脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 的治疗.doc

张 立 北京大学第三医院骨科 100083 1960 年 Tsukimoto 首先报道颈椎后纵韧带骨化（ Ossification of the posterior longi tudinal ligament ，简称 OPLL ）导致的颈脊髓病。由于黄种人中的高发倾向，目前的大宗研 究报告均来自日本和中国。北京大学第三医院骨科于 1980 年发表了国人 OPLL 的临床研究报告 ，目前国内在临床研究方面取得了很大的进步。 OPLL 病因尚不明确。 OPLL 好发于颈椎，也可发生于胸椎。 OPLL 可压迫脊髓导致慢性脊髓 病的症状；颈椎 OPLL 但没有合并慢性脊髓病症状者，在颈部受到轻微外伤时，易于出现无骨 折脱位型颈髓损伤。 颈椎 OPLL 由于在椎管内占位，可直接压迫脊髓而引起相应的慢性颈脊髓病，其临床表现 与脊髓型颈椎病相似，称为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 。 颈椎 OPLL 的发生发展均较缓慢，颈脊髓对于渐进性的压迫又有很大的耐受性和适应性， 因此早期可无任何临床症状，且进展缓慢。但颈椎 OPLL 一旦出现脊髓损害表现，往往为不可 逆性进展；颈椎 OPLL 出现脊髓压迫症状的时间一般在中年以后；合并发育性颈椎管狭窄以及 有颈椎不稳定者可以较早出现脊髓压迫的临床症状。 轴性症状：在出现脊髓损害症状之前或同时，病人可以有轻微的颈部钝痛或僵硬等颈部 轴性症状。另外，颈部活动受限一般比较明显，特别是侧屈。颈部活动受限的程度显然与 OP LL 在纵向上的范围有关，纵向上范围越长，椎间运动越少。 治疗 治疗原则 仅有颈部轴性症状，而没有颈脊髓损害症状者可采用非手术治疗，包括卧床休息、颈围 领制动、口服消炎止痛药、活血化瘀中药、局部外用药、理疗等。严禁对 OPLL 所致椎管狭窄 的患者行颈部重手法推拿按摩及大重量牵引治疗，以免导致严重的脊髓损伤。 由于颈椎 OPLL 出现脊髓损害后，往往为不可逆性进展，因此，对于已经出现慢性脊髓损 害或者无骨折脱位型颈髓损伤的颈椎 OPLL 应当尽早手术治疗。手术的作用包括减除静态压迫 因素，以及通过融合手术消除颈椎椎间不稳定，从而达到缓解脊髓神经损害症状的目的。 综合文献报告，目前手术治疗 OPLL 所致脊髓病及神经根病的总有效率为 70% 左右。 颈椎 OPLL 手术入路及方式的选择尚有争论。由于颈椎 OPLL 多数合并发育性颈椎椎管狭窄 ， OPLL 也常常对脊髓造成多节段的压迫，减压难以充分彻底；而且前路手术操作复杂，出现 脑脊液漏及术中损伤脊髓的风险较大，因此颈椎 OPLL 目前多选择后路减压手术。 术前准备 影像学资料： 颈椎病合并 OPLL 的确诊有赖于影像学检查，全面准确的影像检查和分析有助于判断 OPLL 的病情，制定周密的手术方案。颈椎病合并 OPLL 患者手术前应当进行线平片、 CT 及 MRI 检 查。 线平片 线平片是 OPLL 首选的检查方法。在已明确 OPLL 诊断者，还应加拍颈椎过伸过屈位侧位 X 线片，其价值在于可以发现颈椎不稳定节段，此处很可能伴有脊髓损害。在检查下颈椎时 ，因有肩部阴影的重叠，可使后纵韧带的骨化难以清楚显示。 X 线平片的颈椎 OPLL 分型 (Tsuyama ， 1984) ： 1). 节段型（ Segmental Type ）： 2). 连续型 （ Continuous Type ）： 3). 混合型（ Mixed Type ）： 4). 局灶型（或称孤立型 circumscribed type ）： 颈椎 OPLL 分布可从 C2 齿突后缘至 C7 ，部分可延续至上胸椎。 OPLL 以 C3 6 椎节最为多见 ，其中连续型多见于上颈椎，其它类型多见于下颈椎。 CT CT 被认为是诊断 OPLL 的金标准。 CT 能显示线片不能发现的骨化或钙化，或早期低密度 的骨化块；能够更加敏感的显示骨化块的厚度、形态、位置、范围、成熟度等。更重要的是 ， CT 能显示椎管的形态和椎管狭窄的程度，还能显示黄韧带骨化，其与 OPLL 合并存在往往使 脊髓功能丧失更加严重。 CT 与脊髓造影结合 (CT ) ，除具备 CT 的上述优点外还可清晰地显示 骨化块对硬膜囊压迫的程度及脊髓神经根受压后的形态变化，具有非常重要的临床诊断意义 。 螺旋 CT 三维及矢状位重建比普通 CT 平扫可以更清晰直观地显示 OPLL 的形态、位置和范围 ，还能鉴别是连续型或是混合型的 OPLL 。 CT 横断片对于区分发生于椎间隙水平的局灶性 OPLL 与间盘钙化或增生的骨赘有一定困难，而螺旋 CT 矢状位重建能对其进行很好的鉴别，对于手 术方案的制定有更好的指导作用。 MRI MRI 对钙化和骨化的显示不如线片和 CT 直观敏感，其突出优点是能够清晰显示 OPLL 导 致椎管狭窄及脊髓受压后形态变化及髓内的异常信号，评估脊髓受压程度，对 OPLL 治疗方案 的选择具有重要的指导意义。 OPLL 在 MRI 图象上表现为受累椎体后缘与硬膜囊之间的低信号 区异常增宽，对于椎体前后径变宽而高度并未减低，或者失去正常凹弧形后缘的颈椎节段， 都要高度怀疑 OPLL 的存在。 在颈椎病合并 OPLL 患者， MRI 检查在 T2 加权像上可见髓内高信号，往往表明脊髓受损害 最重的部位，既可以是脊髓受压最重处，也可以是颈椎节段性不稳的部位。 手术治疗 后路手术 颈椎病合并 OPLL 患者，多数采用颈后路减压手术。特别是多节段受累的各型 OPLL 。 后路手术包括椎板减压术及椎板成形术。椎板成形术在脊髓充分减压的同时，保留了颈 椎后方大部分的稳定结构，通过颈椎后方肌肉的重建以及术后项背肌的训练来保障颈椎正常 的顺列，保持了术后颈椎的稳定性，并且术后并发症少，优于椎板减压术。目前多数采用的 椎板成形术为单开门或双开门椎板成形术，其中，单开门椎板成形术手术操作简单、安全、 远期疗效满意，临床使用较为普遍。混合型 OPLL 存在骨化带之间的椎间关节明显不稳定者， 在后路椎板成形术的同时，是否同时行侧块钢板固定植骨融合尚有争论。半椎板切除术也有 一定的减压作用，也可采用。全椎板减压术后颈椎失稳发生率可达 50% ，而且术后可能因为 脊髓失去终板的保护，易于受到继发性软组织瘢痕的压迫而使症状复发，一般不宜采用。 后路椎管减压手术的范围应根据影像学所示 OPLL 的范围及脊髓受压范围而定，由于 OPLL 的范围多数局限于 C4-6 的范围，因此颈后路减压的范围一般为 C3 7 。若 OPLL 向上延及 C2 齿 突后缘并有相应脊髓受压，后路椎管减压手术范围可上延至寰椎后弓切除；若 OPLL 向下延及 T1 T2 ，后路椎管减压手术范围也可相应延长至 T1 T2 ；对于某些 OPLL 在椎管内侵占较大的 情况，后路椎管减压的范围应当根据情况向上下超出一个椎节；对于合并上胸椎黄韧带钙化 者，可以一并行上胸椎的椎管后壁切除减压术。 后路手术最大的优点是容易操作，对于颈椎严重损害、椎管狭窄严重者，安全性犹为重 要。另外，减压范围不受限，由于术后 OPLL 可能会进展，椎管扩大应充分。 后路椎板成形术的并发症包括脊髓损伤、神经根损伤、颈椎不稳定、术后颈椎运动范围 减小以及术后颈项部轴性症状等。其中 C5 神经根麻痹是椎板成形术后令人头痛的并发症，多 数作者认为是由于椎管后方减压脊髓后移导致 C5 神经根拴系或受到牵拉所造成。虽然目前还 没有有效的方法预防由于 C5 神经根受到牵拉等所致的神经根损伤并发症，但幸运的是，多数 出现术后神经根麻痹的病例在术后 2 年内可自动恢复。 前路手术 一般来说，局灶型或节段型 OPLL 伴有显著颈椎间盘突出者，混合型 OPLL 存在骨化带之间 的椎间关节明显不稳定者，易于从前方减压者，可采用前路手术，前路手术减压方法包括骨 化块切除和漂浮法；也有较长节段 OPLL 选用前路手术者。手术时一般均需一个或多个椎体次 全切除及 OPLL 切除减压、椎体间植骨融合术。植骨融合的方法可采用大块髂骨块或腓骨移植 ，也可在椎体间置入添有碎骨块的钛网，再结合椎体钛钢板固定。对于前路椎体切除过多， 植骨融合内固定后稳定性仍然较差者，可以结合 Halo-vest 外固定。 前方减压的优点是直接减压，通过前方融合稳定受累节段颈椎。缺点是手术时间长、出 血多，神经损伤的风险较大，对于合并椎管狭窄者减压不充分，手术范围仅仅局限在 C3 T1 ；长节段的植骨还面临不融合和植骨块脱出的风险。当合并有硬膜骨化或骨化块与与硬膜粘 连者，更容易发生硬膜损伤及脑脊液漏，在这种情况下，可采用 OPLL 漂浮术，以达到脊髓间 接减压的目的，该法并未切除 OPLL ，而是将骨化块与周围椎骨游离后使其旷置，术后在脑脊 液的压力下，骨化块可逐渐向前移位，而使椎管扩大。骨化块的向前漂移需 4-8 周时间，平 均 6 周。 由于 OPLL 常合并发育性颈椎管狭窄，其椎管有效容积极为有限，前路手术采用的后伸体 位以及术中植骨时的振动均可能导致脊髓损伤，瘫痪加重。手术应当使用球磨钻，小心操作 。 由于广泛的前路多节段椎体次全切除融合术，将明显地影响颈椎生理活动，增加领近部 位椎间盘的负荷，因此如 OPLL 超过 3 个节段，不宜选用前路减压手术。 此外，前路减压时还常常容易出现的问题是横向减压范围不够，术后复查 CT 时，往往可 以在 CT 的横断面上发现只是把 OPLL 的中间部分切除了，而两边的部分还依然存在。因此，在 前路减压时，应当仔细研究 CT 的矢状位重建片和横断片，计划手术时 OPLL 切除的纵向范围和 每一椎体的横向范围。应当仔细研究在 CT 横断片上 OPLL 距钩椎关节的距离，从而确定 OPLL 切 除的横向范围。一般来说，在钩椎关节以内操作，不会出现椎动脉损伤的情况。 前后路联合手术 椎管狭窄合并局限型 OPLL 或者混合型 OPLL 伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性骨化 块者，可以采用前后路联合手术减压，以最大限度地解除脊髓压迫，但前后路联合减压术， 手术创伤较大，对病人打击较大，其疗效和并发症还需进一步临床检验。 前后路手术可分期进行，也可一期完成，取决于病人对手术的耐受性和前路手术必要性 的大小。首先行后路广泛减压，扩大椎管的有效矢状径，增加脊髓的有效空间（ SAC-Space available for the cord ），然后再行前路的局部减压，这样安排可以减少前路手术时神经 损伤及脑脊液漏的风险。也可分期进行，手术间隔期间密切观察神经功能的变化，如果 JOA 评分功能有明显改善，也可以考虑继续观察。