了解病情者要向其介绍有关乳腺癌的治疗进展及成活率方面的信息和有关疾病与手术知识，增强病人的治疗信心；对疼痛者，责任护士要多接触病人，建立良好的护患关系，提供安静舒适的环境，配合医生适当使用镇静止痛的药物，改善病人不良的情绪，保证休息与睡眠，使机体处于接受手术的最佳状态。,62,护理措施,1.,严密观察病情变化,（,1,）病人在麻醉后施行手术，术毕回病房后应给予平卧位，严密监测生命特征，病人清醒且生命体征平稳后 给予半卧位，以利于呼吸和引流。,（,2,）观察伤口敷料是否干燥，并予以记录，乳房癌扩大根治术后有损伤胸膜可能，病人若感胸闷、呼吸困难应及时汇报医生，以便早期发现和协助处理肺部并发症如气胸。,（,3,）早期局部用负压吸引或胸带包扎、加压以助皮片附着，避免皮下积血、积液。包扎松紧度以能容纳一手指，能维持正常血运，不影响病人呼吸为宜。观察皮瓣颜色及创面愈合情况，以防皮瓣坏死，若皮瓣颜色暗红应及早汇报医生处理。注意负压引流是否通畅及术侧肢端血运。,二、,乳腺癌手术后护理措施,63,护理措施,2.,饮食护理,术后病人的饮食相当重要，除增加热量外，还应增加蛋白质、维生素和无机盐，以促进组织生长和伤口愈合。,64,护理措施,3.,加强心理护理,由于乳腺癌术后影响病人的形体美，因此多数病人情绪极其低落，表现出烦躁、自卑甚至缺乏治疗信心。护士除应主动与病人沟通并得到病人的充分信任外，还应尽可能采用她最容易接受的实施方式，勤巡视、多交谈，介绍治疗的必要性和重要性，宣教化疗和放疗的不良反应极其并发症的预防措施。,65,护理措施,4.,指导病人做患侧肢体功能锻炼,（,1),术后,24,小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。,（,2,）术后,1-3,日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐步过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于,30,度，后伸小于,15,度）。,（,3,）术后,4-7,日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。,66,护理措施,（,4),术后,1-2,周：术后一周皮瓣基本愈合后，开始作肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后,10,日左右皮瓣与胸臂粘附已较牢固，循序渐进的作抬高上肢、手指爬墙、梳头等锻炼。指导病人作患肢功能锻炼时应注意锻炼的内容和活动量应根据病人的实际情况而定，一般以每日,3-4,次，每次,20-30,分钟为宜,;,应循序渐进，功能锻炼的内容应逐渐增加；术后,7-10,日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。,67,护理措施,5.,并发症的防治与护理,（）皮下积液：乳腺癌术后皮下积液较为常见，发生率在，除手术因素外，术后要特别注意保持引流通畅，包扎胸带松紧度适宜，避免过早外展术侧上肢。积液要早发现，及时穿刺或引流排出。,68,护理措施,（）皮瓣坏死：乳腺癌切除术后皮瓣坏死率约为。皮瓣缝合张力大是坏死的主要原因。术后注意观察胸带勿加压包扎过紧，及时处理皮瓣下积液。,69,护理措施,（）上肢水肿：主要原因是上臂的淋巴回流不畅、皮瓣坏死后感染、腋部死腔积液等。术后避免在术侧上肢穿刺、测血压，及时处理皮瓣下积液。卧床时抬高术侧手臂能够预防或减轻肿胀。出现明显水肿时，可采用按摩术侧上肢、进行适当的手臂运动、腋区及上肢热敷等措施。,70,上肢淋巴水肿,轻度水肿可不予以处理,治疗方法有非手术和手术治疗,71,72,上肢水肿,73,护理措施,（,4,）乳房外观矫正与护理：选择与健侧乳房大小相似的义乳，固定在内衣上。当癌症复发几率很小时，可实施乳房重建术。,74,护理措施,（,5,）综合治疗与护理：放射治疗时皮肤可能发生鳞屑、脱皮、干裂、瘙痒、红斑等。此时应加强皮肤护理，可用温和的肥皂和清水清洗照射部位，并保持局部干燥。选择柔软的内衣，减少对局部皮肤的摩擦。不要戴乳罩。局部避免冷、热刺激。化学药物治疗时常发生恶心、呕吐、食欲减低，以及脱发、白细胞、血小板降低等，对这些药物副作用应进行对症治疗及采取预防措施。,75,健康教育,，,由于绝大部分乳腺癌是由病人自己首先发现肿块，所以要大力宣传、指导、普及妇女乳房自查技能。每个月定期施行乳房自我检查。停经前的妇女在月经结束后,4-7,天进行检查为宜。洗澡时站立位对着镜子观察更易发现肿块。平时检查取直立或仰卧两种姿势，将四指合并，从乳房外周开始，以圆圈状触诊方式，向内移动，直至触到乳头处。,76,健康教育,2,，术后病人定期进行另一侧乳房及手术区域的自我查体，或请医生检查，以便早期发现复发、转移病灶，及早治疗。定期来医院复诊。,3,，使用雌激素治疗者，会出现多毛、,面红、头发减少、性欲增强等副作用，应鼓励病人坚持用药，完成治疗。,77,健康教育,4,，出院后术侧上肢仍不宜搬动、提拉重物，避免测血压、静脉穿刺，坚持术侧上肢的康复训练。,5,，遵医嘱坚持放疗、化疗，术后,5,年内避免妊娠。,78,护理评价,，病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定。,，是否接受治疗方案并获得心理护理。,，术后并发症是否得到预防或及时处理。,，术侧上肢活动是否达到正常范围。,，是否知道乳腺癌复发的危险因素。,，是否学会定期自我乳房检查方法。,，是否知道其他疗法的重要性并配合治疗。,79,end,谢谢大家！,80,