糖尿病足溃疡.doc

糖尿病足溃疡 背景 糖尿病足溃疡是最普遍的一种糖尿病下肢并发症，据估计15的糖尿病患者发病。外周神经病变、足部畸形、过高的足部压力、关节活动受限、血糖控制不良、糖尿病病程长这些均是足部溃疡的促进因素。根据一项大型前瞻性多中心研究显示，感觉神经病变在糖尿病患者溃疡发生的常见原因中列居首位。糖尿病足溃疡患者一般年龄较大病程偏长。其典型表现是，在反复受压部位形成胼胝后破裂形成溃疡。溃疡大小不一，深浅不定，常合并感染或发生坏疽表面均被坏死组织覆盖。大多数有足部溃疡的糖尿病患者均伴发有神经系统疾病15一20患者同时又伴有血管疾病。神经病变可表现为皮肤干燥，常有裂隙，触、温、痛觉障碍和躁反射消失，骨关节病变（夏柯足）；缺血改变可表现为间隙性跋行、静息痛夜间疼痛加剧和坏疽重者足背动脉和胫后动脉无搏动肢体抬高时皮肤变苍白而下垂时转为红紫。糖尿病性足部损伤通常根据瓦格纳（Wagner）系统分类。 O度指足部明显供血不足，但无开放性创面；l度指足部有浅表溃疡2度指溃疡深至肌腱或有关节囊暴露3度指深部溃疡伴有骨髓炎4度指湿隆或干隆坏疽可能有蜂窝织炎5度指广泛坏疽发生高位截瘫对糖尿病足溃疡的初步评价必须是综合性，全身性的需检查血糖、肝肾功能蛋白及水电解质以了解病清发展程度。最关键的是检测血液灌注（缺血）、感染或骨髓炎和神经病变。糖尿病足溃疡治疗的首要目标是使溃疡尽早愈合，消除足部溃疡并减少其复发率及降低患者被迫行下肢截肢的危险率。（二）证据对糖尿病足必须进行全面的血管检查包括触诊动脉搏动，毛细血管充盈时间的临床评估、静脉充盈时间肢体体位改变时皮肤颜色的变化。若动脉搏动未能触及或者临床表现提示缺血，则需进行无创性动脉评估（如节段性多普勒波形测压ABI 、 TP 、丁cPOZ等）和血管外科会诊。必要时可使用磁共振血管显像MRA）、 CT血管造影术（cTA）、数字减影血管造影技术（DSA）作为上述生理和解剖学数据的补充。若探针检查可直达骨（即探针及骨征阳性）,高度提示有骨髓炎可能，或为骨髓炎的先兆。当存在感染可能时需做细菌培养及药物敏感试验，刮取组织样本或组织活检是首选，因为它们比拭子法取样能提供更准确的结果。神经病变可采用生物震闭测量计测量其震感闻尼龙单丝测定其触觉进行判定。生物震闭侧定趾与内躁分数之和大于2.1者、 5.07单丝测量无感觉者，均被认为处于溃疡形成的危险状态。结合最近一篇糖尿病足骨髓炎诊断进展报告及系统治疗的文献以及2006年糖尿病足临床指南，不难看出影像学检查在糖尿病足溃疡鉴定和评价方面的重要作用。单纯X线平片检查应作为有糖尿病足征象和症状的首要检查。需注意的是14d以内的急性骨髓炎可不表现出骨质改变，因此当临床高度怀疑有骨质改变但初次X线平片检查结果为阴性时，应对患者进行连续多次的摄片检查。其他进一步的影像学检查，将由临床表现决定是否进行。磁共振成像（MRI）的应用价值对糖尿病足感染的处理已得到广泛认可其分辨能力强而且可以观察感染的累及范围常用作制订手术计划的参考。据报道联合使用明的Tcm亚甲基二磷酸盐（MDP）骨扫描和111In扫描对骨髓炎诊断的敏感性为100 %，特异性为89 % . CT能对骨质断裂和关节半脱位提供较高的解剖学细节，用于临床有骨与关节可疑病变但X线平片检查未见异常征象的患者。正电子发射断层扫描（P ET）目前还未获得广泛应用，但最近有Meta分析比较了pET牙口骨与白细胞扫描诊断准确性，结果表明PET的敏感性高达96特异性为91 %。1999年Relber等利用Rothman模式分析导致糖尿病足溃疡的原因，148病例中超过63的足部溃疡患者存在神经病变，微小足部受损、足畸形三联征，水肿和局部缺血分别占37 % . 35，胼胝体形成在溃疡发展中占30 %，损伤的主要部位是足底、足趾、足前部和中部。提示创伤（如反复的应力、穿鞋不合适引起的压力）神经病变和畸形是引起下肢溃疡的主要原因。临床上主张改善导致溃疡的环境因素以预防和减少溃疡形成。2001年Veves等随机观察208例慢性糖尿病足溃疡患者分为试验组112例使用皮肤替代物Graftskin，对照组96例使用生理盐水纱布。 12周后随访见试验组63例溃疡愈合、明显优于对照组（36例P=0.0042 )根据KaplanM已er曲线，试验组愈合时间中位数为65d明显短于对照组的90d( P=0.0026 )，试验组与对照组治愈的比值为214 ( 95 % CI为123一374 )2003年Marston等进行了一项多中心随机对照试验共纳人314例糖尿病足溃疡患者分为使用人工皮肤Dermagraft试验组和常规治疗的对照组。在病史超过6周的患者中，试验组疗效明显优于对照组，12周试验组完全愈合率为300 % ( 130例患者中3，例痊愈），而对照组仅为183 115例患者中21例痊愈）组间差异有统计学意义（P0.023 ) .对“坏死组织施行清创”是慢性溃疡治疗的一个组成部分。清创术有许多功能：切除坏死组织和硬痴，减少压力评估伤臼床评估窦道，消除感染灶清创术有助于伤口引流促进伤口修复1996年Stee等将18例糖尿病足溃疡患者列人一项多中心随机对照双盲试验将患者分为试验组和安慰剂组前组给予重组人血小板源性生长因子 rhPDGF）。从治疗开始直至溃疡愈合或达20周，每例患者均行清创术。结果显示试验组创面愈合率（48 %）明显高于安熨剂组（25 %P0.01）,实验中还观察到，清创频率高、愈合率高与治疗方法无关。在一项随机三盲、安慰剂对照试验中应用人重组血小板提取生长因子凝胶（商品名贝卡普勒明）其创面完全愈合率为50 %，明显高于安慰剂凝胶( 35 % )，创面完全愈合率增加43 %。2005年Annstrong和L创ery共纳人162例糖尿病足溃疡患者，进行一项使用伤口负压疗法（ncgatlve pressure wound therapy , NPWT）治疗开放性截肢伤口的临床试验试验组77个伤日给予NPWT，对照组85个伤口给予标准伤口湿性护理。结果表明，试验组溃疡愈合情况43例占56 %）优于对照组（33例占39 %，P=0.040）伤口愈合时间短于对照组（P = 0.005 )，肉芽组织形成时间也决于对照组（P=0.002）。提示在复杂性糖尿病足创面治疗的有效性方面，与标准治疗相比，NPWT有较高的治愈率和较低的再截肢率。（三）推荐意见全面的血管检查若动脉搏动未能触及或临床表现提示缺血（A级），则需行无创性动脉评估（如节段比多普勒波形测压，ABI 、 TP 测定等）和血管外科会诊（B级）。 必要时可使用MRA , CTA 、 DsA作为生理和解剖学数据的补充（A级）。 生物震闭测量和尼龙单丝测定（A级）。 探针检查（B级）。 存在感染可能性时需做细菌培养及药物敏感试验根据结果选择合适的抗生素进行系统抗感染治疗（B级）。 影像学检查首选X线平片检查（A级）必要时可采用MRI ( A级）或联合使用TcMDP骨扫描和111In扫描。 制动、减轻压力，穿减压鞋，在溃疡彻底愈合前不得穿未改进过的鞋子（A级）。 外科清创清除坏死组织及溃疡周围的胼胝直至呈现新鲜健康切之能出血的软组织和骨组织（B级）敷料使用需根据创面大小及其渗出量多少决定，需保持一定的湿度以促进溃疡愈合（A级）。 组织工程产品能显著提离静脉性溃疡和搪尿病足溃疡的伤口完全愈合率目前已有2种组织工程产品在美国被批准用干糖尿病足溃疡的治疗( A级）。11生长因子rh - POGFBB等的使用（A级）。 12VSD技术。 13根据溃疡程度和创面周围环境状况，可采用相应的皮片或皮瓣移植修复（C级）。14对于溃疡深在，面积大，感染重，或有窦道骨髓炎者经多科综合治疗难以彻底清创控制感染，以及存在较严重的并发症危及生命时应尽早考虑截肢（A级）。15全身治疗在于控制血塘，合理营养提高免疫力及处理相关并存症（C级）。16加强足部护理，对患者进行教育以提高其警觉胜（B级）。_