心肌桥_壁冠状动脉诊断及临床意义.pdf

牡丹江医学院学报 2010年 第31卷 第1期2.8 营养与饮食疗法(1)摄取足够的维生素D。我们所需要的维生素D,可能只有10%来自太阳。我们一天至少需要400 I U的维生素D。年过65岁,且不经常接触阳光、不吃乳品的,可能一天需要800 I U。(2)多吃富含钙的食物,同时要禁烟禁酒。青花菜、球芽甘蓝、豆芽、春菜、甘蓝菜、芥末水芹、瑞士甜菜以及其他绿色蔬菜都富含容易吸收的钙质。唯一的例外是菠菜,虽然菠菜含有大量钙质,但却不容易吸收,所能吸收的钙质就少了些。(3)少吃动物性蛋白。鱼肉、猪肉、红肉以及鸡蛋容易溶解骨质中的钙质,钙质溶入血液之中,再经由肾脏过滤后进入尿液,而植物性蛋白似乎没有这样的作用。以植物为主的饮食提供了足量但不过多的蛋白质,能帮助人体内的钙质保留在骨骼里12。(4)多喝橙汁和酸奶。一杯约240 mL的橙汁中,含有约300 mg的钙,而且非常容易吸收。酸乳中包含丰富的钙质,但它同时亦含有动物性蛋白、乳糖、动物生长素以及脂肪和胆固醇,也许脱脂酸奶比较合适。参考文献1 梁毅玲.骨质疏松症的预防和护理进展J.现代医学,2007,13(28):49.2 杨芬分.骨质疏松症的预防J.柳州医学,2007,20(2):71.3 欧文君.骨大小与绝经后骨质疏松及骨质疏松性骨折的关系J.中国老年学杂志,2009,20(5):78.4 成旭东.降钙素联合骨质疏松治疗仪治疗骨质疏松症疗效观察J.中国老年学杂志,2008,30(10):21.5 宋金辉.非洛地平对SD大鼠骨组织形态学的影响J.西安交通大学学报,2009,30(1):56.6 杨明亮.新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别诊断 J.中国矫形外科杂志,2008,16(12):77.7 王旭霞.咬合力丧失对老年骨质疏松大鼠牙槽骨吸收的影响J.山东大学学报(医学版),2008,46(8):56.8 王良岸 杨冬梓.绝经后骨质疏松的防治 J.实用老年医学,2006,20(5):85.9 郭三萍,镓盐对颌骨骨质疏松大鼠骨代谢的影响 J.第四军医大学学报,2004.25(24):470.10 王建华,杨华清.骨质疏松症的预防和非药物治疗J.中国矫形外科杂志,2002,10(12):69.11 庞炜.镓盐对骨质疏松大鼠骨组织板层结构影响的实验研究J.中国矫形外科杂志,2005,23(13):98.12 王琦 葛宝丰.高原藏族居民跟骨定量超声测定分析 J.中国矫形外科杂志,2005,13(22):56.收稿日期:2009-12-13心肌桥-壁冠状动脉诊断及临床意义吴学胜1 杨伟振2(1.泰达国际心血管病医院放射科 天津 3004572.牡丹江医学院附属红旗医院放射科 黑龙江 牡丹江 157011)【摘 要】随着医学诊断水平的提高,尤其是多层螺旋CT冠状动脉造影技术的问世,心肌桥-壁冠状动脉发现率明显提高,心肌桥 壁冠状动脉病理生理学意义及治疗值得我们研究关注。【关键词】螺旋;CT;冠状动脉造影技术;心肌桥-壁冠状动脉;病理生理学 冠心病是多种原因引发的心肌血液供应发生障碍所引起的心脏病,临床表现轻则胸闷,重则胸痛、心肌梗死甚至猝死。近年来冠心病患者呈上升趋势,然而研究显示在没有冠状动脉粥样硬化者仍约有12%有心绞痛症状,约6%的心肌梗死患者造影或尸解没有证据表明存在冠状动脉粥样硬化,心肌桥被认为是可能的因素1。1 心肌桥 壁冠状动脉定义及解剖特点肌桥是一种先天性冠状动脉发育畸形,即冠状动脉或其分支的某一段走行于心肌纤维内,使该心肌纤维似桥一样被覆于冠状动脉表面而得名2。冠状动脉或其分支的某一部分被心肌纤维所覆盖,在心肌内走行一段距离后又浅露于心脏心肌表面,覆盖在心肌表面冠状动脉上的心肌束称为心肌桥,位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉3。这种冠状动脉的走行变异致使心脏收缩期该段冠状动脉受到挤压而出现管腔狭窄甚至闭塞,引起心绞痛、心律失常、心肌梗死,严重时可导致猝死4。肌桥的冠状动脉造影检出率为0.6%2.5%2,尸检检出率为5%86%5。造成这种差异的原因与肌桥的长度、肌桥与毗邻动脉的关系、肌桥心肌中的深度等有关。多排螺旋CT显示冠状动脉走行和心肌的关系,当显示血管节段性被心肌完全包绕或环周一半以上被心肌包绕,而其近、远段走行在心外膜脂肪组织中,该段血管称为壁冠状动脉。国内杨立研究发现36.11%可见到确切的肌桥并可测量出其厚度,为深肌桥,而63.89%在多排螺旋CT上显示不出肌桥厚度,仅是观察到冠脉的1/2以上被心肌包绕并被固定6,为浅肌桥。有文献报告,壁冠状动脉表面并不完全被心肌覆盖,而是由薄层的结缔组织、神经和脂肪覆盖7,这种情况也被称为不完全肌桥8。肌桥在出生时就存在,但通常在30岁以后才表现出症状。心肌桥常发生在左前降支的近中1/3处。肌桥可单发也可多发。2 心肌桥 壁冠状动脉的诊断心肌桥目前的诊断主要依靠常规冠状动脉造影,长期以来冠状动脉造影(CAG)被普遍作为冠心病检查的“金标准”,但冠状动脉造影检查只能提供狭窄信息,不能对狭窄的76JOURNALOFMUDANJI ANGMEDICALUN I VERSITYVol131NO112010牡丹江医学院学报 2010年 第31卷 第1期原因进行判断。冠状动脉造影在对心肌桥的检查中只是通过一种间接影像表现即在心脏收缩期某段冠状动脉在两个以上投照均显示为狭窄,而在心脏舒张期该段冠状动脉血流恢复正常,所表现出的所谓“挤牛奶现象”来作为诊断心肌桥存在的依据,而并不能显示肌桥本身。CT冠状动脉造影是近几年开展的一种无创性冠状动脉成像方法,随着多层螺旋CT如16层、64层的普及及双源CT投入使用,多层螺旋CT多种图像后处理技术可较好地显示冠状动脉及其狭窄的程度并能测量肌桥的厚度、长度以及距离起始部的距离等,也可清楚显示血管与心肌的位置关系,诊断价值已得到充分肯定,临床应用日趋广泛。尽管现行螺旋CT已达到64层,但相对冠状动脉血管造影仍存在不足,在测量壁冠状动脉于收缩期与舒张期管径变化时,由于冠状动脉在心动周期不同时相于CT冠状动脉造影上显示的清晰程度不同,重建图像难以在各期相同时显示清晰,而图像质量直接影像测量的准确性,因此很难如冠状动脉造影显示“挤牛奶现象”。目前临床诊断冠心病以冠状动脉造影为“金标准”,但其评估冠状动脉狭窄是否可能导致运动后心肌缺血的发生常不可靠。核素心肌灌注显像能提供对局部心肌低灌注状况的评价,作为无损伤性心肌影像检查技术已被广泛接受9。核素心肌灌注显像是无创性诊断冠心病的较准确方法,其诊断冠心病的灵敏度为71%97%10。国内一组正常人心肌灌注显像的正常符合率结果为94.29%,提示如心肌灌注显像结果正常,大多数患者无须进行冠状动脉造影,可节省经费,避免检查风险和减轻患者负担9。有的患者冠状动脉造影提示有血管狭窄,冠脉轻度或临界性病变(狭窄50%70%),这些患者虽有解剖意义的狭窄,但心肌灌注显像可能没有心肌缺血表现,即这种解剖上的狭窄并没有引起心肌血流灌注改变11。正常人心脏具有很强的储备功能,能适应各种应激负荷增加对供血的需求,通过冠状动脉扩张,以满足心肌耗氧量的增加。许多冠心病患者,虽然冠状动脉的储备能力已显著下降,但平衡时仍能维持心肌的供血需求,无心肌缺血发作的表现。为了揭示这种已经减小或者相对固定的冠状循环储备,通常可以通过增加心脏负荷的方法诱发心肌缺血,运动或药物负荷核素心肌显像表现为局部心肌放射性分布稀疏或缺损,而静息显像可恢复正常。因此,核素心脏负荷试验可反应冠状动脉的相对储备功能,它较解剖上的血管狭窄程度能更正确地显示病理生理的意义12。对于CT冠状动脉造影发现的肌桥可甄选出有病理生理意义的病例。3 肌桥的临床意义传统观点认为,肌桥临床经过良好,为一良性病变。但随着血管造影和血管内超声的使用,目前发现肌桥对血管的压迫不完全发生在收缩期,而是持续到舒张期,因此,减少了冠状动脉血流的储备量,以合并血流动力学障碍的患者尤为明显。目前认为,尽管肌桥临床上多呈良性经过,但对冠状动脉储备功能降低,有血流动力学障碍的肌桥患者,应引起重视,并适时进行必要的干预13。心肌桥的病理生理学意义存在很大争议,一方面,心肌桥似乎对冠脉的血流动力学影响不大,因为冠状动脉在收缩期的血流量只占全周期的50%30%,大部分血流在舒张期灌注,而心肌桥只在收缩期压迫冠状动脉,因此对冠状动脉总体血流量影响不显著,不至于出现心肌缺血症状.另一方面,心肌桥导致心肌缺血以致心肌梗死的报道屡见不鲜,同时心外科心肌桥切除后能减轻心绞痛7。心肌桥导致心肌缺血的机制可能与下列因素有关:心肌桥收缩期的狭窄使心肌灌注减少,尤其是收缩期狭窄较重甚至闭塞者,可持续至舒张早、中期,使心肌有效灌注减少导致心肌缺血14。心肌桥部位的冠状动脉较其他冠状动脉更易发生痉挛而导致心肌缺血15。Klues等通过对12例心肌桥患者进行多时相,多角度冠状动脉造影及超声Doppler探测血流速度的方法,发现心肌桥不但使收缩期冠状动脉狭窄(80.69.2)%,而且舒张期冠状动脉也缩小(35.311)%,改变了以前对心肌桥只在收缩期压迫冠状动脉的看法。国内杨敏福研究表明,对于存在明显冠状动脉狭窄(50%)的患者,如果运动试验99mTc-M I B I心肌灌注显像正常,有着良好的预后。负荷试验心肌灌注显像(99mTc-M I B I)正常的冠心病患者,接受药物治疗可以取得良好的近期和(或)远期预后。这进一步说明,负荷试验心肌灌注显像评价冠状动脉狭窄的功能意义,有助于选择合理的治疗方案15。肌桥负荷心肌灌注显像对判断肌桥的预后可能有一定的价值,但仍需更大病例组和更长时间的前瞻性研究进一步证实16。由于多层螺旋CT应用于冠状动脉检查,使心肌桥的检出率明显提高,国内杨立报告一组900例行冠状动脉CTA检查患者中18.56%发现肌桥。肌桥比率如此之高,其中究竟有多少有病理生理意义值得我们研究关注。我院研究87例多层螺旋CT发现的肌桥,浅肌桥组36例核素心肌灌注检查未见阳性病例,深肌桥组51例3例阳性(阳性病例占深肌桥组5.8%,占全部病例3.4%)远低于CAG发现肌桥患者核素心肌灌注检查阳性率(20%左右)16。可见多层螺旋CT发现肌桥仅极少数有病理意义。4 心肌桥的治疗药物治疗:受体阻滞剂在降低心率,减弱心肌收缩力,相应延长舒张期的同时,也减轻肌桥内冠状动脉受压程度,故增加和改善心肌灌注。对症状明显,内科治疗效果欠佳时,可选用支架置入术,其近期效果满意,但其远期效果尚待进一步研究。手术治疗包括肌松解术和冠状动脉旁路移植术。肌松解术后心绞痛症状消失或明显减轻,ECG恢复正常,远期效果尚可。但该术式亦存在争议,主要是因为肌桥的走行不确定性,若位置愈深,则解剖、分离的心肌纤维愈多,术后出现室壁瘤的可能性愈大。冠状动脉旁路移植术主要用于症状明显,内科治疗无效或效果不明显,肌桥内有动脉粥样硬化的患者17。对无症状或症状轻微者无需治疗,对有症状者首先考虑药物治疗,对药物治疗效果不佳者可考虑外科手术治疗。总之,由于多排螺旋CT应用于冠状动脉成像,使心肌桥检出率明显提高,肌桥检出病例临床意义值得我们放射科及临床医生了解认识,从而进一步选择更加适合的检查及治86JOURNALOFMUDANJI ANGMEDICALUN I VERSITYVol131NO112010牡丹江医学院学报 2010年 第31卷 第1期疗方法。参考文献1 王化综述,王伯胤审校,心肌桥-壁冠状动脉常规造影之挑战-冠脉CTAJ.放射学杂志,2009,24(5):573-575.2Harikrishnan S,Sunder KR,Tharakan J,et al.Indian Heart J,1999,51(5):503-507.3Sahni D,Jit I.Incidence of myocardial bridges in northwest IndiansJ.Indian Heart J,1991,43(6):431-436.4Smith SC,TaberMT,Robiolio PA,et al.Acute myocardial infarctioncaused by a myocardial bridge treated with intracoronary stemingJ.Cathet Cardiovasc Diagn,1997,42(2):209-212.5AgirbasliM,HillegassWB Jr,Chapman GD.et al.Cathet CardiovascDiagn,1998;43(1):73-766 杨立,赵林芬,李颖,等,心肌桥和壁冠状动脉的多层螺旋CT诊断及其临床意义J.中华医学杂志,2006,86(40):2858-2862.7RaiznerAE,Ishimori T,VesaniMS,et al.Surgical relief of ischemiadue to myocardial bridgesJ.Am JCardiol,1980,45(2):417.8Kodama k,Morika N,Hara Y,et al.Coronary vasospas m at the site ofmyocardial bridge,report of two cases J.Angiology,1998,49(8):659-663.9 张英男,郑溪园,郭一玲,等.TC-M I B I心肌灌注显像诊断冠心病J.中华核医学杂志,2003,23(10):43.10Klocke FJ,BairdMG,LorellBH,et al.ACC/AHA/ASNC guidelinesfor the clinical use of cardiac radionuclide imaging:a reportof theA2merican College of Cardiology/Ameracan Heart Association TaskForce on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol,2003,42:1318-1333.11 田月琴,何作祥,方维,等.冠状动脉造影狭窄而核素心肌灌注显像阴性患者分析J.中华核医学杂志,2007,27(1):23-24.12 范成中综述,谭天秩审校,心肌灌注显像中的运动负荷试验J.华西医学,2000,15(2):261-262.13 路亚枫,梅运清 冠状动脉肌桥的研究进展J.国外医学.心血管疾病分册:2003,30(6):340-342.14Mohlenkamp S,HortW,Ge J,et al.Update on myocardial bridgeJ.Circulation,2002,106(20):2616-2622.15 杨敏福,何作祥,刘秀杰,等.运动试验99mTc-M I B I心肌灌注显像正常在冠状动脉造影确诊的冠心病患者中的预后价值J.中华心血管病杂志,2004,32(1):5-8.16 方纬,丘洪,杨伟宪等,冠状动脉肌桥患者核素心肌灌注显像研究J.中华核医学杂志,2008,28(1):35-38.17deW inter RJ,KoKWE,Pick JJ,et al.Heart,1998,80(1):91-93.收稿日期:2009-09-12浅谈糖尿病足的防治与护理郭艳宏1 杜 薇2 陈 宏1(1.牡丹江医学院附属红旗医院内分泌科 黑龙江 牡丹江 157011;2.牡丹江心血管医院 黑龙江 牡丹江 157000)糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽,是糖尿病慢性致残性并发症。主要病因为下肢中小血管及微循环障碍,周围神经病变并发感染所致。临床以肢体麻木、感觉减退、肢体发凉、疼痛、溃疡及坏疽为特征1。糖尿病足一旦发生应采取积极的治疗和防治措施,降低其发病率。我们对380例糖尿病患者在治疗糖尿病的同时,对糖尿病人进行糖尿病足的预防教育及护理,接受教育者积极配合护理,有效预防了糖尿病足的发生,取得了良好的防治效果。1 对象和方法1.1 对象 选择自20052008年期间在我院住院及门诊糖尿病患者380例,随访观察3a。所有患者均符合1982年WTO糖尿病诊断标准,糖尿病病史为0.512a,其中1型糖尿病19例,2型糖尿病361例,男200例,女180例,年龄21岁 65岁。1.2 方法 对380例病人均给予以下综合预防与护理措施:(1)合理控制饮食,严格控制高血糖、高血脂,去除导致动脉硬化因素,积极治疗原发病。(2)做好心理护理,由于糖尿病足给患者生活、活动带来许多不便,治疗过程长,使患者思想压力大,因此向患者讲明糖尿病足是可以治愈的,以解除其思想负担积极配合治疗。(3)减少病变部位负重。以减轻病变局部压迫,患者应注意卧床休息,不可长时间站立,行走时使用拐杖,患者下肢水肿者,把患肢抬高1830,以利于静脉回流减少水肿。(4)做好卫生宣教,对是溃疡或其他病变有愈合者仍有发生糖尿病足的危险,因此应嘱患者继续加强自我保护。要定期在明亮处检查足部、趾间,并用反光镜检查足底。查看是否有皮肤破损,水疱,红肿,变色脚癣及鸡眼。要认真对待细心照料小伤口。要保持足部皮肤润滑及足部干爽,可是用润肤液或营养霜以保持足部皮肤的柔软滋润。要勤换袜子保持清洁。袜子应吸水性良好,透气性佳且松软保暖。袜子口松紧适度,不影响血液循环。要仔细挑选且认真检查鞋子,鞋子应大小合适,鞋尖宽大,透气性良好,且质地柔软。穿鞋前应检查鞋内是否有异物或不平整的地方,尤其穿新鞋时,第1天不要超过30min,检查足底部无挤压或摩擦时才能穿用。要正确修剪指甲。一般应于洗脚后,趾甲软时修剪为宜。修剪时应平剪不要剪的过短。不要用热水烫脚(洗脚水的温度小于40),一般足部浸泡时间不要超过5min10min。不要用刺激性肥皂,洗脚应用性质温和的肥皂,洗脚后彻底擦干。不要用力揉搓足部。洗脚后应用柔软的毛巾擦干足部皮肤,不要使用电热毯、热水袋及加热器温暖脚部,防止烫伤。不要随意用具有腐蚀性的化学药品清除脚上的鸡眼、胼胝或足癣、外用软膏。无论室内或室外请勿赤脚行走96JOURNALOFMUDANJI ANGMEDICALUN I VERSITYVol131NO112010