上颈椎损伤的治疗进展.pdf

2 0 0 9 年4 月第4 7 卷第1 1 期上颈椎损伤的治疗进展陈连王春(福建医科大学教学医院(福建省宁德市闽东医院)，福建宁德3 5 5 0 0 0)综述【摘要】上颈椎损伤系指寰枢椎及其附属结构因创伤而致骨折、韧带撕裂、关节脱位等，该类损伤并非少见。由于其解剖结构上具有一定的特殊性，故与颈椎他部位的损伤，在损伤机制、临床表现及治疗等方面存在许多差异。根据损伤部位和类型分类上颈椎的损伤可分为：(1)寰枕关节脱位；(2)寰枢关节半脱位；(3)寰椎爆裂性骨折(J e f f e r s o n 骨折)；(4)寰椎前弓撕脱骨折；(5)寰椎后弓骨折；(6)枢椎椎弓骨折(H a n g m a n 骨折)；(7)枢椎椎体骨折；(8)齿状突骨折；(9)寰枢间韧带损伤、寰枢关节脱位。上颈椎损伤常引起不同程度的脊髓损伤的表现，随着科学的发展，尤其是外科学与内同定材料的发展。对上颈椎损伤的治疗进步较快。现就对上颈椎损伤的治疗进展进行论述。【关键词】上颈椎损伤；治疗进展【中图分类号】R 6 8 1 5 5【文献标识码】AI 文章编号】1 6 7 3 9 7 0 1(2 0 0 9)1 1-4 l-0 3上颈椎损伤系指寰枢椎及其附属结构因刨伤而致骨折、韧带撕裂、关节脱位等。该类损伤并非少见。由于其解剖结构上具有一定的特殊性，故与颈椎其他部位的损伤，在损伤机制、临床表现及治疗等方面存在许多差异。根据损伤部佗和类型分类上颈椎的损伤可分为：(1)寰枕关节脱位；(2)寰j )(关节半脱位；(3)寰椎爆裂性骨折(J e f f e r s o n 骨折)；(4)寰椎前弓撕脱骨折；(5)寰椎后弓骨折；(6)枢椎椎弓骨折(H a n g m a n 骨折)；(7)枢椎椎体骨折；(8)|I 奸状突骨折；(9)寰枢间韧带损伤、寰枢关节脱位。由于损伤机制不同，可以多种损伤类型并存。此分类法较为直观、方便，治疗有直接指导意义，临床沿用至今。根据此分类方法对上颈椎损伤的治疗进展进行论述。1 寰枕关节脱位寰枕关节脱位分创伤性和非创伤性两种。非创伤性寰枕关节脱位的原因目前尚不清楚。W i e s e l 等认为卜段颈椎先天性融合使寰枕关节受异常应力的反复作用，引起寰枕关节脱位或不稳定。然而P i z z u t i l l o 总结的1 5 0 例K l i p p e l F ei l 综合征患者中无1例出现寰枕关节脱位。枕骨髁先天畸形、类风湿性关节炎和一些先天性疾患如D o w n 综合征，均可出现寰枕父节和寰枢关节不稳定。w 鹪h i n 对o n f 观报道I 例患儿困咽炎引起寰枕关节和寰枢关节不稳定，认为其发病机制与上颈椎各关节的淋巴液回流障碍有关。创伤性寰枕关节脱位是一种并非罕见的致命性损伤，患者多死了事发现场而未得到救治，因为创伤性寰枕关节脱位常引起脊柱稳定结构、神经组织和椎动脉损伤1 3 1，而且常有合并以下损伤：(1)颅脑损伤：患者意识丧失常常掩盖寰枕关节的脱位。(2)上颈椎损伤：枢椎椎弓骨折，寰椎和齿突骨折。(3)寰椎横切带损伤：占3 6。(4)枕骨髁型骨折(翼状韧带撕脱骨折)：占3 0 一5 0。(5)下颈椎损伤：C 后纵韧带和棘间韧带损伤致椎问不稳定。(6)下颌骨骨折或颌下软组织挫伤：多由过伸暴力所致。，硕士研究生导师南于创伤性寰枕关节脱佗的严重性，患者于事故现场情况危急，很容易冈呼吸功能障碍猝死，现场救治时头颈部制动很重要，以防止脊髓进一步损伤。首先将颈椎制动于中立位，必要时气管捅管维持通气，入院后可行气管切开术。呼吸循环稳定后尽快同定枕颈部，尽n r 能复位。对牵引复位的争议较大，此种损伤极不稳定，牵引会增加纵向脱位，不t 张手法牵引，建议密切监视下轻轻牵引复位。建 义儿童采用保守治疗，可用H a l o V e s t 制动以产生坚强的纤维愈合。成人则不同，保守治疗不易达到坚强稳定，需要手术行寰枕或枕枢间融合嘲。2 寰枢关节半脱位寰枢父节半脱位在颈椎上段损伤中较为常见，是指寰椎与枢椎齿状突构成的关节在一定诱发渊素作用卜导致解剖位置上的异常改变，且不能自行复位者 6 1，无明最的脊髓神经压迫症状P,1，目前治疗上主要是保守治疗。治疗方法上一般采用手法复佗加牵引或是同定的方法，如旋转定位复位法f 4 l、枕颌布兜牵引辅颈领固定法1 5 1、手法配合牵引治疗旧等。3 寰椎骨折寰椎的骨折是J e f f e r s o n 于1 9 2 0 年最先描述的，一般分为三种类型日。I 型：寰椎后弓骨折；I I 型：寰椎侧块骨折；第型：寰椎前后弓双骨折，即通常所说的J e f f e r s o n 骨折或是爆裂性骨折；此外尚有一种额外类型的骨折，寰椎f i 弓的水平骨折1 1 0 1。这种分型对于明确损伤机制和选择正确的治疗方法是很重要的。骨折可致颁椎严重不稳，未能早期发现，及时治疗，骨折不愈合或延迟愈合1 7 1。寰椎骨折治疗的目的在于恢复枕部的稳定性及其牛理功能，解除神经压迫和防止迟发性损伤。多数作者主张非手术治疗I，认为不管骨折是否稳定，均能获得满意的疗效。单纯的寰椎后弓骨折仅需颈领石膏同定便可愈合，值得注意的是这种骨折常伴有其他颈椎的损伤，最常见的是向后移位的型齿状突骨折和I 型创伤性枢椎前滑脱，在这种情况下，治疗主要针对这些损伤。对侧块骨折和J e f f e r s o n 骨折运用轴向牵引使骨折复位并维C H I N AM O D E R ND O C T O R 中国现代医生4 1万方数据综述持4 6 周，然后头颈胸石膏固定直至骨折愈合。尽管如此，为获得伤后枕寰都的永久性稳定，仍有作者主张采取手术治疗 7 1，通常采用寰枢椎同定术和枕颈融合术，前者更符合生理要求，包括前路或后路的寰枢椎融合术、经关节螺钉同定术等；后者可于损伤早期施行。且可确保枕寰枢椎的稳，但颈椎的运动功能丧失较多。4 齿状突骨折4 1 齿状突骨折齿状突骨折根据A n d e r s o n D A l o n z o 分类共分为三型1 7 ：I 型为齿状突尖部斜形骨折；I l 型为齿状突和枢椎椎体结合部骨折；型为经枢椎椎体的骨折。H a d l e y 等发现有5 的I I 型骨折在齿状突基底前后伴有小骨折片，并常伴有齿状相关的韧带损伤，比典型的I I 型骨折更不稳定，故将此类骨折命名为l i b 型骨折嘲。4 2 齿状突骨折的治疗4 2 1 齿状突骨折治疗的重点齿状突骨折治疗的重点是恢复齿状突在枕颈部的枢轴作用，恢复齿状突骨折后结构的完整与稳定，使齿状突达到解剖复位，尤其是恢复齿状突的倾角和齿状突的轴线【l 习。一般认为对齿状突的I 型和没移位的型骨折可采用非手术治疗，包括H a l o 支架、M i n e r v a 石膏等。对于I I 型骨折，有学者认为用支具治疗的效果与治疗前骨折移位的程度有关，对于骨折移位少于6 m m 的患者，用坚强或半坚强的支具周定，骨折愈合型为8 7 一9 3；对于三型无移位骨折非手术治疗不愈合率型为7 一8 5，l U 型为1 0，如用H a l o V e s t 外同定，它虽可避免手术的风险，但可能出现同定钉松脱、颈肩不适和眼睑下垂等并发症。因此近年来对于多数的齿状突骨折多数作者主张积极的手术治疗1 1 2 l。4 2 2 齿状突骨折手术方式的选择对于经牵引复位型和浅型的横形齿状突骨折，应首选前路齿状突中空螺钉l 司定术l l 羽，这种手术只I 司定骨折的两端，不涉及寰椎，可保留寰椎的旋转功能。此项有一定风险，操作要求高，要求术中c 型臂x 线机透视下充分清晰显露整个齿状突。对于儿童齿状突骨折和严重骨质疏松者不宜采用此法。对于骨折对位不良以及陈旧骨折伴寰枢椎脱位，经牵引已复位或基本复位者可采用寰枢椎融合术。牵引后复位不良者可口咽人路行寰椎关节松解复位术，前路松解术不必追求解剖复位。一旦复位或接近复位后立即做后路寰椎或枕颈固定植骨融合术。有关寰枢I 司定融合的方法较多：(1)经关节突侧块螺钉同定，生物力学稳定性较好且植入器械简单。但置钉时要求颈部屈曲，不适应短颈、颈椎屈曲受限及C。复位不良的患者。(2)C。：椎弓根螺钉同定是将螺钉分别固定寰椎和枢椎上，再通过板或棒连接构成的同定系统。与M a g e r l 螺钉I 司定相比，它同样具有良好的生物力学稳定性。该方法对体位的要求并不高，术前并不需要解剖复位，术中可以通过钉棒对寰椎进行提位、复位。位中国现代医生C H I N AM O D E R ND O C T O R2 0 0 9 年4 月第4 7 卷第1 1 期(3)齿状突骨折支撑同定系统可以在术中通过直接牵拉寰椎后弓复位，使寰枢椎脱位复位并周定融合，该方法能提供直接向后牵拉的复位力，把寰椎后弓同定在南C：、C，关节突螺钉稳定的弧形棒上，使寰椎即刻稳定，可以早期下床活动，其三柱同定且有很方便的叮操作性。5 枢椎椎弓骨折5 1 枢椎椎弓骨折即通常所说的H a n g m a nF r a c t u r e，也被称为创伤性枢椎滑脱，是一种较少见的上颈椎损伤，1 8 6 6 年由H a u g h t o n 在一名绞弄致死者身上发现，1 9 6 5 年由S c h n e i d e r 命名为H a n g m a n 骨折。近年来内同定技术有长足的发展，外科治疗效果亦随之提高，L e v i n e 和E d w a r d s 将此类骨折分为三型l l g l：I 型包括所有的无移位骨折和无成角且移位小于3 m m 的骨折；I l 型为双侧关节突骨折合并大于3 m m 的向前移位且成角的骨折，I I a 型是它的亚型，为轻度移位但有严重的成角；型骨折有严重的成角和移位，椎弓断裂伴随单或双侧小关节脱位。5 2 治疗方法的选择主要取决于骨折的类型和稳定程度。对于I 型骨折牵引1 个月后先用坚强的外同定支具同定3 个月，后改用前路C：。椎体融合Z e p 西r 钛钢板同定。过去认为对于I I 型骨折，背伸牵引，如移位大于4 5 m m 或成角大于1 5 0，牵引重莓可逐渐加到9 K g，2 周后脱位或成角改善不明显者需手术治疗，I I 型骨折是唯一直接手术的适应证。f 日是随着患者要求的提高，手术技术的1 3 益完善，近年来手术适应证的选择适当的放宽，对于I I 型、I I a、型早期手术，难以牵引复位的I 型骨折也应行手术治疗。非手术治疗未愈合的I 型或非手术治疗后因椎问盘退变造成椎体不稳定者亦手术治疗。手术治疗的目的是复位、减压、提供即刻的稳定性。早期主要为后路钢丝同定、L u q u e 棒固定和颈枕融合术等，由于颈枕融合使颈椎旋转功能丧失，有不主张者。近来常用的手术方法主要有：后路c：，植骨融合术、经1-1 或不经口钢板内固定术、C。C，融合术。前路手术适用于I I 型、I I a型或是非手术治疗失败的l 型；型或经后路开放复位的内固定，如骨折线位于上下关节突之间，C：棘突钢丝周定即可，术后加外固定，也可复位后用C：椎弓根螺钉 占l 定，再加前路C：、，融合。对于前路单纯融合者需要较长时间的卧床，给患者带来不便，为此近期限较多选择Z c p g i r 钛钢板|爿定，同时Z e p g i r 钛合金板上下螺孑L 的角度，缩短了切I=l 长度，有利于l 司定，是该部位较好的固定选择物 8 1。6 枢椎椎体骨折枢椎椎体骨折分为i 型：I 型指冠状面的骨折；1 I 型为矢状面的骨折；型是水平面的骨折，此型与齿状突骨折的型相同。单纯的枢椎椎体骨折通常采用保守治疗，牵引复佗后同定至骨折愈合，如伴有其他部位的骨折，则参照合并骨折部位的治疗方法1 1 I。万方数据2 0 0 9 年4 月第4 7 卷第1 1 期7 寰椎横韧带损伤寰椎横韧带附着于两侧块前方，与前弓构成骨纤维结构，包绕并限制齿状突过度活动，保持寰枢椎稳定。它的断裂是一种严重的创伤，有作者其分型如下1 1 卅：I 型为韧带本身的断裂，分两个亚型：I A 璎为韧带中部的断裂，I B 为韧带附着部的断裂；l I 型为韧带附着部骨性的断裂，亦有两个亚型：A 型伴有寰椎侧块的粉碎骨折，B 型则不伴有侧块的骨折，此种分型有助于临床治疗的选择。对于横韧带断裂的治疗，多数作者认为应采取手术治疗，早期的手术治疗可以稳定寰枢椎，以避免迟发性神经损伤1 2 1。手术多采用后路寰枢椎同定术，主要是有G a l l i e 法和B r o o k s 法，术后给予H a l o 石膏同定，多数可获得良好治疗效果。枕颈融合术较少用于此类损伤中，只有当寰椎后弓缺损或骨折不愈合时才被采用。有作者认为型断裂，通过非手术治疗，大部分可获得愈合，但B 型不愈合的可能性很大。仍需手术治疗I-5 1。8 寰枢椎脱位8 1 襄枢椎脱位寰概椎脱位是创伤、退变、肿瘤、先天畸形、炎症或手术等因素造成关节面失去正常对合关系，发生关节功能障碍和(或)神经压迫的病理状态。可分为三型：I 型：表现有寰枕融合，颈2、3融合，寰枢脱位，颅底陷入，寰椎后弓发育不良，扁平颅底，后颅窝狭小，小脑扁桃体下疝。脊髓空洞，颈i、2 侧方关节异常等；型：主要表现为齿状突分离，颈2 椎体压迫脊髓，无寰枕融合；I I I型：继发于类风湿关节炎、咽炎以及先天愚型，此类不伴明显骨性畸形，但有局部炎性破坏或韧带松弛1 2 l J。8 2 治疗对寰枢椎半脱位的治疗I l】，在急性期如患者清醒可采用手法整复以达到复位，一般用H a l o 环控制旋转并牵引，对咽部后方进行局部麻醉，整复过程中可听到复位的弹响，复位的情况町通过经口对寰椎前弓进行触诊来判断，复位后可用H a l o 石膏进行I 占I 定。对整复失败的、陈旧性脱位的或是完全脱位的患者，则多采取手术治疗：I 型：此型牵引无效，治疗上经口腔松解，牵引复位，后路侧块钢板螺钉内同定，或颈枕钢板螺钉【司定，该方法手术操作简便、安全，并获得满意效果；I I 型：外科治疗的原则即复位、固定(内同定或外同定)并植骨融合。手术方法上有H a l i f a x 椎板夹与A P O fi X 等内固定、后路侧块螺钉固定术(即M a g e r l 手术)、后路侧块螺钉钢板同定术、前路经枢椎体侧块螺钉、同定术以及经C，。钢板螺钉同定术；I I l 型：此型牵引不能复位，可行经口齿状突磨除术+后路颈1、2 自体髂骨植骨融合周定术，或者经枕骨髁入路(侧方同时齿状突磨除，对于此类患者选择正确的治疗方案或术式非常关键。术后外固定辅助固定，应选择具有同定确实、方便患者的外固定方式1 1 6-2 4 。【参考文献】【l】强华，贾连顺上颈椎损伤的诊断和治疗进展【J】骨与关节损伤杂志，2 0 0 0，1 5(1)：7 3-7 5 综述f 2 1L e v i n eA M，E d w a r d sC C T r a a n m f i el e s i o n o ft h eo c c i p i t o a t l a n t o a x i a lc o m p l e x J C l i nO r e t u a o p，1 9 8 9，1 8(3)：2 3 9 2 5 3【3】闰明，党耕町，王超寰枕关节脱位或不稳定【J 1 中国创伤杂志，2 0 0 3，1 9(5)：2 7 7 2 7 9 f 4】李小群，韩刚，t d,玲，等旋转定位复位法治疗寰枢关节半脱1 7 0 椤!I 田现代中医药，2 0 0 8，2 8(5)：5 0 5 1【5】陈小平枕颌布兜牵引辅颈领同定治疗褒枢椎半脱位临床效果观察【J】中国保健营养，2 0 0 8，1 7(1 0)：3 4 3 5【6 1 宋健手法配合牵引治疗寰枢关节半脱位7 8 例【J 1 河南中医，2 0 0 8，2 8(5)：5 9【7 J 刘淑恒，孙炳卫，龚维明，等J e f f e r s o n 骨折的治疗叽J o u r n a lo f C l i n i c a lO r t h o p a e d i c s，2 0 0 4，7(2)：2 1 6【8】袁文齿状突骨折及其生物力学研究进展【J 1 中国脊柱脊髓杂志，1 9 9 8，8(1)：4 7 4 9 1 9 1W a s h i n g t o nE R N o n-t r a u m a t i ca t l a n t o o c e i p i t a la n da t l a n t o a x i t a ld i 8 卜e a f i o n l J l Ac a g er e p o r tJB o n eJ o i n tS u r g(A m)1 9 5 9，4 1(7)：3 4 1 3 4 4 1 0 I8 e n z e lE C。H a r tB L，B a l lP A，e ta 1 H o r i z o n t a lf r a e t u e ro ft h ea n t e r i o ra r c ho ft h eo c c i p i t a lc o n d y l e l J S p i n e，1 9 9 2，1 7(5)：111 9【11】T u i t eG F，P a p a d o p o u l e sS M S o n n t a gV K HC a s p a rp l a t e f L x a t i o nf o rt h et r e a m t m e n f f o fc o m p l e xh a n g m a n sf r a c t u r e s J N e u r u r g e r y。1 9 9 2，3 0(4)：7 6 1【1 2 J 尹锐锋，付鹏军，李振武等枢椎齿突骨折脱位u 例治疗分析f J】中医正骨，2 0 0 2，1 2(1 2)：4 1【1 3】陈永杰，宋跃明齿状突骨折的诊断和治疗【J J 四川医学，2 0 0 8，2 9(8)：1 0 6 4 一1 0 6 5【1 4 1M a t t w u r i a nA C D i e k m a nC A，W l a c eR。e ta 1 M a g n e t i cr e s o n a n c ea p-p&u-a i e eo ft h et r d t s v e r s e 1 i g a m e n t：a ni nv i t r oa n di nv i v oa n a t o m i c a la n di m a g i n gs t u d y j B N I Q，1 9 9 4 1 0(5)：2 7【1 5】D i e k m a nC A，G r e e n eK A，S o n n t a gV K H I n j u r i e si n v o l v i n gt h et r a 1-s v e r s ea t l a n t a 1 i g a r n e n t：e l a s s i f i c a t i o na n dt r e a t m e n tg u i d e l i n e sb a s e du p o ne x p e r i e n c ew i t h3 9i n j u r i e s i J I N e u m s u r g e r y，1 9 9 6，3 8(6)：4 4【1 6】刘白圜寰枢椎脱位的分型及外科治疗的进展【J】中国临床康复2 0 0 8 1 7(1 4)：1 6 2 1 7】W i e s e lS W，R o t h m a nR H O c c i p i t o a t l a n t a lh y p e r m o b i l i t y J S p i n e，1 9 7 9，4(5)：1 8 7 1 9 1【18 1A l f i e t lA S i n g l e f i x a t i o nf o ra c u t et y p e o d o n t o l df r a e u t r e 田JN e u r o s u r g S e i，2 0 0 1，4 5(1)：1 5【1 9 JB e n z e lE C H a r tB L，B a l lP A e ta 1 F r a c t u r eo ft h eC-2v e r t e b r a lb o d y i J l JN e u r o s u r g，1 9 9 4，8 1(6)：2 0 6 f 2 0 1 杨晓波，何跃，王力，等寰枢椎脱位的病因研究进展l J I 现代临床医学2 0 0 8，3 4(4)：3 0 4 3 0 5【2 l l 张红云。上官红综合疗法治疗颈椎病【J 1 中国医药导报，2 0 0 7。4(1 1)：8 1 2 2 1L i n d s c yR W，M i c l a uT P o s t e r i o rl a t e r a l m a s sp l a t ef i x a t i o no ft h ec e r v i c a ls p i n e J S o u t hO r t h o pA s s o c。2 0 0 0，9：3 6-4 0【2 3】M i h a r aH，C h e n gB C D a v i dS M，e ta 1 B i o m e e h a n i e a le o m p a r i s a no fp o s t e r i o rc e r v i c a lf”m t i o n l J S p i n e 2 0 0 1，2 6(1 5)：1 6 6 2 1 6 6 5 1 2 4 1S e y b o l dE A，B e l t e rJ A，C r i s c i t i e l l oA A，e ta 1 C h a r a c t e r i s t i c so fu n i c o r t i-c a la n db i e o r t i c a ll a t e r a lm a s s8 c r e w$i nt h ec e r v i c a ls p i n e j S p i n e，1 9 9 9，2 4(2 2)：2 3 9 7 2 4 0 1 C H I N AM O D E R ND O C T O R 中国现代医生万方数据