慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新.pptx

2019/11/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,COPD,急性加重的抗菌药物治疗,周 新,上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,呼吸困难,急性,加重,死亡,我国,COPD,流行病学概况,中国呼吸病死亡 城市第,4,位,(13.89%),农村第一位,(20.04%),全国每年因,COPD,死亡,100,万人,COPD,致残,500-1000,万人,2004,年调查结果，,40,岁以上人群中,COPD,患病率为,8.2%,COPD,的定义,Global Initiative for Chronic,Obstructive Lung Disease(GOLD),WHO/NHLBI Initiative 2006,慢性阻塞性肺病（,COPD,）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。,COPD,肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，,与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,Exacerbations represent a further amplification of the inflammatory response in the airways of patients with COPD,and may be triggered by infection with bacteria or viruses or by environmental pollutants,.,2006 GOLD,COPD,管理目标,预防和治疗急性,加重,预防疾病进展,缓解症状,改善健康状况,减少死亡率,改善运动负荷,预防和治疗并发症,一、,AECOPD,的界定与严重度分级,AECOPD,的定义,具有下列一项以上主要症状：,呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。,并伴有以下至少一项次要症状：,在过去,5,天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加,20,以上,。,Anthonisen,（,1987,年）,Anthonisen,，,Ann Intern Med 1987;106:196,AEC,OPD,的分级,1,型,(,重度,),呼吸困难；痰量增加，脓性痰,2,型,(,中度,),3,个参数中至少出现2个,3型,(,轻度,),3,个参数中至少出现1个,GOLD 2006,COPD,患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮态,并需要调整原治疗方案。,AECOPD,的定义,严重度分级,AECOPD,严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查,肺功能测定：,PEF100L/,分或,FEV,1,1.0L,提示严重加重,血气：,PaO,2,70mmHg,和,PH7.30,提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。,GOLD,（,2006,年）,严重度分级,（尚无一致意见，可参考以下标准）,级（轻,/,中度），可在家治疗,级（中,/,重度），需住院治疗,级（重度），出现急性呼吸衰竭,ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932,AECOPD,患者住院指征,*需根据当地医疗资源而定,症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难,COPD,基础病情严重,出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）,加重时初始药物治疗无效,出现明显的合并症,急性加重频繁,新发生心律失常,诊断不明,高龄患者,缺乏必要的家庭照料,AECOPD,患者入住,ICU,的指征,呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳,意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）,尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性,加重的低氧血症（,PaO,2,8.0kPa,60mmHg,）和,/,或,严重,/,进行性加重的呼吸性酸中毒（,pH7.25,）。,需要有创机械通气治疗,血液动力学不稳定 需用升压药,*需根据当地医疗资源而定,慢性细菌定植,慢性炎症,(,细菌,+,宿主,-,介导的免疫因子,),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:,呼吸道病毒,新的细菌菌株,环境刺激,急性或慢性炎症,(,细菌,+,宿主,-,介导的免疫因子,),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,慢性循环,急性循环,AECOPD,的发病机制,二、,AECOPD,的,抗菌药物治疗,AECOPD,与感染,细菌：,2/3的,AECOPD,患者呼吸道有细菌定植,痰细菌培养阳性率,40-60%,最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%,其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%,AECOPD,与感染,非典型病原体,：,肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%。,病毒,：,流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。,AECOPD,病原学,Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385s,80%,感染,20%,非感染,细菌病原体,40-50%,病毒感染,30-40%,非典型致病菌,5-10%,环境因素,服药的依从性差,细菌感染引起反复,COPD,急性加重的机理,COPD,急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：,81,例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌,（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）,共,56,个月,81,例,1975,次门诊,最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出,新的菌株与急性加重的频率有明显关系,Sethis,2002,：,AECB,的细菌学研究,研究,对象,诊断方法,病原体阳性率,分离出病原体数,Fagon et al,ICU,接受机械通气,50病例,PSB,50,副流感嗜血杆菌，11,肺炎链球菌，7,流感嗜血杆菌，6,卡他莫拉菌，3,铜绿色假单胞菌，3,其它革兰阴性菌，5,其它革兰阳性菌，9,Monso et al,门诊患者29例,PSB,51.7,流感嗜血杆菌，10,肺炎链球菌，3,卡他莫拉菌，2,铜绿色假单胞菌，2,Soler et al,ICU,接收机械通气,50病例,PSB，BAL,endotracheal aspirate,46,流感嗜血杆菌，11,铜绿色假单胞菌，9肺炎链球菌，4,卡他莫拉菌，4,其它革兰阴性菌，6,Pela et al,门诊患者40例,PSB,52.5,肺炎链球菌，10,溶血性链球菌，6,卡他莫拉菌，2,流感嗜血杆菌，1,铜绿色假单胞菌，1,其它革兰阴性菌，1,其它革兰阳性菌，1,支气管镜检查的结果,细菌阳性率%,细菌数量,10,000,cfu/ml,25.0,51.7,5.0,24.1,0,10,20,30,40,50,60,稳定期,急性发作期,p,0.04,p,10,7,cuf/ml%8317,FEV,1,%55.92266.823,痰液颜色黄/绿白色,痰炎症标志物,MPO,LTB,4,IL-8,PMN,弹力酶,不用抗生素病情恢复未证明是,AECOPD,后细菌持续存在和气道炎症的关系,White et al.Thorax 2003;58:680-685,白三烯,B4(nM),100,10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌,被清除,第10天细菌,持续存在,p0.001,p0.001,Day,髓过氧化酶(,units/ml),10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌,被清除,第10天细菌,持续存在,p0.05,p0.001,Day,AECOPD,的细菌负荷阈值理论和,升降假说,“,Threshold hypothesis”i.e.“Fall and rise hypothesis”,急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。,AECOPD,中细菌负荷的,“,阈值理论,”,Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19,复发时间,修正因子,细菌负荷量(,CFU/ml),时间(天,),临床阈值,抗生素1,抗生素2,抗生素3,急性发作,抗生素,治愈,治愈,治愈,急性发作,终止,影响临床,“,阈值,”,水平的因素,内在因素,肺功能水平,吸烟数量,防御机制受损,合并疾病,气道高反应性,年龄,调节阈值的因素包括内源性和外源性两类,升降假说的治疗学意义,应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。,推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延长无症状的时间。,成人下呼吸道感染治疗指南,（,ERS,，,2005),发病,地点,LRTI,类型,严重程度,/,亚型,治疗,建议用药,替代用药*,社区,LRTI,所有,阿莫西林或四环素,阿莫西林,/,克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星,医院内,COPD,轻度,阿莫西林或四环素,阿莫西林,/,克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星,医院内,COPD,中,/,重度,阿莫西林,/,克拉维酸,左氧氟沙星，莫西沙星,医院内,COPD,合并绿脓杆菌感染高危因素,环丙沙星,组别,口服治疗,口服替代治疗,胃肠外治疗,A,组,如患者仅存在一项主要症状（呼吸困难、痰量增加和咳脓性痰）无需使用抗生素,若有抗生素适应症则选用：,内酰胺类,（青霉素、氨苄西林,/,羟氨苄西林）,四环素,磺胺甲基异恶唑,/,甲氧卞胺嘧啶,内酰胺类,/,内酰胺抑制剂（复方羟氨苄西林）,大环内酯类：阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素,头孢菌素（,2,代或,3,代,),酮内酯类（泰利霉素）,B,组,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂（复方羟氨苄西林）,氟喹诺酮类：吉米沙星，左氧氟沙星，莫西沙星,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂（复方羟氨卞西林，氨苄西林,/,舒巴坦）,头孢菌素（,2,代或,3,代,),）,氟喹诺酮类：左氧氟沙星，莫西沙星,C,组,有绿脓杆菌感染危险：,氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙星（,750mg,）,氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙星（,750mg,）或具有绿脓杆菌抗菌活性的,内酰胺类抗生素,AECOPD,的抗菌药物治疗,2006 GOLD,组别,病原微生物,抗菌药物,级,级,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等,青霉素、,内酰胺类,/,内酰胺抑制剂（,阿莫西林克拉维酸）、,大环内酯类：阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素,.,第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服,级,级,无铜绿假单胞菌感染危险因素,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、,卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肠杆菌属等,内酰胺,/,酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等,有铜绿假单胞菌感染危险因素,以上细菌及铜绿假单胞菌,第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）,住院,AECOPD,的抗菌药物治疗,(,2007,中国,),选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯治疗,(,先静脉后改为口服给药,),。,AECOPD,抗菌治疗疗程为,5-7,天。,重度,AECOPD,或铜绿假单胞菌等多耐药细菌感染的治疗疗程为,7-14,天。,抗菌药物给药方式和疗程,Chest 2007;132:447-455,一线药物 二线药物,阿莫西林 阿莫西林,/,克拉维酸,氨苄西林 大环内酯类,二代,三代头孢菌素,复方磺胺 氟喹诺酮类,多西环素,Chest 2007;132:447-455,结 论,12,项,RCTs,临床评价 治疗成功,一线,二线（,OR,值,0.51;95,CI,0.34-0.75,）,微生物学评价 死亡率、治疗成功,两者无差异（,OR,值,0.64;95,CI,0.25-1.66,）,（,OR,值,0.56;95,CI,0.22-1.43,）,不良反应、腹泻,两者无差异（,OR,值,0.75;95,CI,0.39-1.45,）,（,OR,值,1.58;95,CI,0.74-3.35,）,Throax 2008;63:415-422,短程治疗,5,天,结论,治疗轻中度,AECOPD,短程疗法与常规疗法,疗效无差异,.,谢,谢,!,