心肌酶谱.doc

心肌酶谱 .临床诊断用心肌酶的选择原则 （）有较高的组织血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显的指标变化。（）组织损害时能较快的释放，以便早期诊断。（）生物半寿期较长，否则难以捕获。（）测定方法简单易行，试剂稳定廉价。 2.临床用血清心肌酶诊断心肌梗塞的病理基础。 心脏是人体最活跃的脏器之一，为完成各种生理活动心脏内存在大量的细胞酶，发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的变化来反应的发生以及病灶的大小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。 3.临床常用的心肌酶 心脏内的细胞酶很多，但作为诊断用血清酶必须符合诊断的要求（即符合上述选择原则），其中组织特异性是最重要的，但不是唯一的，例如线粒体异柠檬酸脱氢酶（）在心肌的含量很高，但其一经入血很快就失活，故不能用于临床诊断。目前国内外常用于诊断心心肌梗塞的血清酶 主要有谷草转氨酶（），乳酸脱氢酶（）和肌酸激酶（），尤以和同工酶具有较高的阳性率和特异性，应用更广。 3.，及其同工酶的分布及在诊断中的价值（相关分布见附表） （），的特异性比较心肌的含量是人体各组织中最高的，和的含量也占第二位。从这三种酶活性和心肌的比值来看，的脏器特异性最高，除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重脑血管意外外，其他疾病很少引起血清活性增高，并且红细胞几乎不含， 故测定不受溶血的影响，所以诊断效率高，假阳性低。其阳性率与心电图段异常符合率达（），高于，心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏死及再发性梗塞，大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则活性一般不升高。的假阳性仅为1015%，而高达，也由于分布广泛而特异性不高。 （）的同工酶测定血清并不能提高对的诊断特异性，但因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较更有价值。 总活力（ u/g,逆光度法）：肾281,800心221,600骨骼肌160,200肝94,700肺73,600红细胞70,500 同工酶类型 1.以，为主：心，肾，脑，睾丸，红细胞 2.以，为主：肝，骨骼肌，肠粘膜 3.以为主：肺，脾，淋巴结，内分泌腺，血小板，非妊娠子宫 （）的同工酶在人体内有五种同工酶其分布见附表，其中心肌中以 LDH1， LDH2为主。在正常血清中LDH1一般在0.450.74之间，由于AMI发生后心肌 释放LDH1含量，大于LDH2，故可使血清LDH1/LDH2比值上升，在101例经临床和心电确诊的的AMI患者的血清检测中，LDH1/LDH2的比值均在0.76以上,阳性率100%,在101例非AMI患者中,也有12例LDH1/LDH2比值升高,特异性为90.5%，而其他疾病LDH同工酶谱明显不同，但恶性贫血和肾梗塞病人的与AMI相似，需配合其它检查鉴别。对于AMI LDH1升高，兼有LDH5升高者，可提示心源性休克或心力衰竭引起继发性肝损伤。由于LDH同工酶试剂较为昂贵，曾用-羟丁酸脱氢酶来诊断,实际上是用-酮丁酸为底物测LDH活性,其灵敏度和专一性略高于LDH总活性不及LDH1同工酶。 （ 4）CK同工酶 肌酸激酶具有 3种同工酶，CK-BB，CK-MB，CK-MM其分布如下表： 组织 CK活性 （ IU/g） 同 工 酶 组 成（%） CK-3(MM) CK-2(MB) CK-1(BB) 骨骼肌 2500 98.9 1.1 0.06 腓肠肌 7082 1830 0 脑 555 0 2.7 97.3 心 473 78.7 20 1.3 左心室 4860 3448 乳头肌 4656 4051 小肠 112 1113 79 7880 大肠 138 34 01 96 肾 32 812 0 8892 前列腺 114 3439 26 5960 肝 0.6 0 0 100 子宫 115 516 220 6493 胎 盘 0 0 100 甲状腺 426 01 7396 CK-MB是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高的CK-MB，可达40%以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高1025倍，超过CK总活力增高的倍数（1012）倍。但由于其他组织也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功能低下，急性洒精/CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见CK-MB升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占总CK的百分比平均为2.57.5%（正常人40岁，易合并有冠状动脉的畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预；5）无症状但可疑冠心病，在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需要。第二大类是以治疗目的为主，临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影为进一步明确冠状动脉病变的范围，程度，来选择治疗方案，主要包括以下几项内容；1）稳定性心绞痛，内科治疗效果不佳，影响工作和生活；6）不稳定性心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠脉造影；内科药物治疗无效或症状不缓解，一般需紧急造影。对于高危的不稳定性心绞痛患者，以自发性为主伴有明显ECG的S-T段改变及梗塞后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。7）急性心肌梗塞，急性心肌梗塞的主要治疗措施是闭塞血管的再灌注治疗，PCI技术以其成功率高，效果确实可靠已作为急性心肌梗塞再灌注治疗的首选方法。有条件的医院对急性心肌梗塞患者应首选直接冠状动脉造影，进行PCI技术，包括冠状动脉的球囊扩张及支架术。如果无条件开展PCI技术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量将这种病人转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI措施，静脉溶栓再通者，一旦出现梗塞后心绞痛，应行冠状动脉造影评价，对于无并发症的患者，应考虑梗塞后一周左右，择期冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克，VSD，MI等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有CLBBB、肺梗、主动脉夹层、心包炎，可直接行冠状动脉造影明确诊断。8）无症状性冠心病，其中对运动实验阳性，伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。9）原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近段病变的可能性较大，属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要冠状动脉评价。10）搭桥术后或PTCA术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。冠状动脉造影一般无绝对禁忌症，如考虑目前医疗行为的规范化问题，患者及其家属不同意属于绝对禁忌症，主要因为冠状动脉造影检查尚有给患者带来并发症的可能性。但临床上主要考虑的是相对禁忌症，包括以下几点；1)未控制的严重的室性心律失常；2)未控制的高血压；3)未控制的心功能不全4)未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；5)发烧性疾病；6)出血性疾病；7)造影剂过敏；8)严重的肾功能不全；9)急性心肌炎。 二、经皮冠状动脉腔内成形术PTCA）+支架植入术（Stent）的适应症： 1、急性心肌梗塞；2、各种类型心绞痛（包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛）；3、冠状动脉搭桥术后心绞痛；4、高危性冠心病人（指长期吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、年龄女性55岁、男性50岁等、有家族性冠心病遗传史）。禁忌症：同冠状动脉造影术。冠状动脉造影的适应症1. 以确立冠状动脉疾患诊断为目的时，其适应症包括如下几点：不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状如包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，为进行鉴别；冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。2. 以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的时，其适应症为：稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；不稳定型心绞痛；原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。陈旧性心肌梗死（OMI）伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。其它：高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。