思维导图在住院医师规范化培训问诊临床思维能力培养中的应用研究.pdf

目的探讨在住院医师规范化培训问诊临床思维能力培养中开展思维导图教学的效果。方法选取2020一2 0 2 1年在中山大学附属第三医院内科基地参加住院医师规范化培训的7 5 名规培住院医师作为研究对象，并随机分配到实验组和对照组，实验组采用思维导图的教学方法，对照组采用传统教学方法，通过结构化问诊考核由两名教师进行教学评价。结果实验组结构化问诊考核成绩（8 3.8 9 土6.13）分优于对照组（7 1.8 6 土7.2 1）分，差异有统计学意义（t=7.79，P 0.0 0 1。结论基于思维导图训练的问诊教学方式可提高住院医师的问诊考核成绩，在一定程度上提高规培医师的临床思维能力。关键词：思维导图，住院医师，规范化培训，问诊，临床思维Application of Mind Mapping in Clinical Thinking Ability of Inquiryfor the Standardized Training of ResidentsTU Liu-dan,YAO Yao,LIU Ling-ling,ZHAO Min-jing,ZHAO Yun-yue,WANG Min*,LIN Bei-si,SHAO Xiao-qiong,LI Tang,WEN Jing-yun1.Department of Rheumatology and Immunology,The Third Affiliated Hospital of SUN YET-SEN University,Guangzhou 510630,China2.Department of Continuing Education,The Third Affiliated Hospital of SUN YET-SEN University,Guangzhou510630,China收稿日期：2 0 2 2-0 8-16；修回日期：2 0 2 3-0 1-2 9通讯作者：温景芸，E-mail：w e n j i n g y ma i l.s y s u.e d u.c n基金项目：2 0 2 1年中山大学本科教学改革研究项目（8 2 0 0 0-31911131)20涂柳丹等：思维导图在住院医师规范化培训问诊临床思维能力培养中的应用研究3.Department of General Practice,The Third Affiliated Hospital of SUN YET-SEN University,Guangzhou 510630,China4.Department of Cardiology,The Third Affiliated Hospital of SUN YET-SEN University,Guangzhou 510630,China5.Department of Endocrinology&Metabolism,The Third Affiliated Hospital of SUN YET-SEN University,Guangzhou510630,China6.Department of Infectious Diseases,The Third Afiliated Hospital of SUN YET-SEN University,Guangzhou 510630,China7.Clinical Skill Training Center,The Third Afiliated Hospital of SUN YET-SEN University,Guangzhou 510630,China8.Department of Oncology,The Third Afiliated Hospital of SUN YET-SEN University,Guangzhou 510630,ChinaAbstract:Objective To explore the teaching effect of mind mapping in clinical thinking ability of inquiry for thestandardized training of residents.Methods A total of 75 physicians who were in the standardized training of residentswere included from 20202021 in The Third Affiliated Hospital of SUN YAT-SEN University.They were assigned tothe experimental group or the control group randomly.Mind mapping method and traditional education in the teaching ofinquiry were conducted in the experimental and the control group respectively.Teaching evaluation was carried out by twoindependent teachers using structured examination.Results The total score of inquiry examination in the experimentalgroup(83.896.13)points was higher than that in the control group(71.867.21)points J,the difference wasstatistically significant(t=7.79,P0.001).Conclusion The mind mapping teaching can improve the score ofinquiry test and clinical thinking ability in a certain extent.Keywords:Mind mapping,Resident,Standardized training,Inquiry,Clinical thinking ability住院医师规范化培训在19世纪被提出后，经多个国家的推广和完善，已成为一种广为认可的医学生培育模式1。病史采集，也称问诊，是指临床医生通过对患者或相关人员的系统询问，了解疾病的发生、发展、诊治过程、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊的质量不仅影响所收集资料的完整性和准确性，还影响下一步诊治的有效性、科学性及和谐医患关系的建立。思维导图又称脑图，是2 0 世纪6 0 年代英国著名心理学家托尼巴赞开发的一种可视化、强化记忆的笔记方法和思维工具【2 1。它可通过放射性、结构化的思维模式来帮助知识的记忆，使思路更加清晰。思维导图训练在医学多个领域如本科教学【3-4、专科教学5-6 、护理学7 教学等中应用广泛，既往研究多数关注思维导图在医学专科理论或操作中的作用，评价方式多为理论或操作考核。目前，思维导图在基础问诊技能的训练中应用较少8 ，尤其是针对问诊过程中临床思维训练的研究较少，同时也缺乏结构化问诊能力评估的相关研究。有研究探讨思维导图在本科生诊断学问诊教学中的作用9，但针对规培医师问诊能力提高的研究不多，而与本科生相比，规培医师应具备更强的问诊能力，对规培生的问诊教学除要注重问诊内容的完整性外，更要注重临床思维能力的培养。本研究通过设计针对规培生问诊能力培养的课程，引人了思维导图教学方法，评估思维导图对规培医师问诊临床思维训练的价值，旨在通过培训增强规培医师的临床思维能力。1对象与方法1.1研究对象和分组研究对象为2 0 2 0 一2 0 2 1年在中山大学附属第三医院内科基地参加住院医师规范化培训的医师7 5名，规培医师自愿报名参加本培训课程并已签署知情同意书。报名学员按照随机数字表分为研究组和对照组。涂柳丹等：思维导图在住院医师规范化培训问诊临床思维能力培养中的应用研究1.2研究方法课程培训及考核在3个月内完成，培训前所有学员进行一次摸底考试。随后按对照组和研究组的课程内容分别组织两次培训（每次各培训3学时）后进行考核。对照组及研究组的带教老师相同。带教老师均根据相同的教学内容进行统一备课和培训。1.2.1对照组对照组学员接受传统的问诊示范教学，带教老师统一备课，教学内容与研究组相同。带教老师结合实际案例，通过小讲课方式向学员讲解基于病例的问诊临床思维的要点，内容囊括了住院病历的问诊内容如一般情况、主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史等，主要就问诊过程中的临床思维能力展开讲解。课程中，带教老师进行问诊示范并组织学员进行问诊训练，由1位学员进行问诊，带教老师模拟患者，组织其他学员观摩后提出意见，带教老师点评；随后学员分组练习，带教老师指导并答疑。1.2.2研究组采用思维导图方式进行临床教学，教学内容同对照组。带教老师统一备课，在授课时先讲解思维导图的概念框架，以主诉作为关键点出发，将主诉症状的主要特征、鉴别诊断要点等形成分支结构图形，呈现临床思维过程中各种信息要点的层次及顺序关系。带教老师以患者主诉为中心，结合问诊的内容和方法进行思维导图示例绘制，组织学生分组讨论，并布置思维导图作业让学生自行绘制问诊思维导图，学员在课后绘制思维导图一份。组织学员进行问诊训练，由1位学员参照自行绘制的思维导图进行问诊，带教老师模拟患者，组织其他学员观摩后提出意见，带教老师点评。随后学员分组进行问诊练习，带教老师进行指导和答疑。待学员掌握21问诊要领和内容后，鼓励学生通过思维导图的方法对问诊内容进行记录，以进一步巩固问诊过程中的思维导图训练效果。1.2.3考核方法在基线期和授课后组织学员分别进行标准化病人的问诊考试。问诊考核表采用结构化表格，包括自我介绍、一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等，还包括了应急情节处理、沟通能力、人文关怀等内容，合计10 0 分。考核由2位考核老师同时进行评价，取平均值计入成绩。考核老师对学员的分组设盲。1.3统计分析应用Stata15.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均值标准差表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，用卡方检验进行比较。差异显著性检验水准=0.05。两位考核老师评分的一致性用组内相关系数（ICC）进行评估，ICC 0.7 5 表示信度良好。2结果2.1培训前两组学员的一般资料比较本研究共纳入7 5 名学员，其中男性2 7 名，女性48 名，平均年龄（2 5.32 2.0 3）岁，均为规培一年级的学员，2 5.33%的学员已获得执业医师资格。研究组和对照组学员的年龄、性别、学历、获得执业医师资格比例等均无统计学差异（表1）。在基线进行问诊摸底考试，研究组和对照组的考试分数无表1两组研究对象的一般资料及基线分数的比较项目研究组对照组t值/X?值P值人数年龄（岁）男/女（人）学历（本科/研究生）3925.00 1.693625.66 2.321.430.16获得执业医师资格人数（人）10/299/3017/198/283.780.990.060.43基线分数（xS）861.95 14.661157.23 10.560.991.560.430.1222涂柳丹等：思维导图在住院医师规范化培训问诊临床思维能力培养中的应用研究统计学差异（P0.05），具有可比性。2.2培训后两组学员问诊考核成绩的比较培训后研究组学员考核分数从（6 1.95 14.6 6）分提升至（8 3.8 9 6.13）分（培训前后差异P0.001），而对照组学员的问诊考核总分较培训前也有所提高表2 研究组与对照组学员培训后的问诊考核成绩比较（分，s）总分项目人数（10 0 分）研究组39对照组36t值/X值P值（7 1.8 6 7.2 1v s.5 7.2 310.5 6，P 0.0 0 1)，差异具有统计学意义。研究组学员问诊考核成绩总分、问诊导语、一般项目、主诉与现病史、其他病史和问诊技巧得分均高于对照组，其差异具有统计学意义（表2）。两位考核老师评分的一致性ICC值为0.7 9，提示一致性良好。问诊引导与结语一般项目主诉与现病史（10 分）（5 分）83.89 6.137.32 0.8671.86 7.216.49 1.137.793.590.0010.001其他病史（5 5 分）（2 0 分）4.33 1.0446.94 4.993.81 1.1740.35 4.862.055.780.040.001问诊技巧应急情节处理（5 分）（5 分）18.53 2.724.52 0.5715.75 2.943.73 0.844.254.740.0010.0012.18 1.011.71 1.181.860.07养。规培医师刚接触临床，正处于将书本知识与临2.3思维导图示例带教老师通过思维导图方式给研究组学员讲解“关节痛”这一常见主诉时，从模拟接诊关节痛患者环节开始，结合查体及辅助检查，利用思维导图软件制作关节痛临床诊疗思维导图（图1），让学员了解问诊的内容构成及主要问诊要点；以关节痛症状为切入点，从核心的疼痛部位及性质向伴随症状放射，延展到关节痛的诊断和鉴别诊断要点，以一张图涵盖了关节痛问诊过程中较为关键的知识点，加深学员对常见症状问诊的理解和掌握。再通过模拟问诊培训强化学员利用思维导图协助问诊的意识和能力，从而加深学员对常见症状问诊要点的印象，培养学员问诊临床思维能力。图2 为某学员以“腹痛”为主题绘制的思维导图，反映出该学员对腹痛主诉的问诊相关知识点的归纳。3讨论本研究结果显示，研究组学员培训后问诊考核成绩高于对照组学员，这表明思维导图训练相对于传统教学模式来说，有助于提高学员的整体问诊能力，同时主诉及现病史模块的分数也有所提高，提示思维导图训练有利于规培医师的临床思维能力培床实践相融合的过程，难以做到将多学科、各系统的知识融会贯通，体现在问诊上可有问诊内容缺乏完整性、顺序混乱、过程不流畅等问题10 。应用新的教学模式8 如以问题为导向的教学方法（problem-basedlearning，PBL）角色扮演法、标准化病人法、问诊与现代软件技术结合法等，在一定程度上均可有助于提高教学效果，但仍存在一些问题，如对师资力量要求高、需要更多的课时等，从而存在一定的局限性。思维导图法作为一种高效、实用的学习方法，通过关键词、关联线等直观、可视地呈现知识要点，可通过发散思维的方式梳理庞大、繁杂的知识，在医学教学中的应用非常具有价值，能使抽象、复杂、繁零碎、记忆难度大的内容变得轻松易懂【3。既往研究【9】显示，思维导图联合标准化病人在诊断学问诊训练中能有效提高学生的问诊理论和实践操作能力，这与我们的研究结果相似。在本研究课程培训过程中，首先由带教老师进行思维导图概念框架的讲解，授课时进行以患者主诉为中心的发散式思维导图示例，强调思维导图绘制的要点和难点，让学员初步了解和熟悉思维导图的内容和要点；其次，让学员自行绘制问诊过程的思维导图，激发学员自主思考，强化对重点知识的掌握；最后，让学员将绘制的问诊思维导图应用于模拟问诊中，在分组训练时通过互动讨论等方式强化思维导涂柳丹等：思维导图在住院医师规范化培训问诊临床思维能力培养中的应用研究年龄性别职业慢性疾病史手术史运动或慢性损伤史家族史饮酒史一般情况关节检查其他系统检查辅助检查图1教师版关节痛问诊思维导图23特殊饮食诱因上呼吸道、泌尿道感染等近期外伤史一般资料全身症状如发热、乏力等皮肤黏膜受累伴随症状呼吸系统受累既往史血液系统受累泌尿系统受累等关节痛个人史查体急性起病方式隐匿急性病程持续时间慢性病程单关节部位寡关节特点多关节加重、缓解因素游走性持续性关节肿胀性质皮肤发红皮温升高活动障碍结婚年龄、24涂柳丹等：思维导图在住院医师规范化培训问诊临床思维能力培养中的应用研究月经与生育史配偶健康状况一般姓名，年龄，性社会经历、项目别，籍贯，出生职业、地，民族，婚姻，嗜酒史个人史冶游史传染病、外伤一手术史一接种史过敏史输血史/与体位的关系餐后痛发作时间周期性阵发性剑突下钻顶样疼痛刀割样、烧灼样图2 某学员绘制的问诊内容及腹痛问诊思维导图夫妻关系婚姻史问诊内容既往史一起病情况+患病时间现病史主要症状特点病因与诱因伴随症状诊治过程一般情况发热，寒战，黄疽，休克，伴随症状呕吐，反酸，腹胀，血尿脐周，下腹部，疼痛部位右上腹部，左上腹部进油腻食物腹痛诱发因素酗酒/暴饮暴食遭受暴力性质与程度阵发性绞痛中上腹持持续性、广泛性续性隐痛剧烈腹痛家庭史电话，工作单位，职业等主诉主要症状+时间图应用，激发学员自主学习的热情。本研究以问诊能力的培养作为切入点，借助思维导图的培训方式，帮助规培医师建立各知识点之间的联系，由点到线，由线及面，旨在提高其临床思维的能力，并在临床实践中加以应用。与培训前相比，研究组及对照组学员在问诊过程中的沟通能力和问诊技巧均有所提高。分析其原因，与授课中带教老师对问诊技巧的强调及问诊模拟训练中带教老师的引导和点评有关。学员在培训前问诊停留在机械进行病史询问的水平，普遍缺乏人文关怀的意识。学员一方面在课堂模拟问诊过程中，通过自身问诊训练强化沟通技巧，另一方面在观摩其他学员问诊并提出问题的过程中，反思自身的不足之处，再加上带教老师的即刻反馈指导，因而能够更加注重在问诊过程中与患者沟通交流。随着医学从生物医学模式到生物一心理一社会医学模式的转变，不仅要求医生具备医学基础知识，还要求其具备交流与沟通能力，以及行为与伦理等方面的知识。本研究在考核过程中设计了应急情节处理环节（包括患者送红包、患者过于健谈等），模拟临床中常见的沟通问题，人为干扰学员的问诊过程，考核学员的应急处理能力，对进一步提高住院医师的沟通能力和应急能力具有重要的作用。综上所述，思维导图在医学本科生教育中已有一定的应用研究，但在住院医师规范化培训中应用较少，而后者应更加重视学员问诊临床思维能力的培养，需要在培养问诊完整性能力的同时着重培养临床思维能力。本研究通过思维导图训练在一定程度上提高了学员的问诊能力，体现在问诊内容更完整，临床思维更清晰，更加注重人文关怀等方面，具有良好的应用价值。本研究也存在一定的局限性，如样本量偏小、培训次数较少等，后续期待有更大样本的研究对结果进行进一步验证。涂柳丹等：思维导图在住院医师规范化培训问诊临床思维能力培养中的应用研究参考文献【1】马哲，赵英，柴春雨，等.国内外住院医师培训特点及规范化培训思考与实践【J.中国高等医学教育，2 0 15（3）：12-13.2 MCKENZIE C.The mind map book J.Nurs Manag(Harrow),2008,15（7):9.【3】洪婷，黄青，彭胜男，等.思维导图在内科学教学中的应用J.江西中医药大学学报，2 0 15，2 7（6）：8 6-87+94.4徐二琴，沈晖，张琼玉，等.思维导图结合翻转课堂在诊断学教学中的应用探讨J.右江民族医学院学报，2021,43（2):2 7 4-2 7 6.【5 罗梅，王娟，张颖，等.思维导图教学法在住院医师规范化培训教学中的体会J.中国医药导报，2 0 18，1525(28):65-69.6 刘倩，刘文亚，赵圆，等.思维导图在医学影像学教学中的实践与探索J.新疆医科大学学报，2 0 2 1，44（1）：130-132.【7 常红，赵洁，芦文博，等，思维导图在神经内科实习护生护理问诊教学中的应用【J.中国医刊，2 0 19，37（7）：806-809.8 李媛媛，胡亮亮，赵倩倩，等.提升问诊技能的教学研究现状与思考J.中国中医药现代远程教育，2 0 2 0，18(19):149-151.9杨虹，冉启志，李雨，等.思维导图联合标准化病人在诊断学问诊训练中的应用研究【J.成都中医药大学学报（教育科学版），2 0 19，2 1（4）：40-42.10 陈洁，吕书晴，徐正梅，等.问诊教学中存在的问题及对策分析J】.西北医学教育，2 0 11，19（3）：6 30-6 32.